CHOROBY PŁUC

Terapie, profilaktyka, badania. Najnowsze doniesienia medyczne

  • PARTNER SERWISUpartner serwisu

Alergie i astma. Mamy skuteczne metody diagnostyczne i prewencyjne, których płatnik nie promuje

LUIZA JAKUBIAK • Źródło: RYNEK ZDROWIA

Alergie i astma. Mamy skuteczne metody diagnostyczne i prewencyjne, których płatnik nie promuje
Opłaca się włączyć immunoterapię na wczesnym etapie rozwoju choroby - mówi prof. Maciej Kupczyk Fot. Maciej Kupczyk

Wczesna interwencja, rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia chorób alergicznych zdecydowanie daje lepszy efekt niż leczenie ciężkich postaci, które obciążają system opieki zdrowotnej – podkreśla prof. Maciej Kupczyk, prezes Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

Dodano: 26 września 2022, 19:07 Aktualizacja: 27 września 2022, 19:20
  • Szacuje się, że nawet ponad 40 procent naszego społeczeństwa cierpi na różnej postaci choroby alergiczne
  • Alergie i astma to choroby dotyczące szczególnie populacji wieku rozwojowego, młodzieży i młodych dorosłych. To są osoby, które powinny być w szczycie wydajności, jeśli chodzi o naukę i życie
  • Prof. Maciej Kupczyk: Dysponujemy całym szeregiem metod diagnostycznych. Jedną z najnowszych jest diagnostyka molekularna
  • W alergologii mamy kilka metod profilaktyki pierwotnej i wtórnej. Szczególnie cenną metodą jest immunoterapia swoista, która w Polsce nadal jest zbyt mało doceniana, co jest dużym problemem z punktu widzenia płatnika i refundacji tej terapii

Luiza Jakubiak, Rynek Zdrowia: Jaka jest charakterystyka chorób alergicznych? Jakiej grupy pacjentów dotyczą?

Maciej Kupczyk, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego: Choroby alergiczne to nie jest jedna jednostka chorobowa, tylko bardzo interdyscyplinarna dziedzina z zakresu różnych specjalizacji medycznych. Łączy w sobie choroby wieku dziecięcego, czyli pediatrii, ale też choroby skóry, górnych i dolnych dróg oddechowych, pulmonologię i gastrologię.

Szacuje się, że nawet ponad 40 procent naszego społeczeństwa cierpi na różnej postaci choroby alergiczne. Najczęstszą jest alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa, który dotyczy około 20 procent populacji. Jeśli chodzi o cięższe jednostki chorobowe, od kilku do kilkunastu procent populacji choruje na astmę oskrzelową i rzadsze jednostki, takie jak: atopowe zapalenie skóry, pokrzywka, alergie pokarmowe, alergie na leki i cały szereg różnego rodzaju nadwrażliwości.

Choroby alergiczne są pandemią przełomu XX i XXI wieku - z dziesięciolecia na dziesięciolecie widzimy wzrost liczby pacjentów. Nie ma chyba nikogo, kto w swojej rodzinie nie ma bliskich, którzy chorują na różnego rodzaju postacie alergii, dla których jest to choroba przewlekła i obciążająca. 

Warto też zwrócić uwagę na ewolucję i zmianę typu alergii. Coraz więcej mamy alergii pokarmowych i to nie tylko u dzieci, ale też u dorosłych. Coraz więcej mamy ciężkich postaci alergii, na przykład anafilaksji, która stanowi zagrożenie dla życia pacjentów. Ze względu na rozpowszechnienie farmakoterapii, mamy coraz więcej postaci nadwrażliwości na leki, które są bardzo trudne do diagnostyki.

Jakie czynniki odpowiadają za ten rosnący trend?

Alergie nie są chorobą jednoczynnikową, więc mamy też złożony panel różnych czynników, które za to odpowiadają. Oprócz uwarunkowań genetycznych, czyli pewnej skłonności do rozwoju alergii, mamy też problemy wynikające z tzw. hipotezy higienicznej rozwoju alergii. 

