• Cechą zrównoważonych systemów ochrony zdrowia jest zdolność do skutecznego zaspokojenia potrzeb zdrowotnych na najniższych poziomach systemu ochrony zdrowia
• Wprowadzana obecnie reforma w zakresie POZ i wdrażanie modelu opieki koordynowanej to fundamentalna zmiana transformacyjna, jaka zachodzi w polskim systemie ochrony - podkreśla dr Małgorzata Gałązka-Sobotka
• Dzisiaj to pacjent puka do systemu, a nie odwrotnie. Nie mamy dwustronnej relacji. W modelu opieki koordynowanej na poziomie podstawowym pojawiają się aspekty proaktywnej postawy świadczeniodawców i profesjonalistów medycznych - dodaje

Wydatki na diagnostykę nie obciążają budżetu kapitacyjnego

Luiza Jakubiak, Rynek Zdrowia: Zmiany w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej i wprowadzanie modelu opieki koordynowanej to jedno z najważniejszych działań, które ukształtuje system opieki zdrowotnej. Czego na dziś potrzebuje?

Małgorzata Gałązka-Sobotka*: Uważam, że jest to fundamentalna reforma i zmiana transformacyjna, jaka zachodzi w polskim systemie ochrony. Musi mieć odpowiednie wsparcie i silne przywództwo.

Myślę, że profesor Agnieszka Mastalerz-Migas jest osobą, która pełni rolę lidera zmiany. Jest nie tylko bardzo kompetentna, ale potrafi również integrować środowisko medyczne wokół procesów i działań, które nie są dla wielu łatwe. Pracować i rozmawiać nie tylko z podmiotami wspierającymi, czyli propagatorami koncepcji opieki koordynowanej, ale też z tymi podmiotami, które pozostają sceptyczne.

Co więcej, jest rzecznikiem całego środowiska, czyli również tych, którzy wyrażają obawy w dyskusji z Ministerstwem Zdrowia. Jej rola rzecznika, mediatora powoduje, że pewne rzeczy, pomimo pierwotnych założeń resortu, są modyfikowane.

To, co dziś wprowadzamy, próbowano wdrożyć jeszcze w latach 90. XX wieku. Już raz z tej ścieżki zeszliśmy.

Ważne jest, żebyśmy znowu nie zawrócili z tej drogi. Jak popatrzymy na historię polskiego systemu ochrony zdrowia, to mamy niestety złą przypadłość likwidowania tego, co dobre i szukania zmiany na siłę.

Zmiana jest permanentną cechą współczesnego życia, ale nie zawsze identyfikujemy przestrzeń do zmiany tam, gdzie ona jest bezwzględnie konieczna. Tak się dzieje z wieloma reformami. Nie pozwalamy im się zakorzenić, nie doceniamy tego, co działa i co powinno być wspierane, stymulowane i doskonalone. Po prostu to kończymy. Taką drogę przeszła reforma Kas Chorych, politycy nie pozwolili uwolnić całego potencjału tamtej koncepcji finansowania ochrony zdrowia. Do dziś tego żałujemy.

Model skoordynowanej opieki na poziomie podstawowym w oparciu o interdyscyplinarny zespół, który opiekowałby się pacjentem blisko jego miejsca zamieszkania, to już dość dojrzała koncepcja, sprawdzona w polskim systemie ochrony zdrowia, od której odeszliśmy około 30 lat temu. Teraz po prostu ją musimy odtworzyć w nowoczesnej odsłonie.

Dotychczasowa koncepcja POZ ma liczne niedociągnięcia i generuje patologie. Niewykorzystane środki z kapitacji przechodzą na kolejny rok. Wiele placówek nie miało chęci, żeby wydawać je na pacjentów, tylko kumulowały pieniądze jako swój zysk.

Nie odtwarzamy opieki koordynowanej w tej pierwotnej postaci, czyli jak niektórzy straszą, nie wrócimy do zakładów opieki zdrowotnej. Ale nie ma wątpliwości, że musimy też odejść od rozwiązań, które obowiązują dzisiaj. Budujemy nowy model oparty na integracji funkcjonalnej, a nie koniecznie organizacyjnej. Chcemy współpracujących ze sobą podmiotów leczniczych, które działają na rzecz zapewnienia pacjentowi najskuteczniejszej opieki, integrując zasoby w tym procesie, wykorzystując nowoczesne technologie telemedyczne.

W poprzednim modelu placówki traktowały fundusz diagnostyczny jako integralną część stawki kapitacyjnej, bardziej jako źródło dochodu niż środki na zabezpieczenie zdrowia pacjentów. Obecnie placówka podpisująca z NFZ umowę na opiekę koordynowaną otrzymuje obok stawki ryczałtowej budżet powierzony na sfinansowanie badań diagnostycznych. Niewydatkowane w danym roku środki wracają do NFZ.

