• Od roku w Polsce refundowane jest nowoczesne leczenie mukowiscydozy. Około 900 pacjentów otrzymuje leczenie modulatorami w ramach programu lekowego. To połowa chorych z mukowiscydozą
• W Polsce rejestracja leków nie zawsze pokrywa się z refundacją. Na przykład iwakaftor zarejestrowany jest od 4. miesiąca życia, ale refundowany w ramach programu lekowego od 12. miesiąca
• Terapia trójlekowa ma rejestrację od 6 roku życia. Ale w Polsce jest refundowana dla dzieci od 12 lat. Tymczasem w tej grupie są pacjenci z takimi mutacjami, które mogą być leczone tylko terapią trójlekową
• Modulatory należy wdrożyć do leczenia zanim rozwiną się nieodwracalne zmiany w płucach
• Wiemy z publikowanych badań jak i własnych doświadczeń, że pod wpływem leczenia w płucach zmniejsza się stan zapalny, znika śluz wypełniający oskrzela, natomiast zmiany dokonane jak zaawansowane rozstrzenia oskrzeli nie cofają się i nie znikają - mówi dr hab. Irena Wojsyk-Banaszak

Leczenie mukowiscydozy to ciężka praca i wyzwanie dla całej rodziny

Luiza Jakubiak, Rynek Zdrowia: Jak liczna jest polska populacja pacjentów z mukowiscydozą?

Dr hab. Irena Wojsyk-Banaszak: Szacuje się, że w Polsce z mukowiscydozą żyje ok. 2 tysiące osób. W samym rejestrze za 2020 rok mamy 1340 pacjentów. Ta liczba chorych rośnie, ponieważ warunkiem zastosowania nowoczesnego leczenia mukowiscydozy w ramach programu lekowego jest wpisanie do rejestru.

Wspomniany program lekowy ruszył w Polsce od marca ubiegłego roku. Minął już rok od momentu, gdy pacjenci zyskali dostęp do nowoczesnej terapii. Wcześniej mukowiscydozę leczono w Polsce tylko objawowo. Jakie widzi Pani efekty terapii u swoich pacjentów po tych czasie?

Ostatnie miesiące to dla wielu osób żyjących z mukowiscydozą i opiekujących się nimi lekarzy czas bardzo dobry. Dzięki decyzji refundacyjnej wiele osób zyskało dostęp do nowoczesnej terapii, poprawił się ich stan zdrowia i stan odżywienia, rzadziej wymagają antybiotykoterapii, pobytów w szpitalu. Ci chorzy z optymizmem patrzą w przyszłość, mają nowe plany: rodzinne, zawodowe, zapominają jak bardzo choroba ich ograniczała. Pewną wartością dodaną jest „odnalezienie się” pacjentów, którzy przez lata nie leczyli się w ośrodkach referencyjnych, a po wprowadzeniu nowych leków postanowili na szczęście skorzystać z dobrodziejstw terapii. 

Co znaczy, że się odnaleźli?

Do naszego ośrodka zgłosili się pacjenci, którzy usłyszeli, że jest leczenie. W dwóch przypadkach to byli pacjenci, u których chorobę rozpoznano w wyniku badań przesiewowych w okresie niemowlęcym, ale po jednej lub dwóch wizytach „zniknęli nam z radaru”. Rodzice nie przyjęli do wiadomości, że mają ciężko chore dziecko, albo przyjęli ten fakt do wiadomości, ale nie chcieli się zgodzić na terapię, którą im oferowaliśmy.

Musimy zdawać sobie sprawę, że leczenie mukowiscydozy to ciężka praca i wyzwanie dla całej rodziny. Być może rodzice nie chcieli narażać dzieci na wszystkie niedogodności związane z hospitalizacjami i z leczeniem. Ale na drugiej szali, benefitem tych działań jest dłuższe życie.

Rodzice usłyszeli, że mamy teraz nowoczesne leczenie, które przedłuża życie, poprawia jego jakość i uznali, że warto. Cieszymy się z każdego chorego, który do nas przychodzi.

Na czym polega działanie terapii modulatorami?