Mówiąc w bardzo dużym uproszczeniu: zachodni styl życia, małe rodziny, mały kontakt z naturalnym środowiskiem, częste infekcje wirusowe w wieku dziecięcym, nadużywanie antybiotyków, małe obciążenie populacji chorobami pasożytniczymi, to wszystko przestawia funkcjonowanie układu immunologicznego u naszych dzieci i zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju zapalenia alergicznego. Kiedy pojawia się narażenie na alergeny, dochodzi do rozwoju alergii. 

Oczywiście nie bez wpływu jest też zanieczyszczenie środowiska.

Choroby alergiczne możemy wymieniać wśród innych chorób cywilizacyjnych jak kardiologia, onkologia czy diabetologia. Z jakimi wyzwaniami dla systemu wiąże się brak właściwego podejścia do zapobiegania i leczenia chorób alergicznych?

Alergia i astma to choroby cywilizacyjne, podobnie jak choroby układu krążenia czy choroby onkologiczne. Ale warto podkreślić jedną kluczową różnicę.

Częstotliwość występowania chorób kardiologicznych i onkologicznych wzrasta, ale związane jest to z wiekiem populacji. Podczas gdy alergie i astma to choroby dotyczące szczególnie populacji wieku rozwojowego, młodzieży i młodych dorosłych. To są osoby, które powinny być w szczycie wydajności, jeśli chodzi o naukę i życie.

Niestety nasi decydenci nie planują prawidłowo działań z punktu widzenia zdrowia publicznego nawet w przypadku tak powszechnych chorób. Wiemy, że wczesna interwencja, rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia chorób przewlekłych zdecydowanie daje lepszy efekt niż leczenie ciężkich postaci, które obciążają system opieki zdrowotnej. Działania prewencyjne, które zainwestujemy w zdrowie społeczeństwa, pozwalają pacjentom na prawidłowe codzienne funkcjonowanie i optymalną jakość życia.

Warto osobno opisać koszty bezpośrednie, wynikające z ciężkich postaci alergii pokarmowych, ciężkiego atopowego zapalenia skóry czy ciężkiej astmy – są to koszty ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i hospitalizacji.

Ale w tak rozwiniętym kraju jak Polska powinniśmy też zwracać uwagę na koszty pośrednie, wynikające z chorobowości chorób przewlekłych. Na przykład absenteizm oznacza nie tylko zwolnienia lekarskie, ale też upośledzenie wszelkiej jakości nauki i pracy oraz zwolnienia dla rodziców, którzy muszą się opiekować chorymi dziećmi.

"Metody diagnostyki molekularnej są dla nas obecnie najbardziej cenne"

Mówiąc o wczesnym rozpoznaniu, jakie mamy obecnie możliwości diagnostyczne?

Podstawą jest wywiad, wiedza lekarza i dobra informacja od pacjenta; ten obraz kliniczny jest kluczem. Później sięgamy po kolejne metody diagnostyki i w tym obszarze z roku na rok mamy olbrzymi postęp, dzięki poznawaniu kolejnych patomechanizmów choroby.

Dysponujemy całym szeregiem metod diagnostycznych, począwszy od diagnostyki układu oddechowego, metod spirometrycznych, metod obrazowych i to zarówno, jeśli chodzi o górne i dolne drogi oddechowe, po swoiste metody specyficzne dla alergologii, czyli na przykład oznaczania swoistych przeciwciał IgE, najczęściej w surowicy krwi oraz bardzo nowoczesne metody diagnostyki molekularnej.

To są metody, które umożliwiają nam bardzo szerokie spojrzenie na całe spektrum różnego rodzaju alergenów. Kiedy mówimy o alergii na jabłko, to nie jabłko jest alergenem. Jabłko jest źródłem wielu różnych białek, z których uczulać nas mogą poszczególne alergeny. Nawet gdy jest kilkanaście klinicznie istotnych, to ryzyko związane z uczuleniem na dany alergen jest różne.