Wydatki na diagnostykę nie obciążają budżetu kapitacyjnego. To zmotywuje lekarzy do wdrażania opieki zorientowanej na wczesną diagnostykę i diagnozę, co postrzegam jako najsłabszy punkt polskiego systemu opieki zdrowotnej. Badania pacjentów jednoznacznie wskazują na ograniczony dostęp do diagnostyki, co zasadniczo opóźnia moment postawienia rozpoznania i rozpoczęcia leczenia. A to rzutuje na efekty kliniczne, doświadczenia pacjentów oraz koszty opieki, liczone zarówno po stronie NFZ, jak również ZUS.

Cechą zrównoważonych systemów ochrony zdrowia jest zdolność do skutecznego zaspokojenia potrzeb zdrowotnych na najniższych poziomach systemu ochrony zdrowia. Chodzi o to, by można było maksymalnie dużo zrobić na poziomie POZ: po pierwsze skutecznie zapobiegać rozwojowi chorób poprzez promocję i profilaktykę, po drugie szybko identyfikować problem zdrowotny i wdrożyć leczenie. W procesie tym lekarza rodzinnego mogą wspierać specjaliści. Stan zdrowia pacjenta może uzasadniać skierowanie go do szpitala, z którego po zakończeniu leczenia pacjent powinien ponownie wrócić pod skrzydła lekarza POZ. Dzięki temu można w sposób racjonalny i uzasadniony przesuwać pacjenta na wyższy poziom systemu.

Ile czasu potrzebujemy na wdrożenie opieki koordynowanej, żeby stała się w pełni funkcjonalnym elementem systemu?

Gdy przyglądamy się reformom, jakie są wprowadzane w systemach ochrony zdrowia na świecie, to pojawia się specyficzna i bardzo charakterystyczna liczba. To jest dekada. Bardzo wiele państw wdrażając reformy na różnych poziomach swojego systemu opieki zdrowotnej rozpisuje osiągnięcie w pełni założonych celów na 10 lat.

Oczywiście jest to również wypadkowa systemu zarządzania zmianą, budowania motywacji i podtrzymywania energii do wdrażania zmiany. Dlatego takie reformy rozpisuje się na etapy, aby można było wszystkim uczestnikom rynku dostarczać krótkookresowych sukcesów, które będą wzmacniały zaangażowanie i przekonywały sceptyków. Zgodnie z zasadą dobrego zarządzania zmianą według 8 kroków Kottera kluczowe jest jednak ukazanie wizji, jasne jej zakomunikowanie i konsekwentne wdrażanie oraz docenianie małych zwycięstw.

Myślę, że takim pierwszym sukcesem będzie liczba podmiotów, które do końca 2023 roku podpiszą umowy i wejdą do programu opieki koordynowanej. Po początkowo krytycznym i chłodnym przyjęciu, zaczyna pojawiać się zainteresowanie zdecydowanie większej liczby podmiotów. Szacuje się, że być może na koniec roku nawet jedna trzecia placówek podpisze umowy. To byłby wielki sukces.

Kolejną miarą sukcesu, na przykład w perspektywie najbliższych 3 lat, będzie odsetek pacjentów objętych wizytami kompleksowymi, dla których zostaną sporządzone indywidualne plany opieki. Dotyczy to pacjentów z grup wysokiego ryzyka, zagrożonych chorobami przewlekłymi, którzy wymagają systematycznego nadzoru lekarza we współpracy ze specjalistą, koordynatorem i pielęgniarką.

Wydaje mi się, że wchodząc na kolejne szczebelki drabiny koordynacyjnej będzie opadał sceptycyzm, a narastała gotowość zaoferowania obywatelom znacznie bardziej przyjaznego modelu opieki. Siłą napędową będzie również upowszechnianie wiedzy o zasadach tej opieki wśród pacjentów.

Bardzo liczę na popularyzację i na tak zwany marketing szeptany. Zachęcony pozytywnymi doświadczeniami swoich bliskich, pacjent dopytując o opiekę koordynowaną w swojej placówce, będzie wywoływał presję na świadczeniodawcę i pobudzał motywację do rozwoju modelu opieki.

"To jest przyjazne, zapraszające środowisko"

Obecny system jest bardzo fragmentaryczny i nieprzyjazny pacjentowi. Przykładowo dostaje od lekarza rodzinnego skierowanie do specjalisty i musi się z tym uporać sam, działać na własną rękę. To przypomina czasem bardziej walkę o przetrwanie w systemie. Czy lekarz, który będzie adwokatem pacjenta w systemie, pomoże budować zaufanie do tego systemu?

Absolutnie tak. Co więcej, to nie jest tylko dyskusja na poziomie wiary i nadziei. To jest dyskusja na poziomie Evidence Based Medicine. Są dowody naukowe pokazujące, że jeżeli pacjent jest prowadzony przez zintegrowany, współpracujący ze sobą zespół już na poziomie tego przedsionka systemowego, jakim jest POZ, to po pierwsze jest zdrowszy, po drugie, czuje się bezpieczniejszy, po trzecie zwiększa swoje zaufanie do systemu i staje się znacznie bardziej współodpowiedzialny za swoje zdrowie.