Mukowiscydoza jest chorobą genetyczną. U podstaw choroby leży mutacja genu CFTR. Gen koduje białko – kanał chlorkowy obecny w wielu komórkach ludzkiego organizmu, w tym w płucach, przewodzie pokarmowym i gruczołach potowych. W wyniku mutacji dochodzi do różnych zaburzeń syntezy białka – może ono nie być wytwarzane wcale – wtedy modulatory nie działają, może być wytwarzane białko o nieprawidłowej budowie – jak w przypadku najczęstszego wariantu genu – F508del czy o nieprawidłowej funkcji.

W przypadku niektórych wariantów białka jest mniej – czy to z powodu nieprawidłowości na etapie jego syntezy czy też przyspieszonego rozkładu. Leki działają w dwojaki sposób: korektory stabilizują białko o nieprawidłowej budowie, tak aby mogło dotrzeć na powierzchnię komórki, gdzie może funkcjonować, a tzw. wzmacniacze lub potencjatory działają na kanał chlorkowy (białko) obecne w błonie komórkowej zwiększając efektywność transportu jonów.

Efekt kliniczny widoczny jest we wszystkich narządach i układach gdzie kanał chlorkowy jest zlokalizowany: zmniejsza się ilość wydzieliny w drogach oddechowych, nasilenie kaszlu, częstość zaostrzeń, poprawie ulega metabolizm: rośnie masa ciała, osoby leczone wymagają podawania mniejszych ilości enzymów trzustkowych i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, często poprawia się kontrola cukrzycy, zmniejszają się polipy nosa.

Czy poza pacjentami, u których modulatory nie działają, wszyscy pozostali mają dostęp do terapii w ramach refundacji?

Jak wspomniałam, do leczenia modulatorami nie kwalifikują się pacjenci, u których w wyniku mutacji genu CFTR nie dochodzi do produkcji białka.

Ze względu na rejestrację leków nie kwalifikują się też najmłodsze dzieci: z wariantem F508del na obu allelach genu CFTR przed 24 miesiącem życia oraz z wariantem F508 del na 1 allelu genu CFTR w pierwszych 6 latach życia.

Aktualnie dostępne są 4 modulatory: iwakaftor w monoterapii oraz dwa połączenia dwulekowe i jedno trójlekowe. Rejestracja zależy od wieku i rodzaju mutacji. Najmłodsze dzieci, które mogą odnieść korzyść z leczenia to dwulatki homozygoty F508del (połączenia iwakaftoru z lumakaftorem). Iwakaftor w monoterapii mogą stosować od 4 miesiąca dzieci z mutacją G551D lub inną mutacją bramkującą.

Należy zwrócić uwagę, że w Polsce rejestracja leków nie zawsze pokrywa się z refundacją. Na przykład iwakaftor zarejestrowany jest od 4 miesiąca życia, ale refundowany w ramach programu lekowego od 12. miesiąca.

Terapia trójlekowa ma rejestrację od 6 roku życia. Ale w Polsce jest refundowana dla dzieci od 12 lat. Tymczasem w tej grupie są pacjenci z takimi mutacjami, które mogą być leczone tylko terapią trójlekową.

Dziś mamy 900 chorych korzystających z nowoczesnego leczenia

Ilu pacjentów w sumie otrzymuje leczenie w ramach programu lekowego?

Dziś to 900 chorych. Ta liczba z czasem może się zwiększać, ponieważ dzieci dorastają do wieku, kiedy mogą być włączone do programu.

Są prowadzone prace zmierzające do obniżenia granicy wieku i dotyczy to zarówno rejestracji preparatów, jak i refundacji. Mam nadzieję, że system refundacji będzie zmierzał do poszerzenia populacji objętej leczeniem, szczególnie w tej grupie, która obecnie przez 6 lat pozostaje bez dostępu do nowoczesnej terapii. Wydaje się, że to jest kwestia czasu, by również młodsze dzieci mogły te leki zażywać.

Podsumowując - na dziś nowoczesne leczenie w Polsce jest dostępne dla około połowy osób żyjących z mukowiscydozą.

Co z pozostałymi? Czy są dla nich dostępne inne terapie?

