• 22 czerwca w Dzienniku Ustaw opublikowano jednolity tekst rozporządzenia ministra zdrowia ws. dokumentacji medycznej.
• Dokumentacja taka dzieli się na indywidualną - wewnętrzną i zewnętrzną - oraz zbiorczą
• W obwieszczeniu uwzględnione zostały również kwestie związane z zabezpieczeniem dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna. Jest jednolity tekst rozporządzenia

22 czerwca w Dzienniku Ustaw zostało opublikowane obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2022 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. 

Dokument dokonuje podziału dokumentacji medycznej na indywidualną oraz zbiorczą.

Indywidualna dokumentacja medyczna dzieli się na wewnętrzną - sporządzaną na potrzeby podmiotu leczniczego i mogącą obejmować m. in. zlecenie transportu lotniczego, zakres przeprowadzonych czynności ratunkowych czy kartę przebiegu znieczulenia oraz zewnętrzną - na potrzeby pacjenta, w ramach której pacjent może otrzymać skierowanie, książeczkę zdrowia dziecka, kartę szczepień, zaświadczenie lub orzeczenie.

Zgodnie z rozporządzeniem dokumentacja medyczna może być nie tylko indywidualna, ale i zbiorcza. Obejmuje m. in. numery PESEL pacjentów, ich imiona i nazwiska, a także oznaczenie podmiotu leczniczego.

Bezpieczeństwo dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna musi być zabezpieczona przy zastosowaniu "metod i środków ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana", a dostęp do niej mają mieć tylko uprawnione osoby.

Aby dokumentacja mogła być zabezpieczona, muszą ponadto być spełnione poniższe wymogi:

• systematyczne szacowanie ryzyka zagrożeń oraz zarządzanie tym ryzykiem;
• opracowanie i stosowanie udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
• stosowanie środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy;
• dbałość o aktualizację oprogramowania;
• bieżąca kontrola funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowe dokonywanie oceny skuteczności tych sposobów;
• przygotowanie i realizacja planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.

• MINISTERSTWO ZDROWIA
• EDM
• DOKUMENTACJA MEDYCZNA