Definiując szczegółowo, dzięki diagnostyce molekularnej na co dany pacjent jest uczulony, możemy nie tylko potwierdzić obraz kliniczny, ale też ocenić, jakie jest ryzyko związane z chorobą, jakie działania powinny być wprowadzone, czy nie ma ryzyka anafilaksji.

Metody diagnostyki molekularnej są dla nas obecnie najbardziej cenne i chcielibyśmy mieć możliwość większego wykorzystania tych metod w praktyce.

Jaka jest dostępność do wspomnianych metod w Polsce?

Na dziś nie są w żaden sposób wspierane przez płatnika, pomimo naszych wielokrotnych próśb do NFZ. Najwyraźniej płatnik nie widzi potrzeby stawiania wcześnie dobrej diagnozy.

Warto też zwrócić uwagę, że lekarze zwykle bardzo rozważnie podchodzą do metod diagnostycznych i tam, gdzie tylko można, zaczynają diagnostykę od podstawowych i tańszych metod. Nam chodzi o dostęp do nowoczesnych, szczegółowych metod diagnostycznych wtedy, kiedy jest to wskazane klinicznie. Tym bardziej, że mówimy o badaniach specjalistycznych, pozostających w gestii ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, czy podczas hospitalizacji pacjentów, u których jest taka potrzeba.

Te metody nie będą nadużywane, ale będą wykorzystywane dla dobra naszych pacjentów i dobra systemu. Dużo bardziej opłaca się rozpoznać ryzyko wystąpienia anafilaksji w przyszłości i podać pacjentowi adrenalinę, niż liczyć później koszty związane na przykład z wizytą pogotowia ratunkowego i hospitalizacją w stanie zagrożenia życia.

Jakie mamy możliwości leczenia chorób alergicznych?

Podstawą jest leczenie objawowe, czyli farmakoterapia. Najczęściej sięgamy po leki, które zmniejszają nasilenie dolegliwości u pacjenta. To leczenie objawowe jest swoiste, specyficzne, zależne od danej jednostki chorobowej. Mamy leki przeciwhistaminowe, które zmniejszają wpływ jednego z mediatorów. Mamy glikokortykosteroidy, jako podstawowe leki przeciwzapalne. Mamy również leki przeciwleukotrienowe. Są różne sposoby podawania: w maściach, stosowane miejscowo i donosowo, w zależności od postaci choroby.

Mamy też nowoczesne terapie biologiczne. Jeśli chodzi o leczenie ciężkich postaci, to zwykle udaje nam się przekonać płatnika do tego, że warto je refundować i wiele nowoczesnych terapii biologicznych jest dość szybko wprowadzanych i dostępnych w Polsce. Ostatnio wprowadziliśmy do stosowania terapie biologiczne w ciężkich postaciach choroby w astmie, atopowym zapaleniu skóry i pokrzywce.

Te terapie są spektakularnie skuteczne. Pacjenci przestają być olbrzymim obciążeniem dla systemu opieki zdrowotnej, bo są mniejsze koszty hospitalizacji, mniejsze koszty innych leków, również powikłań wynikających na przykład ze stosowania sterydów systemowych.

Immunoterapia jest skuteczna

W alergologii ogromne znaczenie obok leczenia objawowego ma podejście profilaktyczne. Jak Pan ocenia dostępność do metod profilaktycznych?

Mamy kilka metod profilaktyki pierwotnej i wtórnej. Szczególnie cenną metodą jest immunoterapia swoista, która w Polsce nadal jest zbyt mało doceniana, co jest dużym problemem z punktu widzenia płatnika i refundacji tej terapii. 

