Rynek Zdrowia: - Czym jest tętniak aorty brzusznej (TAB)?
Dr hab. Wacław Kuczmik: - Tętniak jest niczym innym jak poszerzeniem naczynia tętniczego - w tym przypadku mówimy o drastycznym poszerzeniu aorty brzusznej. Fizjologicznie średnica aorty wynosi przeciętnie 18-25 milimetrów. Gdy sięga 3-3,5 cm mówimy o dylatacji, czyli poszerzeniu aorty brzusznej. Kiedy jednak jej rozmiar przekracza 3,5-4 cm, mamy już do czynienia z tętniakiem.

- Jaka jest epidemiologia TAB? Czy wiek i płeć są w przypadku tej jednostki chorobowej są czynnikami predykcyjnymi?
- W grupie ryzyka są przede wszystkim mężczyźni, wśród których liczbę przypadków TAB, w porównaniu do kobiet, można określić proporcją 8:1. Z drugiej strony, bardzo duże znaczenie ma wiek. Wraz z procesem starzenia częstość występowania tętniaków rośnie.

W grupie mężczyzn po 70. roku życia zapadalność na TAB sięga nawet 10%. Najczęściej pierwsze problemy związane z tętniakiem ujawniają się po 50. roku życia. W wieku 60-70 lat dotyczy to już 6-7% populacji, ryzyko pojawienia się tętniaka rośnie sukcesywnie wraz z wiekiem.

- Dlaczego tak się dzieje?
- Do końca nie znamy istoty tego mechanizmu, ale jedną z przyczyn jest starzenie się budulca ściany aorty brzusznej. Bardzo istotną rolę pełnią tzw. włókna sprężyste, które wraz z wiekiem stają się coraz mniej elastyczne. Z czasem, pod wpływem różnych dodatkowych czynników, m.in. nadciśnienia tętniczego, dochodzi do poszerzenia aorty.

- Czy poprzez profilaktykę, zdrowy tryb życia można ustrzec się tętniaka aorty brzusznej?
- Niestety, obawiam się, że proces starzenia, który stoi u podstaw powstawania TAB jest nieuchronny. Być może zaburzenia genetyczne, stanowią istotny czynnik ryzyka. Trwają badania nad zidentyfikowaniem genów odpowiedzialnych za osłabienie wspomnianych włókien sprężystych, a w konsekwencji - za powstawanie tętniaków. Gdyby to się powiodło można by wskazać bardziej precyzyjnie grupę ryzyka wystąpienia TAB.

Są natomiast znane czynniki, które w sytuacji wystąpienia tętniaka wpływają na jego dalsze powiększanie. Takim podstawowym czynnikiem jest nadciśnienie tętnicze krwi, które niekontrolowane przyspiesza tempo poszerzania się aorty. Podobny niepożądany skutek może wywołać nadmierny wysiłek. Oczywiście zachęcamy do aktywności fizycznej, jednak w przypadku TAB zbyt duży wysiłek nie jest wskazany.

- Co stanowi zasadniczy warunek dobrego rokowania w terapii tętniaka aorty brzusznej?
- Problem polega na tym, że w zdecydowanej większości przypadków, szczególnie w początkowym stadium, TAB nie daje żadnych charakterystycznych objawów.

Tętniak więc rośnie, ale chora osoba zupełnie nie zdaje sobie z tego sprawy. Dlatego kluczowe są badania przesiewowe w kierunku możliwie wczesnego wykrywania TAB. Powinny być prowadzone podobnie jak w niektórych chorobach nowotworowych. Są programy profilaktyczne, m.in. dotyczące raka jelita grubego (co pięć lat jest zalecana kolonoskopia), a także raka piersi czy szyjki macicy.

Tak samo musimy postępować w odniesieniu do TAB. W grupie najwyższego ryzyka, u mężczyzn w wieku powyżej 60 lat powinny być wykonywane badania USG jamy brzusznej. To nie jest kosztowna diagnostyka, za to bardzo skuteczna.

Ultrasonografia jest dzisiaj szeroko dostępna. Wykonując badanie USG jamy brzusznej z jakiegokolwiek powodu, powinniśmy poprosić o ocenę wielkości (średnicy) aorty brzusznej. To zabiera naprawdę niewiele czasu, 2-3 minuty.

Takie badanie pozwoli wykryć bardzo groźną chorobę jaką jest TAB, a która bardzo długo rozwija się w ukryciu, nie dając żadnych objawów. Pozwoli także we właściwym momencie zakwalifikować pacjenta do leczenia zabiegowego, które uchroni chorego przed śmiercią. Pamiętajmy bowiem, że pęknięty tętniak aorty brzusznej w zdecydowanej większości przypadków kończy się zgonem.

- Czy lekarz rodzinny może rozpoznać tętniaka u pacjenta, który skarży się na ból brzucha?
- Ból brzucha może być objawem bardzo wielu schorzeń. Występuje jednak u nie więcej niż 10% pacjentów z TAB i nie jest charakterystyczny dla tętniaka aorty brzusznej. Jednocześnie jeśli TAB jest powiązany z bólem to jest to objaw wysoce niepokojący, świadczący o pewnej gotowości do pęknięcia, co wymaga pilnego skierowania chorego do specjalisty, a nawet do oddziału chirurgii naczyniowej.