Jego postawa się zmienia, bo w oparciu o zaufanie, o poczucie bezpieczeństwa, zaczyna przyjmować argumenty środowiska medycznego, które do tej pory odrzucał. I nie ma się mu co dziwić. Jak ma ich nie odrzucać, jeżeli system nim się nie interesuje i musi sobie poradzić sam, by dostać diagnozę i leczenie.

Dzisiaj to pacjent puka do systemu, a nie odwrotnie. Nie mamy dwustronnej relacji. W modelu opieki koordynowanej na poziomie podstawowym pojawiają się aspekty proaktywnej postawy świadczeniodawców i profesjonalistów medycznych. To oni upewniają się, że proces leczenia przebiega zgodnie z zaleceniami. To jest przyjazne, zapraszające środowisko. Już pilotaż POZ Plus wyraźnie pokazał, że pacjenci bardzo wysoko oceniają koordynację, deklarując subiektywne poczucie poprawy zdrowia i wzrost poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego. 

Bo czym tak naprawdę jest zdrowie? Zdrowie jest dobrostanem psychicznym, fizycznym i społecznym, czyli możemy realnie zmieniać twarde punkty końcowe w zdrowiu, jeżeli będziemy zmniejszali dawkę stresu, podnosili satysfakcję i poczucie bezpieczeństwa. To wszystko może sprawiać, że rzeczywiście poprawimy naszą populacyjną kondycję zdrowotną.

Na wielu konferencjach na temat zdrowia publicznego słyszę, że każdy jest sam odpowiedzialny za swoje zdrowie. Przyznam, że zrzucanie odpowiedzialności z państwa na obywatela w sytuacji, gdy to państwo nie daje nic w zamian - narzędzi, wsparcia, pomocy, a jedynie nieprzyjazny pacjentowi system, wywołuje moją irytację.

W pełni się z panią zgadzam, dlatego absolutnie zawsze odrzucam i buntuję się przed propozycją nakładania na pacjentów kar i to z jakiegokolwiek powodu. Uważam, że jest to po prostu nieuczciwe. Dlaczego? Dlatego, że dobrze zorganizowany system ochrony zdrowia składa się z kilku współistniejących elementów: zdrowia publicznego, opieki zdrowotnej, opieki długoterminowej.

Ich łącznikiem powinna być promocja zdrowia i edukacja zdrowotna. Gdybyśmy mogli powiedzieć uczciwie, że jesteśmy w tym działaniach rzetelni, że mamy wpisaną promocję zdrowia w edukację szkolną, przedszkolną, w miejsce pracy, edukację seniorów, promujemy zdrowie w kluczowych politykach, to byłoby to zrozumiałe.

Ale nie wykonujemy porządnie tego ważnego zadania państwa, którym jest podejmowanie działań w tych obszarach, w których obywatel sam sobie nie poradzi. Mówi o tym zasada pomocniczości, subsydiarności. Nikt nie rodzi się z wiedzą medyczną, nie wie, jakie są determinanty zdrowia, co będzie wpływało na jego ograniczenie. To instytucje państwa muszą zadbać o to, aby od samego początku wykształcić obywatela kompetentnego zdrowotnie i społecznie, żeby mógł odpowiedzialnie i świadomie współuczestniczyć w procesie ochrony zdrowia.

Tej pracy organicznej w Polsce nie wykonywaliśmy. To, co się dzieje w zakresie promocji zdrowia, jest absolutnie dalece niewystarczające i nie ma charakteru wielodyscyplinarnego i horyzontalnego. Dlatego nie możemy dzisiaj zrzucić odpowiedzialności na obywatela. To, co możemy dzisiaj robić i do czego bardzo namawiam, to sięgnąć po mechanizmy nagrody, motywacji i wprowadzać różne benefity, na przykład z tytułu korzystania z badań profilaktycznych.

Co ważne, w ramach obecnej reformy POZ jednoznacznie wskazano, kto ma być odpowiedzialny za efektywność procesu profilaktyki. To lekarz rodzinny będzie rozliczany i premiowany za to, jaka część populacji, która jest pod jego opieką, aktywnie uczestniczy w badaniach profilaktycznych. Myślę, że jest to kamień milowy. Ale nie rozwiązuje problemu współodpowiedzialności każdego z nas. Pełen sukces osiągniemy wówczas, gdy w partnerstwie z naszym lekarzem rodzinnym będziemy znali i przestrzegali naszych ról i zadań w zakresie ochrony własnego zdrowia.

Dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, specjalistka w obszarze zarządzania strategicznego, przywództwa, organizacji i zarządzania ochroną zdrowia oraz zdrowia publicznego.

Tematyka dotycząca opieki koordynowanej będzie jednym z tematów tegorocznego VIII Kongresu Wyzwań Zdrowotnych, 9-10 marca 2023 w Katowicach

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• MAŁGORZATA GAŁĄZKA-SOBOTKA
• PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA
• OPIEKA KOORDYNOWANA