Pozostali chorzy korzystają z leczenia objawowego – tak jak przed wprowadzeniem modulatorów: intensywnej rehabilitacji oddechowej, leczenia mukokinetycznego, przeciwzapalnego, suplementacji enzymów trzustkowych oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, leczenia dietetycznego, antybiotykoterapii.

Jednak należy też podkreślić, że na podstawie dostępnych danych nie można zalecać chorym leczonych modulatorami całkowitego zaprzestania dotychczasowych terapii.

To nie jest tak, że podajemy modulator i koniec. Większość naszych pacjentów ma już zniszczone płuca i część leczenia, które dostawali do tej pory, będą musieli utrzymać. Ono oczywiście też jest modyfikowane. Wiemy, że wymagają mniej enzymów trzustkowych, mniej witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, u części poprawia się tolerancja glukozy. Potencjalnie więc część z nich nie będzie musiała stosować insuliny, jeśli miała cukrzycę. Ale jeśli chodzi o układ oddechowy, nie możemy na razie powiedzieć z pełną świadomością na podstawie badań naukowych: wszystko inne odstawcie bezpiecznie, wystarczą modulatory.

Może kiedyś tak będzie. Może u pacjentów, którzy zaczynają być leczeni modulatorami w wieku 2 czy 6 lat, nie dojdzie do utrwalonych zmian w płucach. Być może te modulatory będą jedynym leczeniem, którego będą potrzebować. Ale to przyszłość.

Kiedy jest optymalny czas na włączenie leczenia modulatorami?

Modulatory należy wdrożyć do leczenia zanim rozwiną się nieodwracalne zmiany w płucach. Wiemy z publikowanych badań jak i własnych doświadczeń, że pod wpływem leczenia w płucach zmniejsza się stan zapalny, znika śluz wypełniający oskrzela, natomiast zmiany dokonane jak zaawansowane rozstrzenia oskrzeli nie cofają się i nie znikają.

Mamy dane dotyczące długotrwałego ich stosowania?

Co do długotrwałych korzyści – trudno powiedzieć - najdłużej na świecie dostępny jest iwakaftor w monoterapii, który zarejestrowano w 2012 roku, a najnowszą terapię trójlekową pod koniec 2019 roku.

Wspomniała Pani, że leczenie mukowiscydozy nie obejmuje jedynie podania modulatora. To choroba, którą trudno się leczy, atakuje wiele narządów, a pacjent wymaga opieki wielu specjalistów. Jak powinno wyglądać kompleksowe leczenie pacjentów po postawieniu diagnozy?

W Polsce mamy doskonale zorganizowany system badań przesiewowych oraz sieć ośrodków referencyjnych leczenia mukowiscydozy.  Opieka jest wielospecjalistyczna z udziałem lekarzy specjalistów pulmonologów, gastroenterologów, laryngologów, doświadczonych pielęgniarek, fizjoterapeutów, dietetyków i psychologów.

Bardzo ważnymi uczestnikami zespołu terapeutycznego są radiolodzy, mikrobiolodzy oraz osoby wykonujące badania czynnościowe układu oddechowego. Osoby żyjące z CF powinny odbywać kontrole w ośrodku specjalistycznym co 3 miesiące.

Eksperci coraz częściej podkreślają istotną rolę prowadzonej jednocześnie fizjoterapii. Ta jednak w Polsce nie jest refundowana. Jaki ma wpływ na efektywność leczenia?

To prawda, fizjoterapia jest bardzo ważnym elementem leczenia chorych na mukowiscydozę, niezależnie od farmakoterapii i tego, czy chorzy otrzymują modulatory. Wprowadzana od najwcześniejszych dni po rozpoznaniu pozwala zahamować postęp choroby.

Nie wiemy, czy zastosowanie modulatorów u najmłodszych dzieci pozwoli ograniczyć u nich częstość i lub intensywność zabiegów fizjoterapeutycznych, ale wielu pacjentów chciałoby wierzyć, że będzie to możliwe.

Dr hab. n. med Irena Wojsyk- Banaszak, pediatra, pulmonolog dziecięcy, alergolog, kierownik Kliniki Pneumonologii, Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• CHOROBY RZADKIE
• MUKOWISCYDOZA
• IRENA WOJSYK-BANASZAK