Immunoterapia, która polega na podawaniu alergenu, żeby przestawić nadmierną reaktywność układu immunologicznego i w pewien sposób przyzwyczaić pacjenta do tego bodźca, żeby nie reagował klinicznie, jest metodą o potwierdzonej, ponad 90 procentowej skuteczności.

Abstrahując od efektu klinicznego, czyli spadku nasilenia dolegliwości, mamy cały szereg badań naukowych, które pokazują, że ta metoda zmniejsza ryzyko progresji, czyli rozwoju alergii i rozwoju kolejnych uczuleń. W alergii bowiem widzimy, że pacjent, który jest uczulony na jeden alergen, ma skłonność do alergii i bardzo duże ryzyko uczulenia na kolejne alergeny, co daje cięższy obraz kliniczny, trudniejszy do leczenia. Mamy też badania farmakoekonomiczne, które pokazują, że ta interwencja opłaca się z punktu widzenia płatnika i w dłuższej perspektywie koszty opieki są niższe.

Mamy też rozwój stopnia ciężkości choroby - wyjściowo najczęściej jest to łagodniejsza postać, na przykład alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa, który ewoluuje często w kierunku ciężkich alergii, na przykład astmy oskrzelowej. Immunoterapia zmniejsza ryzyko progresji o około 50 procent. To jest olbrzymi sukces.

Obecnie gros immunoterapii jest dostępnych w leczeniu ambulatoryjnym, w tym immunoterapia alergenowa. Aktualnie jednak mamy szereg problemów z jej stosowaniem, które się na siebie nakładają.

Po pierwsze, mamy braki w dostępności preparatów, które dotyczą całego rynku europejskiego. Kilkanaście lat temu zmieniono zasady rejestracji produktów alergenowych, nakładając na wytwórców dużo więcej wymagań, co do dziś skutkuje zmniejszeniem dostępności do tych preparatów.

Drugi problem związany jest z polskim systemem refundacji. Immunoterapia alergenowa jest terapią przewlekłą i musi być kontynuowana w stabilnych warunkach przez co najmniej 3, a  najczęściej do 5 lat. Tymczasem zdarza się, że w wyniku zmiany listy leków refundowanych co 2 miesiące, zmienia się poziom odpłatności za dany preparat. W przypadku wprowadzanych na wykazy leków generycznych w postaci tabletek, to nie jest duży problem. Ale jeśli nagle zmienia się skrajnie o kilkaset procent odpłatność szczepionki alergenowej dla pacjenta, to jest to olbrzymie wyzwanie. W takiej sytuacji trudno jest zapewnić ciągłość i bezpieczeństwo terapii.

Trzecia grupa problemów wynika z tego, że procedury immunoterapii nie są wycenione, pomimo zgłaszanych przez nas propozycji od wielu lat. Jeśli immunoterapia nie jest wspierana przez płatnika, jej świadczenie nie opłaca się specjalistycznym ośrodkom. Wymaga doświadczonego personelu, również pielęgniarskiego, obserwacji po szczepieniu, zapewnienia bezpieczeństwa w ośrodku, który prowadzi tę metodę terapii, zapewnienia zestawu do reanimacji.

Jeszcze raz podkreślam - opłaca się włączyć immunoterapię na wczesnym etapie rozwoju choroby. Nie będziemy mieli astmatyków, nie będziemy mieli ciężko chorych, nie będziemy mieli wizyt szpitalnych. W dłuższej perspektywie pacjent będzie mniej kosztował. W Polsce jest duża krótkowzroczność, jeśli chodzi o aspekty zdrowia publicznego. 

Wspomniana diagnostyka molekularna powoduje, że w przyszłości leczenie może być bardziej personalizowane. Jak widzi Pan postęp medycyny w kontekście leczenia chorób alergologicznych?

Postęp wiedzy jest olbrzymi. Jest duża przepaść pomiędzy codzienną praktyką, a postępem wiedzy medycznej.

