Żywienie kliniczne w szpitalach: przepisy mamy bardzo dobre, korzystajmy z nich

Autor: Katarzyna Rożko/Rynek Zdrowia • • 09 sierpnia 2014 08:01

Od 1 stycznia 2012 r. istnieje obowiązek wykonywania wstępnej, przesiewowej oceny stanu odżywienia każdego przyjmowanego do szpitala pacjenta. Szacuje się, że specjalistycznego żywienia klinicznego wymaga od 30 do nawet 70 proc. hospitalizowanych. Jednak terapia żywieniowa nie jest wdrażana w takiej skali.

Przepis o obowiązku dokonania oceny stanu odżywienia u każdego hospitalizowanego pacjenta zawarto w rozporządzeniu ministra zdrowia z 15 września 2011 r. zmieniającego rozporządzenie ws. świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

Regulacje są precyzyjne

Zgodnie z przepisami, w razie stwierdzenia odchylenia w stanie odżywienia należy wdrożyć u hospitalizowanego interwencję żywieniową, zgodną z przyjętymi standardami. Interwencja ta może obejmować modyfikację diety szpitalnej, żywienie dojelitowe lub pozajelitowe. Niestety mimo obowiązujących przepisów i jasnych wytycznych postępowania, odsetek pacjentów, u których stosuje się indywidualną terapię żywieniową jest nadal niewielki.

- Dokument oceniający stan odżywienia chorego powinien znaleźć się w każdej historii choroby. Konsekwencją dla świadczeniodawcy za niespełnienie tego wymogu może być kara finansowa lub całkowite zerwanie kontraktu z NFZ - mówi Rynkowi Zdrowia dr Łukasz Drozd, prezes zarządu Nutrico Sp. z o.o. w Sosnowcu.

Wskazuje też, że art. 68 ustawy Prawo farmaceutyczne wyraźnie wskazuje, że sporządzanie mieszanin przeznaczonych do żywienia klinicznego jest usługą farmaceutyczną. W art. 10 tej ustawy jednoznacznie określono, że sporządzać je może magister farmacji w pracowni żywieniowej, będącej integralną częścią apteki szpitalnej. Ustawa określa też warunki, w których mają powstawać mieszaniny.

W załączniku nr 1 do rozporządzenia zmieniającego rozporządzenie ws. wymagań Dobrej Praktyki Wytwarzania (GMP) podano, że mieszaniny żywieniowe powinny być sporządzane w pomieszczeniach o wysokiej, ściśle zdefiniowanej klasie czystości.

Dr n. farm. Piotr Kaczmarczyk, dyrektor ds. farmacji i kierownik apteki w Nutrico Sp. z o.o przypomina, że znane z przeszłości rozwiązania, gdzie mieszaniny żywieniowe wykonywały na oddziałach szpitalnych pielęgniarki - poprzez dostrzyknięcia dodatków, np. witamin i mikroelementów, do worka gotowego dwu- czy trzykomorowego - są niezgodne z obecnie obowiązującym prawem.

- Jeśli takie działania mają jeszcze obecnie miejsce, to sporządzająca żywienie pielęgniarka ryzykuje utratę prawa wykonywania zawodu, a szpital narażony jest na ewentualne roszczenia ze strony pacjenta lub w razie najbardziej dramatycznych powikłań - ze strony jego rodziny - mówi dr Kaczmarczyk.

Standardy i bezpieczeństwo pacjenta
Przedstawia standardy, które obowiązują w Aptece Szpitalnej Nutrico, gdzie poziom zapylenia powietrza jest stale monitorowany w czterech różnych miejscach pracowni, codziennie wykonywane są testy mikrobiologiczne mieszanin, a okresowo - badania przestrzeni pracy, przy użyciu metod sedymentacyjnych, odciskowych i wymazów. Badaniom poddawany jest także personel pracowni, by wyeliminować ryzyko zakażenia patogenami antropogenicznymi.

- Kolejnym aspektem z tym związanym jest stałe monitorowanie parametrów pomieszczeń pracowni, które wpływają na ryzyko utraty stabilności mieszanin: temperatury, wilgotności, naświetlenia i promieniowania UV. Każdy z tych parametrów musi podlegać stałym pomiarom, a ich wyniki muszą być archiwizowane - zaznacza nasz rozmówca.

Jak wyjaśnia mgr Barbara Frymorgen, naczelna pielęgniarka Beskidzkiego Centrum Onkologii, żywienie pozajelitowe można prowadzić systemem ''wielu butelek'', bądź systemem ''wszystko w jednym'' dysponując mieszaninami gotowymi do użycia lub przygotowanymi przez pracownie żywienia.

