Dostęp do nowoczesnych leków nadal problemem numer jeden w terapii PBL

Autor: Iwona Bączek/Rynek Zdrowia • • 31 lipca 2019 18:32

- Nowoczesne leki powinny być dostępne dla tych chorych z przewlekłą białaczką limfocytową (PBL), którzy nie reagują już na chemioterapię i - jeśli chodzi o możliwości leczenia - stoją pod ścianą - mówi prof. Tadeusz Robak, kierownik Oddziału Hematologii Szpitala im. Kopernika w Łodzi.

Dostęp do nowoczesnych leków nadal problemem numer jeden w terapii PBL
Fot. Adobe Stock. Data Dodania: 16 grudnia 2022

Rynek Zdrowia: - Ostatnie lata przyniosły znaczący postęp w leczeniu PBL. Na czym on polega?
Prof. Tadeusz Robak: - Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) jest chorobą osób starszych, średnia wieku chorych wynosi ok. 70. lat. Jest to także choroba heterogenna. Jej przebieg u różnych pacjentów jest bardzo zróżnicowany, począwszy od indolentnych postaci, w których chorzy nie wymagają leczenia, po postaci agresywne, szybko ulegające progresji i prowadzące do śmierci w stosunkowo krótkim czasie. Na szczęście ta ostatnia grupa pacjentów nie jest, w porównaniu z całą grupą chorych, zbyt liczna.

Jeśli chodzi o leczenie, jest ono równie zróżnicowane, jak sama choroba. Stosujemy różne formy terapii, od chemioterapii, przez immunochemioterapię, a skończywszy na terapii celowanej. Przez całe dekady postępy w leczeniu PBL były stosunkowo niewielkie, ale w ciągu ostatnich 5-7 lat dokonano w tym zakresie wielu odkryć. Zsyntetyzowano nowe leki, które poddano badaniom klinicznym. Wykazały one znaczną ich skuteczność. Co więcej, leki te okazały się być skuteczne również u tych pacjentów, którzy przestali już reagować na wcześniejsze leczenie, tj. chemio- i immunochemioterapię.

Z tej grupy nowych leków najszersze zastosowanie mają dwa preparaty: ibrutynib i wenetoklaks. Ibrutynib, inhibitor kinazy Brutona, przerywa przewodzenie sygnału z receptora B na powierzchni komórki do jej jądra. W efekcie komórka nowotworowa umiera. Przerywanie ciągu sygnałów jest zatem mechanizmem działania tego leku.

Drugi lek, wenetoklaks, działa zupełnie inaczej, ingeruje bowiem głównie w proces apoptozy, tj. zaprogramowanej śmierci komórki. To naturalny mechanizm, który powoduje śmierć starszych komórek w organizmie. W PBL apoptoza zostaje zaburzona, natomiast wenetoklaks ją pobudza, prowadzący tym samym do śmierci wielu komórek białaczkowych.

- Jak wygląda kwestia dostępności nowych leków dla pacjentów z PBL w naszym kraju? Co stanowi obecnie najbardziej palący problem?
- Jeśli chodzi o dostępność leczenia PBL w Polsce, dostępne są niemal wszystkie metody w zakresie chemio- i immunoterapii, łącznie z nowymi przeciwciałami monoklonalnymi, jak np. obinutuzumab, który zwiększa skuteczność chemioterapii, zwłaszcza chlorambucylu.

Mamy natomiast problemy z refundacją ibrutynibu i wenetoklaksu. Oba są refundowane w postaci programów lekowych dla bardzo wyselekcjonowanej grupy chorych najgorzej rokujących, tj. dla pacjentów z delecją krótkiego ramienia chromosomu 17. Mamy możliwość leczenia tych chorych ibrutynibem, jeśli są oporni na chemioterapię, a jeśli stają się oporni na ibrutynib możemy leczyć ich wenetoklaksem.

Problem polega na tym, że ani ibrutynib ani wenetoklaks nie jest refundowany dla pacjentów bez delecji krótkiego ramienia chromosomu 17, nawet wówczas, gdy są oporni na chemio- i immunochemioterapię. Do tej kwestii sprowadza się obecnie dyskusja pomiędzy firmami farmaceutycznymi a Ministerstwem Zdrowia. Negocjacje dotyczą głównie ceny, bo mówimy o bardzo drogich lekach.

- Jak liczna grupa chorych bez delecji chromosomu 17 w Polsce potrzebowałaby tych nowych specyfików?
- Odpowiedź jest trudna, bo wskazania do ich stosowania bardzo się rozszerzają. Rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej mówią obecnie, że leki te powinny być stosowane już w pierwszej linii terapii. Niektóre badania wskazują, że wyeliminowanie chemioterapii i wdrożenie takiego właśnie leczenia już na samym początku daje najlepsze rezultaty. Jeśli zostałaby wybrana taka opcja, mielibyśmy jednak do czynienia z olbrzymią rzeszą chorych.

Nie sądzę, aby jakikolwiek kraj w Europie udźwignął finansowy ciężar takiej refundacji. Dlatego leki te powinny być dostępne dla chorych, którzy nie reagują już na chemioterapię i - jeśli chodzi o możliwości leczenia - stoją pod ścianą. W Polsce byłaby to grupa kilkuset pacjentów.