Jednocześnie lekarz już podczas pobieżnego badania fizykalnego może podejrzewać obecność tętniaka, wyczuwając przy palpacji tętniący opór, czasami tkliwy lub bolesny. Wtedy również zachodzi istotne podejrzenie, że w brzuchu jest tętniak. Taki pacjent jak najszybciej powinien zostać poddany badaniu USG i - jeśli taka diagnoza się potwierdzi - skierowany na leczenie.

- Jakie są konsekwencje zbyt późnego rozpoznania TAB oraz niepodjęcia odpowiedniej terapii?
- Zwiększanie średnicy aorty jest procesem ciągłym. Tempo jej poszerzania bywa bardzo różne. Czasami jej wielkość pozostaje niezmienna przez kilka lat, ale są też przypadki, że w skali roku aorta powiększa się aż o 1 cm, a nawet więcej. Wielkość tętniaka ma oczywiście związek z najgroźniejszą konsekwencją, jaką jest jego pęknięcie. Tego najbardziej się obawiamy. Im większy tętniak, tym wyższe ryzyko jego pęknięcia i śmierci pacjenta.

Polskie statystyki dotyczące śmiertelności TAB nie są w pełni miarodajne. Wynika to m.in. z faktu, że większość chorych umiera z powodu pęknięcia tętniaka w domu. Stwierdza się wtedy zgon, wpisując zazwyczaj jako przyczynę śmierci ostrą niewydolność krążenia, zawał serca itp.

Z badań prowadzonych na świecie wiemy jednak, że 50% osób, u których dochodzi do pęknięcia tętniaka aorty brzusznej, umiera właśnie w miejscu zamieszkania. Spośród pozostałych 50%, do których dojeżdża karetka pogotowia, znowu połowa umiera podczas transportu.

Zatem tylko 25% tych chorych dociera do szpitala. Z tych, którzy dotarli do ośrodka referencyjnego większość jest w stanie, który nie pozwala przygotować do szybkiej interwencji - zabiegu - i, niestety, umiera. Z kolei połowa operowanych umiera w trakcie operacji lub bezpośrednio po niej. Tak więc pęknięcie tętniaka aorty brzusznej przeżywa zaledwie ok. 10% pacjentów.

W Stanach Zjednoczonych, gdzie prowadzone są bardzo precyzyjne statystyki medyczne, tętniak aorty brzusznej jest klasyfikowany jako 13. przyczyna zgonów.

- Ale kiedy uda się odpowiednio wcześnie zdiagnozować tętniaka aorty brzusznej, nie dopuszczając do jego pęknięcia, współczesna medycyna radzi sobie z TAB znakomicie.
- Tętniaka aorty nie da się leczyć farmakologicznie. Natomiast rzeczywiście, dysponujemy dwiema doskonałymi metodami zabiegowymi: klasycznym zabiegiem chirurgicznym oraz małoinwazyjną metodą wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stent-graftów.

Metoda chirurgiczna, wprowadzona w latach 50. ubiegłego wieku, przebyła długą drogę, w której kluczową rolę odegrał rozwój i postęp anestezjologii. Dzięki temu dzisiaj ten zabieg, u przeciętnie obciążonego pacjenta, jest wykonywany ze stosunkowo niskim ryzykiem, z relatywnie bardzo niską śmiertelnością okołooperacyjną - na poziomie 2-3%. Jest to zabieg wykonywany rutynowo we wszystkich oddziałach chirurgii naczyniowej.

Druga metoda, wewnątrznaczyniowa, jest nowocześniejsza, mniej obciążająca, chociaż także nie pozbawiona ryzyka śmiertelności okołooperacyjnej sięgającego 1-2%; pewnym mankamentem tej metody są powikłania odlegle, które dotykają około 20% chorych, na ogół nie są to istotne zdarzenia

Wprawdzie klasyczna metoda chirurgiczna (resekcja TAB) związana jest z nieznacznie większą śmiertelnością okołooperacyjną, ale pod względem odległego efektu, w dłuższej perspektywie, rozwiązuje problem TAB definitywnie.

Natomiast procedurę wewnątrznaczyniową (implantacja stent-graftu) możemy zastosować u chorych nieoperacyjnych, obciążonych dodatkowymi czynnikami ryzyka i, moim zdaniem, powinna być dla tych trudnych chorych zarezerwowana. Ta metoda wymaga jednak dalszego, wieloletniego prowadzenia i monitorowania pacjenta z okresową kontrolą w USG lub angio TK aorty i implantowanego stent-graftu.

Obie metody skutecznie ratują życie pacjentom zapobiegając pęknięciu TAB. Są też w pełni dostępne dla pacjentów dzięki finansowaniu przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

- Głównym warunkiem skutecznego leczenia pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej pozostaje więc wczesne postawienie diagnozy?
- Tak. Dlatego bardzo ważne jest kształtowanie świadomości - zarówno lekarzy, w tym lekarzy pierwszego kontaktu, jak i pacjentów - dotyczącej ogromnego znaczenia badania USG w kierunku wykrywania tętniaków aorty brzusznej, zwłaszcza w grupie pacjentów z podwyższonym ryzykiem. Górnośląskie Centrum Medyczne prowadzi już w tym zakresie akcje profilaktyczne dla mieszkańców Katowic. Warto dodać, że nasze działania znalazły duże wsparcie ze strony włodarzy miasta.

 

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ
• CHIRURGIA NACZYNIOWA
• AORTA BRZUSZNA