Zakrzepowa plamica małopłytkowa. Tajemnicza choroba, o której nie wie nawet większość lekarzy
Obraz kliniczny i wynik morfologii powinny ukierunkować na to, że pacjent może mieć zakrzepową plamicę małopłytkową (aTTP). Potwierdzeniem choroby jest oznaczenie aktywności ADAMTS13 i wykrycie inhibitora.
- Zakrzepowa plamica małopłytkowa (aTTP) to choroba rzadka immunologiczna
- Pierwszą manifestacją choroby są objawy neurologiczne poprzez zajęcie ośrodkowego układu nerwowego
- Niedawno w aTTP zarejestrowano nowy lek kaplacizumab
Zakrzepowa plamica małopłytkowa (aTTP). Większość lekarzy nie wie, co to za schorzenie. Jest bardzo rzadka choroba hematologiczna o podłożu autoimmunologicznym. Rocznie występują 3-4 przypadki na milion osób. Jakkolwiek te dane mogą być niedoszacowane, bowiem wiele osób umiera zanim choroba zostanie rozpoznana. Najczęściej chorują osoby młode między 30-40 r.ż. i częściej kobiety niż mężczyźni.
Przyczyny choroby nie są do końca znane, ale u jej podłoża leżą choroby tkanki łącznej jak np. toczeń rumieniowy czy reumatoidalne zapalenie stawów, zakażenia np. HIV, CMV, otyłość, a w przypadku niektórych kobiet ciąża. Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu epizodów choroby mogą być także niektóre procedury medyczne takie jak przeszczep komórek macierzystych krwi lub przeszczep szpiku kostnego, a także przyjmowanie niektórych leków.
Jak dochodzi do powstania choroby?
Istotą nabytej aTTP jest wytworzenie przeciwciał przeciwko metaloproteinazie (ADAMTS13).
Choroba związana jest z czynnikiem von Willebranda. Jest to białko, które uczestniczy w procesie krzepnięcia krwi. Ma podwójną rolę w tym procesie. Kiedy dochodzi do uszkodzenia naczynia, jego pierwszym ruchem obronnym jest obkurczenie się, w miejscu uszkodzenia zaczynają gromadzić się płytki krwi. Ulegają adhezji i agregacji. Czynnik von Willebranda uczestniczy w adhezji i agregacji płytek krwi – przyciąga je niejako do uszkodzonego naczynia. Występuje w postaci multimetrów o różnych wielkościach. Tu istotne są wielkocząsteczkowe multimery czynnika von Willebranda, ponieważ są najbardziej reaktywne w stosunku do płytek, mają największą zdolność do łączenia się z płytkami, „zalepiania” uszkodzonego naczynia i tworzenia skrzepu płytkowego – wyjaśnia dr Magdalena Górska-Kosicka z Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.
U zdrowego człowieka wielkocząsteczkowe multimery czynnika von Willebranda są przecinane na mniejsze cząsteczki przez metaloproteinazę (ADAMTS13). Natomiast u osób, u których występuje niedobór ADAMTS13, dochodzi do gromadzenia się wielkocząsteczkowych multimerów czynnika von Willebranda. One same zaczynają inicjować proces krzepnięcia krwi, w wyniku czego dochodzi do łączenia się z płytkami i tworzenia zakrzepów.
Te zakrzepy najczęściej lokalizują się w drobnych naczyniach krwionośnych, w drobnych tętniczkach, które doprowadzają utlenowaną krew do narządów w naczyniach włosowatych. Zaczynają zatykać wszystkie naczynia. Kiedy dojdzie do zatkania naczyń, najczęściej w narządach ośrodkowego układu nerwowego, a także nerkach, sercu czy przewodzie pokarmowym, to wypełnione skrzepami naczynia nie są w stanie prawidłowo doprowadzać krwi. Krew próbuje się przeciskać, więc erytrocyty mechanicznie zaczynają być uszkadzane przez zakrzepy, rozpadają się i mamy do czynienia z tzw. niedokrwistością hemolityczną o podłożu mechanicznym. W krwioobiegu zaczynają się pojawiać fragmenty erytrocytów zwane shistocytami. To mechaniczne uszkodzenie erytrocytów przez zakrzepy jest charakterystycznym objawem zakrzepowej plamicy małopłytkowej.
