RR/Rynek Zdrowia | 05-04-2017 06:00

Skoro statystyki nie są wiarygodne, to jak prowadzić politykę zdrowotną?

Polskie statystyki na temat śmiertelności z powodu chorób układu krążenia i chorób nerek mogą być niewiarygodne. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH) organizuje spotkania z pracownikami GUS i lekarzami zajmującymi się kodowaniem zgonów (tzw. koderami) na ten temat. Przygotowuje dla nich materiały szkoleniowe.

Dowolność w wyborze ostatecznej przyczyny wyjściowej zgonu może być powodem zafałszowań w statystykach. Fot Archiwum

Sprawa jest poważna. Rzetelna informacja o przyczynach zgonów ma kluczowe znaczenie dla wiedzy o stanie zdrowia społeczeństwa. W oparciu o twarde dane z corocznych raportów NIZP-PZH nt. sytuacji zdrowotnej ludności Polski podejmowane są decyzje w obszarze zdrowia publicznego i polityki zdrowotnej.

Zaprezentowana w lutym tego roku XVII edycja raportu została dostarczona kierownictwu resortu zdrowia, członkom sejmowej i senackiej komisji zdrowia, Kancelarii Prezydenta, Centrali NFZ i dyrektorom oddziałów wojewódzkich Funduszu, marszałkom województw, a także wszystkim wojewodom (z uwagi na zwiększenie ich roli w systemie ochrony zdrowia). Ponadto raport trafił do uczelni medycznych.

- Raport dostają wszyscy, którzy mają wpływ na politykę zdrowotną, a także ośrodki naukowe. Nauczyciele akademiccy, zwłaszcza kształcący w zakresie zdrowia publicznego, wykorzystują raport jako jeden z podstawowych podręczników i zawsze z zadowoleniem witają kolejne publikacje, bo to kompendium wiedzy - wyjaśnia prof. Bogdan Wojtyniak, zastępca dyrektora NIZP-PZH.

Niewydolność serca zaburza wnioskowanie
Co do tego, że - jak stwierdzono w raporcie - polscy mężczyźni w wieku produkcyjnym umierają na choroby układu krążenia niemal dwukrotnie częściej niż wskazuje statystyczna średnia europejska (ponad 183 osoby na 100 tys. w Polsce i prawie 97 osób na 100 tys. w Europie) nie ma wątpliwości. Rodzą się one, gdy trzeba się zagłębić się w szczegółowe dane.

- Klasyczny przykład zafałszowania statystyki to wpisywanie do karty zgonu niewydolności serca jako bezpośredniej przyczyny śmierci - wskazuje prof. Wojtyniak i tłumaczy, że niewydolność nie powstaje z niczego. - Był proces chorobowy, który doprowadził do niewydolności serca, czyli była jakaś choroba wyjściowa, np. choroba niedokrwienna czy nawet POChP. Tymczasem w Polsce, w przeciwieństwie do innych krajów, lekarze traktują niewydolność serca jako przyczynę wyjściową.

- To zaburza całe wnioskowanie o chorobach sercowo-naczyniowych. Może oznaczać, że mamy zaniżone dane na temat rozpoznania i rozpowszechnienia zawałów serca czy choroby niedokrwiennej serca, bo informacje są zamaskowane niewydolnością serca - konkluduje.

Zwracano na to również uwagę w czasie prezentacji ostatniego raportu NIZP-PZH. Stwierdzono, że niemal połowa zgonów z tego powodu ma w Polsce przypisaną przyczynę tzw. śmieciową. Pojęcie kodów śmieciowych wprowadziła Światowa Organizacja Zdrowia dla oznaczenia takich rozpoznań, które nie powinny w zasadzie występować jako wyjściowa przyczyna zgonu. Jako bezpośrednia lub pośrednia - tak, ale nie jako wyjściowa przyczyna zgonu.

Do tych samych wniosków co do wiarygodności statystyk doszli prof. Lech Poloński ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu i dr Krzysztof Brożek, lekarz orzekający dla celów statystycznych z Urzędu Statystycznego w Katowicach.