W tej chwili wykorzystujemy aspekty diagnostyki molekularnej w przypadku kwalifikacji pacjenta do immunoterapii, żeby dobrać optymalnie skład szczepionki, w przypadkach bardzo skomplikowanych i przy braku skuteczności dotychczas zastosowanych metod. Na ten moment nie ma jeszcze preparatów alergenowych przygotowywanych indywidualnie pod wzór uczulenia pacjenta. Ale znając odcisk molekularny pacjenta, łatwiej jest nam dobrać najbardziej skuteczne preparaty wiedząc, jaki jest ich skład i jakie jest ich działanie.

Wąskim gardłem jest brak zrozumienia ze strony płatnika

Nad czym pracują teraz eksperci Polskiego Towarzystwa Alergologicznego?

Podstawowym celem działania Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, oprócz zrzeszania osób zainteresowanych alergologią, reprezentujących różne zawody medyczne: farmaceutów czy pielęgniarki, jest edukacja, kształcenie, szczególnie edukacja podyplomowa czy specjalistyczna. Prowadzimy szereg różnych działań poczynając od takich jak webinary, konferencje, kongresy, kursy udostępniające najnowsze aspekty wiedzy medycznej w alergologii. Cały czas prowadzone są też prace w ramach grup ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. 

Bardzo często współpracujemy z innymi towarzystwami, na przykład Polskim Towarzystwem Chorób Płuc albo z Polskim Towarzystwem Dermatologicznym, wydając wspólnie konsensusy, opinie ekspertów i nowe stanowiska dotyczące terapii.

Obecnie prowadzone są prace nad nowymi standardami dotyczącymi atopowego zapalenia skóry. Będą też aktualizowane wytyczne dotyczące pokrzywki oraz  nowe zalecenia dotyczące astmy ciężkiej.

Standardy zmieniają się na przestrzeni lat. Mamy coraz nowsze metody terapii i nowsze metody diagnostyki. Jako specjaliści w swojej dziedzinie śledzimy nowe publikacje, by potem przedstawiać tę wiedzę w syntetyczny sposób. Są to opracowania i standardy dla naszych członków, ale też dla specjalistów medycyny rodzinnej i specjalistów dziedzin pokrewnych, czyli pediatrów, dermatologów, laryngologów czy pulmonologów.

Czy w polskim systemie pacjent z alergią lub astmą jest dobrze zaopiekowany?

Myślę, że cały czas borykamy się z wypracowaniem optymalnej metody opieki z punktu widzenia zrozumienia tego problemu u płatnika i odpowiedniego kształtowania polityki zdrowotnej i finansowania procedur.

Kilka lat temu opracowaliśmy monografię dotyczącą astmy oskrzelowej. Dokument omawia jedną jednostkę chorobową, ale z punktu widzenia epidemiologii i kosztów dla systemu, to dobry przykład, który można uogólnić na inne choroby alergiczne.

Mamy łagodniejsze postacie chorób, które mogą być pod opieką specjalisty medycyny rodzinnej. Musimy mieć ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, która będzie dysponowała pogłębionymi metodami diagnostyki i dostępnością nowych terapii. Powinniśmy mieć też ośrodki referencyjne 3 stopnia, które powinny być oparte o specjalistyczne kliniki alergologiczne, najlepiej zlokalizowane w ośrodkach uniwersyteckich. W przypadku braku klinik uniwersyteckich, powinny to być wysoce specjalistyczne poradnie, w których prowadzona byłaby opieka referencyjna. Tam powinni trafiać najtrudniejsi pacjenci, którzy wymagają wyjątkowej opieki, wiedzy i dostępności do dużo rzadszych metod diagnostycznych i terapeutycznych.

To system powinien kształtować rzeczywistość. Ale wąskim gardłem jest brak zrozumienia ze strony płatnika. Przez to mamy opóźnienia i kłopoty z udostępnianiem metod optymalnych dla naszych pacjentów.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum

    POLECAMY W PORTALU