Drugi charakterystyczny objaw aTTP to małopłytkowość. Wynika z tego, że wszystkie płytki, które są przez organizm produkowane, zaczynają być zużywane w zakrzepach i organizm nie jest w stanie już tego skompensować - objawem jest małopłytkowość.
- Ponieważ narządy, w którym tętniczki są zatkane przez zakrzepy, są nieprawidłowo utlenowane, dochodzi do niedoczynnego uszkodzenia narządów. To jest istota aTTP – mamy małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczną o podłożu mechanicznym i niedokrwienne uszkodzenie narządów – podkreśla dr Górska-Kosicka.
Objawy choroby - jak ją rozpoznać
Pierwszą manifestacją choroby są objawy neurologiczne poprzez zajęcie ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej pierwszy objaw to złe samopoczucie, bóle głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia mowy, apatia, niedowład, śpiączka.
Drugim co do częstości zajętym narządem są nerki. Zmiany laboratoryjne są widoczne w analizie moczu.
Kolejne zajęte narządy to serce i układ krążenia – pojawiają się objawy, które mogą sugerować chorobę niedokrwienną serca: ból w klatce piersiowej, przypominające zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, może dochodzić do niewydolności krążenia.
Kolejny narząd, który bywa zajęty, to przewód pokarmowy: pojawiają się bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka.
Układ oddechowy – mogą pojawiać się zaburzenia oddychania.
Inne: gorączka, osłabienie, zażółcenie powłok, bladość, w późniejszych stadiach choroby mogą też występować wybroczyny – plamki i siniaki.
- To niespecyficzne objawy, które trudno powiązać z konkretną chorobą. Dlatego w pierwszej kolejności wykonuje się morfologię krwi. Obraz kliniczny i wynik morfologii powinny ukierunkować na to, że pacjent może mieć aTTP. W morfologii mamy odbicie w postaci obniżonego stężenia hemoglobiny, czyli niedokrwistość hemolityczną i obniżoną liczbę płytek krwi czyli małopłytkowość. To charakterystyczne objawy laboratoryjne – dodaje specjalistka.
Kolejnym badaniem powinien być rozmaz krwi w poszukiwaniu shistocytów, czyli fragmentów erytrocytów. Żeby wdrożyć leczenie potrzebne jest potwierdzenie choroby. Potwierdzeniem jest oznaczenie aktywności ADAMTS13 i wykrycie inhibitora.
Zatem rozpoznanie choroby i właściwe określenie jej postaci (wrodzonej od nabytej) możliwe jest jedynie na podstawie wyników aktywności metaloproteinazy ADAMST13, który dokonuje się za pomocą specjalnego testu na oznaczenie aktywności tego enzymu, a rozpoznanie aTTP stwierdza się na podstawie triady objawów: małopłytkowości, niedokrwistości hemolitycznej i niedokrwiennego uszkodzenia narządów.
Średni czas oczekiwana na wyniki testu wynosi od około 1 do 3 dni. Od niedawna dostępne są szybkie przesiewowe testy, które umożliwiają diagnostykę TTP oraz monitorowanie aktywności ADAMTS13 w trakcie terapii - w Polsce jednak takie testy stosuje się bardzo rzadko.
Z pozycji pacjenta
- Pierwszy epizod dla pacjentów jest szokiem. Pierwsze objawy są zazwyczaj ciężkie – to neurologiczne. Pacjenci trafiają do szpitali w ciężkim stanie. Są to młode osoby, aktywne i nagle w ciągu kilkunastu godzin może u nich pojawić się stan zagrożenia życia – podkreśla hematolog.
Potwierdza to pacjentka, która podczas spotkania na temat choroby „Rzadkie choroby krwi – zakrzepowa plamica małopłytkowa – co o niej wiemy?" opisywała swój przypadek i doświadczenia: „zaczęło się od włożenia wkładki ginekologicznej. Pojawiło się ogromne zmęczenie, bardzo obfite okresy, senność, brak apetytu, silne bóle głowy. W badaniu krwi wyszedł bardzo niski poziom płytek krwi, spadek hemoglobiny.