- Pierwszy z nich wymaga wielu aparatów do przetaczania, co skutkuje niestałością wlewu dożylnego i zagrożeniem wystąpienia powikłań metabolicznych i septycznych. Korzyściami wynikającymi z prowadzenia żywienia pozajelitowego systemem ''wszystko w jednym'' jest m.in. możliwość stałej podaży wszystkich składników, mniejsza ilość powikłań metabolicznych, wyższa skuteczność żywienia, komfort dla pacjenta, oszczędność czasu i pracy pielęgniarki - zaznacza mgr Frymorgen.

Dr Łukasz Drozd podaje, że w Polsce działa około 20 pracowni żywieniowych. Koszt organizacji od podstaw nowoczesnej pracowni żywieniowej wynosi od 700 tys. zł do 1 mln zł, a obciążenia z tytułu miesięcznego utrzymania to 40-60 tys. zł, co często przekracza możliwości finansowe szpitali.

Model sprawdzony w innych krajach
- Ustawodawca wiedząc o tym, że ponad 700 szpitali w Polsce nie jest w stanie w krótkim czasie wybudować pracowni żywieniowych umożliwił na podstawie art. 106 ustawy Prawo farmaceutyczne współpracę pomiędzy szpitalami w zakresie zlecania usług farmaceutycznych - tłumaczy dr Drozd.

- W rezultacie szpitale, w których brak przesłanek ekonomicznych do uruchomienia własnych pracowni mają możliwość podpisania umowy na usługi farmaceutyczne ze szpitalami już posiadającymi w strukturze własnej apteki szpitalnej pracownię żywieniową - dodaje.

Dr Piotr Kaczmarczyk wskazuje, że model ten sprawdza się m.in. w Niemczech, Francji, USA. Liczba pacjentów żywionych klinicznie w tych krajach rośnie. Wzrost liczby pacjentów objętych żywieniem pozajelitowym koreluje ze spadkiem ilości powikłań i skróceniem średniego czasu rekonwalescencji, a to spotyka się z dużym zainteresowaniem ubezpieczycieli.

- Czas na to, by rzeczowa, oparta na obiektywnych faktach statystycznych i ekonomicznych dyskusja rozpoczęła się również w Polsce. Obecnie wciąż brakuje szczegółowych danych o tym, ilu pacjentów rzeczywiście wymaga żywienia klinicznego - mówi dr Kaczmarczyk.

Dr Łukasz Drozd wyjaśnia, że zakres wskazań do stosowania żywienia pozajelitowego jest bardzo szeroki: od neonatologii, przez anestezjologię, internę, geriatrię, onkologię po ZOL i hospicja.

- W przypadku masywnego zabiegu chirurgicznego żywienie kliniczne powinno być włączone jeszcze przed zabiegiem, żeby pacjenta „podciągnąć" metabolicznie. Są już w Polsce kliniki, gdzie jest to stosowane, ale to nadal pojedyncze przypadki - podkreśla dr Drozd, który jest również aktywnym zawodowo chirurgiem.

Dr Hanna Palacz z oddziału chirurgii Szpitala Zakonu Bonifratrów w Katowicach wyjaśnia, że obecnie u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, zgodnie z protokołem ERAS, zaleca się ograniczenia głodzenia przedoperacyjnego do minimum i powrót do normalnej diety w ciągu 1-3 dni po operacji.

Takie postępowanie ogranicza ujemny bilans azotowy, co przekłada się na utrzymanie masy i siły mięśni, sprawności układu odpornościowego, a co za tym idzie, skraca się okres rehabilitacji pooperacyjnej.

Potrzebna kampania edukacyjna
- Pacjenci, którzy nie są w stanie przyjąć drogą doustną pokarmów w ilości zapewniającej ponad 60 proc. dobowego zapotrzebowania energetycznego przez ponad 7 dni powinni otrzymać żywienie do- lub pozajelitowe - zaznacza dr Palacz.

Dodaje: - U pacjentów niedożywionych występuje większe ryzyko powikłań pooperacyjnych. Standardem postępowania u chorych niedożywionych, których nie można odpowiednio odżywić drogą doustną ani dojelitową jest zastosowanie żywienia pozajelitowego przez 7-10 dni przed planowaną operacją.

W opinii dr. Drozda, potrzebna jest wielokierunkowa kampania edukacyjna na temat żywienia klinicznego: - Jednym z jej zadań powinno być uświadomienie lekarzy, że żywienie kliniczne przynosi pacjentowi korzyść, a dostępne są dziś metody, dzięki którym można je stosować łatwo, a jednocześnie w zgodzie z prawem i przesłankami klinicznymi - podkreśla.

- Ważne jest też budowanie świadomości wśród pacjentów. Dziś często nie wiedzą oni o tym, że szpital ma obowiązek dokonania oceny stanu odżywienia każdego pacjenta i w razie potrzeby włączenia właściwej terapii żywieniowej - podsumowuje dr Łukasz Drozd.

 


 

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum