• W Polsce trwa wdrażanie opieki koordynowanej w przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej
• Rozmawiali o tym eksperci podczas sesji "Pacjent na właściwej ścieżce" w ramach Kongresu Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach
• Dokonali przeglądu opieki koordynowanej w wybranych jednostkach chorobowych: kardiologii, pulmonologii, diabetologii i nefrologii

Pacjent na 4 ścieżkach opieki koordynowanej

- Jesteśmy na początku drogi, ale wdrożenie opieki koordynowanej dynamicznie rozwija się i przyrasta liczba placówek. Obecnie patrzymy, co się dzieje z pacjentem na konkretnej ścieżce – opowiadała prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej, pełnomocnik ministra zdrowia ds. wdrożenia opieki koordynowanej w POZ.

Obecnie opieka koordynowana jest realizowana w 4 ścieżkach: kardiologicznej, pulmonologicznej, diabetologicznej i endokrynologicznej.

- Początkiem objęcia opieką koordynowaną jest porada kompleksowa, czyli badanie pacjenta, wywiad, zebranie wszystkich informacji zdrowotnych i stworzenie indywidualnego planu opieki medycznej (IPOM). W opiece koordynowanej mogą być pacjenci, którzy już mają postawione rozpoznanie, ale również nowo zdiagnozowani. Dla tych drugich jest też opcja porady wstępnej. Pacjent, który nie ma jeszcze diagnozy kwalifikującej go do opieki koordynowanej, może skorzystać z badań diagnostycznych. Nawet jeśli diagnoza się nie potwierdzi, NFZ rozliczy taką poradę – wyjaśniała.

W momencie gdy chory wchodzi do opieki koordynowanej, lekarz przygotowuje zalecenia dla pacjenta na najbliższe 12 miesięcy, mając do dyspozycji szerszy pakiet badań diagnostycznych, konsultacje dietetyczne, porady edukacyjne i konsultacje specjalisty.

- Model opieki koordynowanej zakłada, że pacjentem opiekuje się lekarz rodzinny, a specjalista dziedzinowy jest konsultantem, który wkracza, gdy lekarz ma wątpliwość, gdy leczenie nie idzie zgodnie z planem oraz u pacjentów trudniejszych. Dotyczy to też pacjentów z wielochorobowością, wymagających nadzoru specjalistycznego. Taki chory jest przekierowywany do opieki specjalistycznej, która w wyniku zmian powinna odblokować się dla tych trudniejszych pacjentów – podkreślała konsultant.

Aktualnie specjaliści pracują nad standardami postępowania, jak w miarę ujednolicony sposób realizować w praktyce opiekę koordynowaną. Te standardy są już opublikowane w cukrzycy i nadciśnieniu tętniczym. Opracowany jest dokument roboczy dotyczący niewydolności serca oraz POChP i astmy. Pozostaje do opracowania ścieżka endokrynologiczna i kardiologiczna.

 

Łączenie pewnych obszarów opieki 

To, z czym obecnie specjaliści mają dodatkowo do czynienia, to łączenie pewnych obszarów.

- Ćwiczymy to teraz w kardiologii, bo mamy opiekę koordynowaną w POZ i Krajową Sieć Kardiologiczną. Placówki, które przystępują do pilotażu w ramach sieci, muszą nauczyć się, którego pacjenta, na jakim etapie można przekazać do sieci. Patrząc na wytyczne postępowania w opiece koordynowanej w nadciśnieniu tętniczym, mamy dokładnie rozpisane, kogo kierujemy do sieci, kogo leczymy w ramach opieki koordynowanej. Są to równoległe rozwiązania, bo nie wszystkie choroby pokrywają się ze sobą w ramach sieci i opieki koordynowanej, ale są to systemy, które się uzupełniają i spinają merytorycznie - podkreślała prof. Mastalerz-Migas.