W pewnym momencie poziom płytek 5 tys., poziom hemoglobiny – 5.2. Natychmiastowe skierowanie do szpitala hematologicznego. Drugiego dnia zdiagnozowano chorobę. Dzień w dzień wykonywano zabieg plazmaferezy.
Kolejne dni jak przez mgłę, osłabienie widzenia. Kilka dni wyjęte z życia, brak świadomości, co się działo. To był stan zagrażający życiu. Pobyt w szpitalu trwał dwa miesiące. Po dwóch miesiącach nastąpił nawrót. Tym razem hospitalizacja trwała 1,5 miesiąca”.
Wystąpienie epizodu aTTP stanowi poważne zagrożenie życia, a także wiąże się z pogorszeniem jakości życia, w większości młodych i do momentu epizodu choroby, zupełnie zdrowych osób. Nawet w przypadku szybkiego rozpoznania i zastosowanie dostępnego obecnie leczenia po kilku dniach lub tygodniach leczenia, u około 30% pacjentów dojdzie do nawrotu choroby.
Leczenie należy wdrożyć jak najszybciej
Postępowaniem z wyboru jest transfuzja wymienna osocza, czyli zabieg plazmaferezy – pacjent otrzymuje osocze od zdrowych dawców. Te zabiegi pacjent musi mieć codziennie do momentu aż ustąpią objawy kliniczne, znormalizuje się morfologia, ustąpi małopłytkowość, nie będzie cech hemolizy.
Zabiegi plazmaferezy wykonują tylko niektóre ośrodki hematologiczne i stacje krwiodawstwa. Jeśli pacjent trafi do zwykłego szpitala, trzeba mu podać leczenie, bowiem opóźnianie jest zagrożone utratą życia. W takiej sytuacji pomostowym leczeniem zastępczym jest przetoczenie osocza i jak najszybsze przetransportowanie do ośrodka, który ma możliwość wykonania plazmaferezy.
Drugim sposobem leczenia jest leczenie immunosupresyjne. W pierwszej linii stosuje się najczęściej glikokortykosteroidy stosowane w chorobach o podłożu immunologicznym.
Problemem jest oporność na leczenie, gdyż wielu chorych nie reaguje na nie. Mimo że udaje się uzyskać remisję hematologiczną pod wpływem plazmaferez, czyli będzie prawidłowa morfologia, bez objawów, to aktywność ADAMTS13 nadal utrzymuje się obniżona. Pacjent stale narażony jest na ostry epizod choroby.
Leczeniem drugiego rzutu jest rituksymab, jednak lek nie jest zarejestrowany w tym wskazaniu i nie jest refundowany. Jedyną opcją jest jego finansowanie w procedurze RDTL.
Można też sięgnąć po inne leki immunosupresyjne: może to być cyklofosfamid, cyklosporyna, azatiopryna.
Niedawno w aTTP zarejestrowano nowy lek kaplacizumab. Preparat łączy się z wielocząsteczkowymi multimetrami czynnika von Willebranda w ten sposób, że blokuje możliwość wiązania czynnika von Willebranda z płytkami krwi. „Przecina” zatem błędne koło tworzenia się zakrzepów.
Dzięki terapii skraca się czas na normalizację płytek krwi, skraca się liczba obciążających pacjenta zabiegów plazmaferezy, zmniejsza się ryzyko uszkodzenia narządów. Lek jest zarejestrowany, ale nie jest jeszcze w Polsce refundowany.
Pierwsza dawka leku musi być podana przed pierwszą plazmaferezą, czyli ośrodki, które zajmują się przeprowadzaniem plazmaferez i mogą zająć się pacjentem z aTTP, muszą mieć dostęp do leku na miejscu 24 godziny. Takich ośrodków jest kilka w kraju, przy uczelniach medycznych. Leczenie powinno się kontynuować do czasu normalizacji aktywności ADAMTS13.
Co roku, 19 września na całym świecie obchodzony jest Międzynarodowy Dzień Zakrzepowej Plamicy Małopłytkowej.
Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.
ZOBACZ KOMENTARZE (1)
Dodaj komentarz