W artykule ''Kodowanie przyczyn zgonów wymaga bardzo szybkich zmian'' przeanalizowali współczynniki umieralności z powodu choroby wieńcowej i zawału serca w różnych miastach i uznali, że ''dane GUS pokazują zupełnie nieprawdopodobne różnice między poszczególnymi regionami Polski i np. w Katowicach są wyraźnie wyższe niż w pozostałych poddanych badaniom miastach''.

Telemedycyna w epidemiologii
Na zasadzie kontrapunktu warto wspomnieć o najnowszej i, jak się wydaje, superobiektywnej metodzie wykorzystania telemedycyny w epidemiologii. Podejrzewa się, że migotanie przedsionków występuje u 600-700 tys. Polaków, ale są to jedynie dane szacunkowe.

- Rozpoczęliśmy pierwsze w naszym kraju badanie epidemiologiczne przy użyciu telemedycyny, które ma wykazać jak często występuje u nas migotanie przedsionków, w tym ukryte tzw. nieme zaburzenia rytmu serca - wyjaśniał prof. Zbigniew Kalarus ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, główny koordynator projektu.

Uczestnicy badania (docelowo będzie to 3 tys. osób powyżej 65. roku życia) mogą nosić kamizelkę rejestrująca EKG właściwie przez całą dobę (waży ok. 250 g). Jedynym zadaniem osoby wyposażonej kamizelkę jest przekładanie bezobsługowego rejestratora raz na 24 godz. na stację dokującą, która wysyła dane do Centrum Monitoringu. Dane z rejestratorów będą transmitowane do lekarzy w Zabrzu.

Badanie jest jednym z największych w Polsce przedsięwzięć innowacyjnych w zakresie telemedycyny. Realizowane jest w ramach programu NoMED-AF - finansowanego przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju w ramach projektu Strategmed, którego celem jest wdrożenie innowacyjnych rozwiązań w walce z chorobami cywilizacyjnymi. Jego koszt to ok. 13 mln zł.

Statystyka zaczyna się od karty zgonu
Ale wróćmy do tradycyjnych metod i zafałszowań w statystykach zgonów. Podobne przekłamania dotyczą nie tylko chorób układu krążenia, także umieralność z powodu chorób nerek. Profesor Wojtyniak twierdzi, że są województwa, gdzie statystycznie choroby nerek nie występują, nie doprowadzają do zgonów. Ale są też regiony, gdzie choroby nerek są wyraźne wykazywane. - Nie umiem jeszcze tego wytłumaczyć - przyznaje.

- To się zaczyna od lekarza, który wypełnia kartę zgonu - przypuszcza profesor i narzeka na brak edukacji studentów medycyny na temat znaczenia tego dokumentu. - Określenie na co kto zmarł, nie jest potrzebne, żeby pochować zmarłego. Wystarczy sam fakt stwierdzenia przez lekarza, że ktoś umarł. Karty zgonu są natomiast ważnym źródłem informacji o chorobach i o stanie zdrowia społeczeństwa. Trzeba określić, jaka była przyczyna wyjściowa, jaka była przyczyna bezpośrednia, opisać proces chorobowy, który doprowadził do śmierci.

Gdzie mogą powstawać błędy? - zastanawiają się w przywołanym wcześniej artykule Poloński i Brożek. Wyjaśniają, że kartę zgonu wypełnia najczęściej lekarz rodzinny i zwykle wpisuje 2-3 rozpoznania: przyczynę zgonu wyjściową, wtórną i bezpośrednią. Kartę wysyła się do Urzędu Statystycznego w Olsztynie, skąd po zeskanowaniu zostaje przekazana do ''kodera'' w województwie, w którym mieszkał zmarły. ''Koder'' analizuje zapisy w karcie zgonu i wybiera, jego zdaniem, najbardziej prawdopodobną wyjściową przyczynę zgonu. Sądzimy, że tu tkwi źródło błędów, ponieważ istnieje pewna dowolność w wyborze ostatecznej przyczyny wyjściowej zgonu - uważają autorzy.