"Nie obawiamy się, że pacjent zaginie w mroku dziejów"

Wspomniany pilotaż Krajowej Sieci Kardiologicznej (KSK) obejmuje najczęstsze 4 grupy schorzeń kardiologicznych: niewydolność serca, wady zastawkowe i zaburzenia rytmu serca i oporne nadciśnienie tętnicze.

W ocenie prof. Przemysława Leszka, kierownika Oddziału Mechanicznego Wspomagania i Transplantologii Serca w Narodowym Instytucie Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego, KSK i opieka koordynowaną oznaczają kompletność, uzupełnienie, przejście jednego w drugie.

- Dzisiaj pacjent dostaje skierowanie do kardiologa, umawia wizytę za rok, jak kardiolog zleci badania, to kolejna wizyta jest w zależności od wolnych terminów. To patologia systemu, bo pacjent nie jest szybko ani diagnozowany, ani leczony. Jest odsyłany do lekarza POZ i nie ma z nim kontaktu. Z drugiej strony pacjent, który czeka rok, półtora na kardiologa, nie daje się "odpisać" od specjalisty, bo tak długo na niego czekał - wymieniał problemy prof. Leszek.

- W ramach sieci mamy 3-4 tygodnie na umówienie pierwszej wizyty. Sprawnie przyjmujemy pacjenta, badamy go, diagnozujemy, dajemy farmakoterapię i odsyłamy do lekarza POZ, który staje się naszym partnerem. Wiedząc, do kogo odsyłamy pacjenta, nie obawiamy się, że zaginie on "w mroku dziejów" - dodał.

Lekarz POZ wie, że jeśli coś dzieje się z pacjentem, ma wątpliwości co do leczenia, zawsze może skonsultować się z kardiologiem: - To koło zamyka się na każdym poziomie. Jeśli chory wymaga interwencji, to kardiolog kieruje go do ośrodka referencyjnego. Po zakończeniu interwencji ośrodek odsyła go do POZ.

Jak podkreśla kardiolog, warunkiem przyjęcia do pilotażu jest zadeklarowanie przyjęcia pacjenta z powrotem po zakończeniu diagnostyki i terapii. To niezbędne, żeby ostatecznie skrócić kolejki do poradni specjalistycznych: - Jeśli lekarze wchodzą ten system, to może skończą się wreszcie skierowania do kardiologa z powodu nadciśnienia tętniczego lub chorób, które można śmiało leczyć w POZ.

 

Hospitalizacja chorego na cukrzycę to porażka opieki diabetologicznej

Na problem przepełnionych gabinetów specjalistów zwrócił też uwagę prof. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii: - Cukrzyca w Polsce to 2,5 mln chorych. 600 tys. z nich jest na insulinie.

200 tys. to typ 1, pozostali z typem 2 mogą być z powodzeniem prowadzeni w POZ, pod nadzorem zapewnianym przez opiekę koordynowaną i specjalistę diabetologa. Obecnie wszyscy chcą być leczeni u specjalisty. Wprowadzenie opieki koordynowanej daje możliwość wbrew pozorom łatwiejszego dostępu do kwalifikowanej opieki. Cukrzyca czy diabetologia jest specjalizacją wybitnie ambulatoryjną. Hospitalizacja chorego na cukrzycę to porażka opieki diabetologicznej.

W panelu prowadzenia chorych na cukrzycę jest napisane, że raz do roku powinna zaistnieć kontrola okresowa. W ocenie konsultanta, w przypadku większości chorych wystarczy skierowanie raz do roku do specjalistów w ramach opieki koordynowanej: - Przez pozostałą część roku monitorowanie jest ograniczone do samokontroli glikemii, ciśnienia i masy ciała i z powodzeniem może być realizowane w poradni lekarza rodzinnego.

- Czego oczekujemy po opiece koordynowanej? Przede wszystkim odblokowania się poradni specjalistycznych przez pacjentów, którzy nie wymagają opieki specjalistycznej, a wymagają tylko dorocznej konsultacji. Należy się spodziewać, że wprowadzenie opieki koordynowanej spowoduje inne rozmieszczenie pacjentów i usprawni opiekę - stwierdził prof. Strojek.