Pamiętajmy ponadto, że ibrutynib stosuje się do progresji, u niektórych chorych nawet 5-7 lat, a być może jeszcze dłużej. Koszty leczenia się kumulują, nie sposób także przewidzieć jakie środki zabezpieczyć, bo nie wiadomo, ilu chorych dotrwa do końca terapii. Z kolei wenetoklaks stosowany w połączeniu z rytuksymabem podawany jest przez ściśle określony czas: dwa lata, po czym przerywa się leczenie. Ten lek daje głębsze remisje, bardziej niszczy białaczkę, dlatego nie trzeba go stosować cały czas.

- W 2018 opublikowano wyniki badania klinicznego Murano, gdzie u pacjentów z PBL zakończono terapię, jak Pan już wspomniał, po dwóch latach leczenia. Co oceniano w tym badaniu?
- Porównywano wyniki tego leczenia z bendamustyną skojarzoną z rytuksymabem. Badanie wykazało, że terapia wenetoklaksem w skojarzeniu z rytuksymabem daje większy odsetek odpowiedzi, dłuższy czas do progresji i dłuższy czas przeżycia.

Duży nacisk położono na eliminację choroby resztkowej. Mówimy o niej w przypadku takiej ilości komórek białaczkowych, której nie można zidentyfikować pod mikroskopem, ale można ją ocenić bardziej czułymi metodami, molekularnymi bądź cytometrycznymi. W sytuacji, gdy wynik wskazuje na mniej niż jedną komórkę białaczkową na 10 tys. komórek, oceniamy, że nie ma choroby resztkowej.

W badaniu Murano odsetek chorych z takim właśnie wynikiem wynosił powyżej 50 proc. co pokazuje, że uzyskana remisja była naprawdę głęboka. Z kolei z wcześniejszych badań dotyczących immunochemioterapii wiemy, że eliminacja choroby resztkowej oznacza wydłużenie czasu wolnego od progresji i wydłużenie czasu przeżycia, mówimy zatem o bardzo ważnym parametrze klinicznym. U chorego bez choroby resztkowej można bez obaw przerwać terapię.

- Co możliwość przerwania leczenia po dwóch latach oznacza dla pacjenta i dla samego systemu ochrony zdrowia?
- Najlepiej byłoby oczywiście móc powiedzieć, że chory został wyleczony, ale w PBL nie możemy tego stwierdzić na 100 proc. Niemniej uzyskanie wyników pozwalających na ograniczenie terapii do określonego czasu - do dwóch lat - jest dużym osiągnięciem. W niektórych grupach rokowniczych zdarza się, że choroba nie nawraca nawet przez dekadę, co oznacza, że pacjent żyje normalnie i w zasadzie o niej zapomina.

Dla budżetu państwa to także ważna sprawa, bo nie trzeba ponosić wydatków na leczenie takiego chorego. Ponadto, ponieważ terapia trwa dwa lata, a nie nieokreślony czas do progresji, możliwe jest bardziej precyzyjne zaplanowanie kosztów leczenia dla tej grupy chorych.

- Czy zatem dostępność terapii wenetoklaksem w połączeniu z rytuksymabem jest tą właściwą odpowiedzią na niezaspokojone potrzeby pacjentów bez delecji 17p opornych na chemioterapię?
- Dużym postępem byłaby dostępność dla nich któregokolwiek z nowych leków: ibrutynibu lub wenetoklaksu. Generalnie panuje przekonanie, że najpierw, tj. w sytuacji, gdy pojawia się oporność na chemio- i immunochemioterapię, należy stosować ibrutynib, ponieważ wcześniej wprowadzono go do użycia i wiadomo, że jeśli chory przestanie reagować także i na ten lek, można z dobrym skutkiem wdrożyć wenetoklaks.

Czy można postąpić odwrotnie, tj. najpierw podać wenetoklaks, a jeśli chory przestanie odpowiadać na leczenie, zastosować ibrutynib? W tę stronę zapewne działa to podobnie, jednak badania w tym zakresie są na razie mniej kompletne. Dlatego najważniejsze, aby dla tej grupy chorych dostępne były oba leki. Powinny być negocjowane razem w celu maksymalnego obniżenia ceny.

- Czy terapia wenetoklaksem w połączeniu z rytuksymabem z możliwością jej przerwania po dwóch latach powinna być postrzegana jako przełom w leczeniu PBL?
- To zbyt dużo powiedziane. Pamiętajmy, że chemio- lub immunochemioterapii także nie stosujemy w sposób ciągły: po sześciu cyklach, tj. po okresie ok. pół roku także zaprzestajemy leczenia.
Z drugiej strony należy podkreślić, że jeśli chodzi o terapię celowaną PBL, tj. leczenie małymi cząsteczkami, nie było dotychczas możliwości przerwania leczenia. Ibrutynib lub idelalizyb podaje się do progresji bądź osiągnięcia progu nadmiernej toksyczności.

Inna sprawa, że nie wiemy, czy przerwanie leczenia jest możliwe tylko w przypadku wenetoklaksu podawanego w skojarzeniu z rytuksymabem. Na razie nie mamy wystarczającej wiedzy, czy taka opcja wchodziłaby w grę także w przypadku monoterapii, tj. leczenia samym wenetoklaksem. Z niektórych badań wynika, że osiąga się wówczas niewiele gorsze wyniki niż w terapii skojarzonej, ale wydaje się, że ten obszar wymaga jeszcze obserwacji. Musimy opierać się na randomizowanych badaniach klinicznych.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum