• W Polsce dla chorych z DLBCL refundowana jest jedynie chemioterapia i najtańsze przeciwciało monoklonalne, co nie może przełożyć się na poprawę wyników leczenia - mówi prof. Wojciech Jurczak
  
• Polscy pacjenci nie mogą być leczeni zgodnie z międzynarodowymi standardami, do których należy m.in. polatuzumab wedotyny dołączony do schematu rytuksymab z bendamustyną - zaznacza ekspert
  
• Efektem jest dwukrotne wydłużenie przeżycia wolnego od wznowy - dodaje
  

Chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL) należy do najczęstszych typów chłoniaków (ok. 25-30 proc.). Ryzyko zachorowania rośnie wraz z wiekiem. Ponad 50 proc. chorych, u których zdiagnozowano DLBCL przekroczyło 65. rok życia.

Celem jest  "wyrwanie choroby z korzeniami". Co jednak, kiedy się nie udaje?

Charakterystycznym objawem są powiększone węzły chłonne i/lub obecność stosunkowo szybko powiększającego się guza w obszarze pozawęzłowym (40%). Często towarzyszą temu tzw. objawy ogólne, takie jak:

1. podwyższona temperatura,
2. nocne poty,
3. znaczna utrata masy ciała,
4. suchy i długo utrzymujący się kaszel.

Można się również spodziewać nawracających infekcji górnych dróg oddechowych i płuc, czy zaburzeń czynności układu pokarmowego.

Celem leczenia jest „wyrwanie choroby z korzeniami”, co udaje się u 60-70 proc. chorych już po leczeniu I rzutu. U pozostałych pacjentów choroba jest jednak oporna albo następuje jej nawrót. W tej grupie nadal obowiązującym standardem jest tzw. chemioterapia ratująca z konsolidacją z zastosowaniem przeszczepu autologicznych komórek macierzystych.

Nowy standard postępowania

Niestety, większość chorych nie kwalifikuje się do przeszczepu z powodu wieku, chorób towarzyszących lub oporności chłoniaka na leczenie. Rokowania pacjentów opornych i nawrotowych są niepewne. Jeszcze kilka lat temu medycyna nie miała im wiele do zaoferowania. To się jednak zmienia.

Nowym standardem postępowania stały się:

1. polatuzumab wedotyny (przeciwciało anty-CD79b sprzężone z lekiem antymitotycznym - aurystatyną E) stosowane w skojarzeniu z bendamustyną,
2. terapia komórkowa CAR-T,
3. czy zarejestrowana w USA immunoterapia (nowe przeciwciało monoklonalne tafasitamab w skojarzeniu z lekiem immunomodulującym - lenalidomidem).

Niestety, żadna z tych nowych technologii medycznych nie jest obecnie refundowana w Polsce.

- Autologiczny przeszczep szpiku to już przeszłość. Jeśli spojrzymy na liczbę chorych poddawanych przeszczepieniu w Stanach Zjednoczonych w samym 2019 r. liczba procedur spadła o 45 proc. Od przeszczepów się odchodzi ze względu na ich małą skuteczność. Są niemal w całości wyparte przez terapię CAR-T lub immunoterapię albo celowaną chemioterapię, tj. całą grupę leków, w których przeciwciało monoklonalne połączone jest z toksyną - mówi prof. Wojciech Jurczak z Kliniki Onkologii Narodowego Instytutu Onkologii w Krakowie.

"Ten mechanizm działania znamy w Krakowie od kilkunastu wieków"

- Polatuzumab wedotyny jest pierwszym lekiem z tej grupy zarejestrowanym w chłoniaku rozlanym z dużym limfocytów B (DLBCL). Wcześniej, w 2013 r. w leczeniu ziarnicy został zarejestrowany inny lek należący do tej grupy – brentuksymab wedotyny, który zawiera tą samą toksynę, inne przeciwciało, ale ma ten sam mechanizm działania. W USA w chłoniaku rozlanym z dużych limfocytów B zarejestrowany jest jeszcze inny lek z tej grupy specyfików, a w UE przygotowywana jest rejestracja dwóch kolejnych - wyjaśnia ekspert.

- Ten sam mechanizm działania znamy, przynajmniej w Krakowie, od kilkunastu wieków. Mowa o legendzie, w której szewczyk Dratewka podłożył smokowi wawelskiemu owieczkę wypełnioną siarką, tj. toksyną, którą smok (komórka nowotworowa) pożera, a ta pali ją od środka. Ten sposób działania świetnie wpisuje się w leczenie celowane, o wiele bardziej niszczące dla komórek nowotworowych, niż dla innych. Pozwala nam uderzyć punktowo, w cel, przy stosunkowo małych działaniach niepożądanych - dodaje prof. Jurczak.

"Można osiągnąć dwukrotne wydłużenie przeżycia wolnego od wznowy"

- Jeśli chodzi o pacjentów, którzy nie są kierowani do przeszczepu, przełom, a w zasadzie prawdziwy nokaut, mamy w przypadku dołączenia polatuzumabu wedotyny do schematu rytuksymab z bendamustyną. Efektem jest dwukrotne wydłużenie przeżycia wolnego od wznowy. Częstość odpowiedzi na leczenie jest tu mniej istotna, bo w tej grupie chorych rzadko osiąga się całkowite regresje. To, co się liczy, to długość życia i jego komfort. Polatuzumab wydłużył przeżycie wolne od progresji, a jednocześnie liczba działań niepożądanych nie wzrosła w sposób, który uniemożliwiłby stosowanie tego leku - zaznacza ekspert.

- Największa skuteczność tego leku dotyczy pacjentów starszych, których z różnych względów nie kwalifikuje się do wysoko dawkowanej chemioterapii. Generalnie jednak wiek i obciążenie innymi chorobami nie odgrywają tu tak dużej roli, ponieważ polatuzumab z rytuksymabem i bendamustyną to leczenie mało intensywne, które można podać np. 75-latkom - wskazuje prof. Jurczak.

- Terapia polatuzumabem wedotyny znajduje się naturalnie wśród wytycznych międzynarodowych towarzystw naukowych, ponieważ polatuzumab jest lekiem uznanym za standard postępowania. Jest zarejestrowany zarówno przez FDA, jak i przez EMA u pacjentów ze wznową procesu. W praktyce trudno sobie wyobrazić leczenie bez polatuzumabu - o ile naturalnie obowiązują nas europejskie standardy. W Polsce polatuzumab nie jest na razie refundowany - podkreśla specjalista.

Na co mogą obecnie liczyć polscy pacjenci?

- Alternatywą może być immunoterapia, np. w postaci terapii komórkowych, jak CAR-T, ale tu także, pomimo przeszkolonych zespołów lekarzy, w ośrodkach w Poznaniu czy Gliwicach,w których przeprowadzano już tą terapię, nadal nie ma zapewnionej refundacji w ramach NFZ. Jeśli chodzi o finansowanie, pozostajemy na etapie grantów naukowych w czasie, gdy w krajach o wielkości podobnej do naszego wykonuje się po 700-800 takich procedur rocznie. W Polsce ani jedna procedura nie została dotychczas w pełni sfinansowana przez publicznego płatnika - zauważa.

- W Polsce dla tych chorych jest refundowana jedynie chemioterapia i najtańsze przeciwciało monoklonalne, co nie może przełożyć się na poprawę wyników leczenia - podkreśla ekspert. Pozostaje nam rekomendować leczenie chorych w ramach toczących się badań klinicznych - dodaje.

 

 

 

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• CHŁONIAKI
• WOJCIECH JURCZAK
• DLBCL
• CHŁONIAK ROZLANY Z DUŻYCH KOMÓREK B