Specjalista przypomniał również, że cukrzyca to nie jest tylko problem podwyższonego stężenia glukozy we krwi. To również problem następstw w postaci późnych powikłań w typie 2 przede wszystkim sercowo-naczyniowych: - Szacuje się, że około 60 proc. chorych na cukrzycę typu 2 ma równocześnie chorobę niedokrwienną serca w różnej postaci. Albo po przebytym epizodzie, albo w stadium stabilnym.

Zgodnie z zaleceniami dotyczącymi zasad prowadzenia chorych z powikłaniami cukrzycy, pacjent powinien być prowadzony w opiece specjalistycznej. Pytanie czy tylko przez diabetologa?

- Diabetolog jest przygotowany do rozwiązywania problemów kardiologicznych w pewnym zakresie, bowiem w programie specjalizacji jest staż kardiologiczny. Podobnie jeśli chodzi o nefrologię. A są to główne powikłania cukrzycy ilościowo. Czy taki chory objęty opieką koordynowaną może być prowadzony w POZ? W pewnym zakresie tak. Ale myślę, że częściej wymagałby jednak weryfikacji leczenia przez specjalistów - podsumował prof. Strojek.

 

Opieka koordynowana w POZ = skoordynowana kompleksowa opieka w AOS

Z opieką koordynowaną wiąże też nadzieje dr Małgorzata Czajkowska-Malinowska, koordynator Oddziału Chorób Płuc i Niewydolności Oddychania z Pododdziałem NWM i Pododdziałem Zaburzeń Oddychania w Czasie Snu, Kujawsko-Pomorskiego Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy, prezes zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

- Mamy doświadczenia sprzed 20 lat, kiedy był wprowadzony program wczesnego wykrywania POChP. Wtedy lekarze rodzinni wykonywali spirometrię, a lekarze specjaliści prowadzili etap pogłębiony. Opieka koordynowana daje lekarzom POZ więcej kompetencji. Tak się stało z astmą. Wytyczne już są – standardy diagnostyki i leczenia astmy zostały już opublikowane. Są tam konkretne ścieżki postępowania, wyróżnia się diagnostykę, diagnostykę różnicową, wpływ innych chorób, jaki zakres ma lekarz specjalista chorób płuc, laryngolog, alergolog, gastroenterolog - wymieniała specjalistka.

Wyraziła nadzieję, że finansowanie w ramach funduszu powierzonego wpłynie na jakość badań. Tym bardziej, że dostępne są dwie opcje spirometrii, w tym spirometria z próbą rozkurczową, której wcześniej nie było.

- Z POCHP sprawa trochę trudniejsza. Brakuje mi szerszego podejścia. Tu potrzebna jest dodatkowo kompleksowa opieka nad pacjentem. I nie mówimy tylko o wczesnym wykrywaniu. Dzisiaj mamy programy profilaktyczne, które trzeba byłoby skoordynować, bo jest program wczesnego wykrywania POChP powiązany ze spirometrią i poradnictwem antytytoniowym. Jest też program niskodawkowej tomografii komputerowej dla palaczy, a więc również dla tych, u których podejrzewamy chorobę - dodała dr Czajkowska-Malinowska.

- Obecnie na podstawie analiz map potrzeb zdrowotnych, wiemy, że ponad 1,3 mln chorych leczonych na POChP w Polsce, 45 procent to pacjenci leczeni tylko przez lekarzy POZ, którzy ani razu nie byli u pulmonologa. Jest też grupa około 53 procent pacjentów z POChP z nawracającymi zaostrzeniami. Są to zaostrzenia łagodne, umiarkowane wymagające leczenia ambulatoryjnego i ci pacjenci mogą być leczeni przez lekarza POZ. Ale są zaostrzenia ciężkie wymagające hospitalizacji - podkreśliła.

Jest jeszcze grupa pacjentów z niewydolnością oddychania, których też trzeba rozpoznać. To musi być bardzo szybka ścieżka, żeby ci pacjenci zostali skierowani do domowego leczenia tlenem. Patrząc na wskaźnik na 100 tys. mieszkańców, jest zatrważające, że w Polsce tak mała liczba ludzi ma dostęp do tego leczenia.

- Musimy skoordynować wiele aspektów, w tym domową wentylację i opiekę paliatywną. Opieka koordynowana w POZ powinna przenieść się do skoordynowanej kompleksowej opieki w AOS. Wtedy to będzie kompleksowe podejście do pacjenta - oceniła.

Choroby nerek musi prowadzić nefrolog? To mit

Przewlekła choroba nerek (PChN) to drugie po nadciśnieniu tętniczym najczęstsze przewlekłe schorzenie w Polsce. Lekarze zakładają, że PChN jest naturalną konsekwencją cukrzycy i chorób serca, ale chore nerki są także przyczyną chorób serca i cukrzycy. W Polsce zdiagnozowanych jest jedynie 280 tysięcy pacjentów, a szacuje się, że jest ich nawet 4 miliony.

Aktualnie dla chorych nefrologicznie nie ma jeszcze indywidualnej ścieżki w ramach opieki koordynowanej. Na diagnostykę chorób nerek pozwala ścieżka kardiologiczna i diabetologiczna. Gdyby jednak miała powstać, jak mogłaby wyglądać?

- Ta ścieżka musi być oparta o kompletną diagnostykę. Musi być świadomość lekarza pierwszego kontaktu, czym jest przewlekła choroba nerek i świadomego wykorzystania badania albuminurii w grupach ryzyka, czyli cukrzycy, nadciśnieniu, otyłości - powiedział prof. Piotr Rozentryt, kierownik Katedry Chorób Przewlekłych i Zagrożeń Cywilizacyjnych Wydziału Nauk o Zdrowiu w Bytomiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

- Tego nie robiliśmy przez lata, ponieważ NFZ tego nie finansował. W pierwszym kroku należy zatem zbudować świadomość lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy specjalistów poz, żeby takie badania wykonywali w grupach ryzyka - podkreślił.

W ocenie specjalisty, jeżeli takie badanie będzie wykonane i jego parametry będą usprawiedliwiały postępowanie polegające na kierowaniu do nefrologów, to należy to zrobić. - Oczywiście traktując nefrologów w ramach opieki koordynowanej jako konsultantów. Bowiem cała opieka musi spoczywać na lekarzu pierwszego kontaktu ze względu na skalę tego zjawiska - dodał prof. Rozentryt.

- To pierwszy krok opieki koordynowanej. Drugim krokiem, o którym warto wspomnieć jest to, że lekarze pierwszego kontaktu muszą przyjąć do wiadomości, muszą obalić w swoich głowach istniejący przez lata mit, że przewlekła choroba nerek i w ogóle choroby nerek to coś, co musi prowadzić nefrolog - podkreślił.

- Nie, nefrolog musi prowadzić wąską frakcję tej choroby. Ale ogromną większość, dominującą, może kompetentnie prowadzić lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Bo to jest odpowiednie leczenie cukrzycy, właściwe leczenie nadciśnienia tętniczego, właściwe korzystanie z konsultacji kardiologicznych w przypadku powikłań tej choroby. Nie tylko niewydolności serca, ale zaburzeń rytmu serca i choroby niedokrwiennej. To jest właściwa ścieżka dla tych chorych - ocenił prof. Piotr Rozentryt.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• HCC
• AGNIESZKA MASTALERZ-MIGAS
• PRZEMYSŁAW LESZEK
• KONGRES WYZWAŃ ZDROWOTNYCH
• KRZYSZTOF STROJEK
• PIOTR ROZENTRYT