Rodziny zmarłych dawców rzadko sprzeciwiają się pobraniu narządów. Dlaczego spada liczba przeszczepień?

Autor: Piotr Wróbel • Źródło: Rynek Zdrowia10 grudnia 2021 06:00

W czasie pandemii Covid-19 liczba przeszczepień narządów spadła o około 20 proc. Trend spadkowy był widoczny już wcześniej. - Nie, sprzeciwy to nie jest nasz problem. To raczej kwestia identyfikacji dawców narządów, część szpitali w ogóle tego robi - mówi wprost dr hab. Artur Kamiński, dyrektor "Poltransplantu".

Identyfikację potencjalnych dawców narządów przeprowadza ok. 40 proc. szpitali z potencjałem donacyjnym. Fot. PTWP (zdj. archiwalne)
  • W Polsce jest 388 szpitali z oddziałami intensywnej terapii, tam mogą pojawić się potencjalni dawcy narządów. W większości tych szpitali nie prowadzi się jednak procedur donacyjnych
  • Liczba pobranych narządów na milion mieszkańców wynosi w Polsce 10,3. Są państwa, gdzie ten wskaźnik jest około 2-3 razy większy
  • W Polsce obowiązuje tzw. zgoda domniemana na pobranie narządów po śmierci, co prawnie oznacza, że zgoda rodziny zmarłego nie jest konieczna. Rodziny bardzo rzadko nie akceptują pobrania
  • Liczba przeszczepień nerek od żywych dawców jest w Polsce znikoma. Zdaniem transplantologów, to przeszczep jest najlepszą formą leczenia nerkozastępczego, a nie dializa

W Polsce najwięcej narządów przeszczepiono w latach 2012-2014, wtedy liczba przeszczepień przekroczyła 1600. W najlepszym pod tym względem 2014 roku transplantolodzy przeszczepili 1619 narządów. W następnych latach zaczynał być jednak widoczny trend spadkowy W ostatnim przed pandemią Covid-19 2019 roku wykonano 1536 przeszczepień.

Covid-19 utrudnił transplantacje

Epidemia Covid-19 spowodowała dalszy, ok. 20 proc. spadek liczby przeszczepień narządów. - Uczyliśmy się wykonywania procedur transplantacyjnych w warunkach epidemii Covid-19, w taki sposób by zapewnić bezpieczeństwo biorcom narządów oraz żywym dawcom (pobrania nerek, fragmentów wątroby). Poza tym wielu anestezjologów, oddziałów intensywnej terapii, szpitali, gdzie zwykle są identyfikowani zmarli dawcy i pobierane narządy, jest zaangażowanych w leczenie pacjentów z Covid-19 i aktywność tych ośrodków w tym zakresie spada, gdy występuje największa liczba zachorowań - mówi prof. Roman Danielewicz z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM, kierujący zespołem kwalifikującym do przeszczepień żywych dawców.

Sięgając do danych gromadzonych przez Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do spraw Transplantacji "Poltransplant", zwraca jednak uwagę na bardzo jasny punkt w statystykach. Oto zarówno w roku 2020, jak i 2021 wykonano rekordową liczbę przeszczepień serca: odpowiednio 145 i 185 (do końca listopada).

- Tak wiele serc nigdy nie przeszczepiano w Polsce. Podobnie jeśli chodzi o przeszczepianie płuca. Dane mówią o 51 i 70 (ekstrapolacja na cały 2021 rok) przeszczepach. To pokazuje, że przy zapewnieniu odpowiednich warunków dla pobrań narządów jesteśmy w stanie funkcjonować i nawet rozwijać transplantacje. Jednak w sposób izolowany, bo takie ośrodki transplantacyjne jak w Aninie, Zabrzu, ośrodek we Wrocławiu, które nie są wprost zaangażowane w leczenie pacjentów z Covid-19, mogą kierować swoje siły na przeszczepianie narządów - zaznacza profesor.

Czytaj też: Retransplantacja serca. Rzadki zabieg przeprowadzono we Wrocławiu

Lekarze z Zabrza pomogli przeprowadzić pierwszy przeszczep płuc na Ukrainie

Urodziła dziecko po przeszczepie serca. Niedługo weźmie udział w Biegu po Nowe Życie

Gdyby odnieść polskie dane sprzed pandemii do danych z państw skandynawskich, Hiszpanii, Chorwacji, Belgii czy Holandii, w których programy transplantacyjne są najbardziej rozwinięte, to okaże się, że potencjał donacyjny, czyli liczba pobranych narządów na milion mieszkańców wynosi w Polsce 10,3 a we wspomnianych państwach ten wskaźnik jest około 2-3 razy większy.

Brakuje potencjalnych dawców czy ich identyfikacji?

Jak zatem zmieniać polską transplantologię, by uzyskać większą liczbę pobrań narządów i przeszczepień? Covid-19 wymusił przedłużenie Narodowego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej do roku 2022. Ministerstwo Zdrowia zapewnia jednak, że pracuje nad nową strategią dla transplantologii na kolejne lata.

Dr hab. Artur Kamiński, dyrektor "Poltransplantu" wyjaśnia, że program rozwoju transplantologii przede wszystkim był nakierowany na stworzenie sieci koordynatorów pobrań  narządów w szpitalach i finansowanie ich etatów, na wsparcie kwalifikowania dawców (badania immunologiczne), doposażenie w sprzęt ośrodków przeszczepiających. Można oczekiwać - takie są rekomendacje transplantologów - że nowa strategia uwzględni wsparcie dla oddziałów intensywnej terapii identyfikujących potencjalnych dawców narządów. Są to głównie pacjenci po incydentach mózgowych: pęknięciach tętniaków, z krwawieniem podpajęczynówkowym, urazami czaszkowo-mózgowymi z krwawieniami.

W Polsce, według wyliczeń "Poltransplantu", mamy 388 szpitali z oddziałami intensywnej terapii, tam mogą pojawić się potencjalni dawcy. Swój potencjał donacyjny wykorzystuje aktywnie jednak nie więcej niż 160 szpitali, a większość narządów pobieranych do przeszczepień pochodzi z 30-40 szpitali. Utrzymuje się zatem sytuacja, że są szpitale, które potrafiły zorganizować donacje - tam zespoły identyfikują potencjalnych dawców i realizują procedurę stwierdzania śmierci mózgowej - ale aż ok. 60 proc. szpitali w ogóle takich procedur nie wprowadza.

Jak podkreśla dr hab. Artur Kamiński, bardzo istotna dla identyfikowania potencjalnych dawców narządów jest osoba koordynatora transplantacji zatrudniona w szpitalu. Są to lekarze lub pielęgniarki z odpowiednia wiedzą medyczną, przeszkoleni przez "Poltransplant". To oni, zapoznając się z dokumentacją medyczną oddziału, identyfikują potencjalnych dawców narządów. - Mamy wystarczającą liczbę koordynatorów pobrań, ok. 300, ale efekty ich pracy w dużej mierze są zależne od wsparcia dla procedur donacji ze strony dyrektora szpitala i ordynatora OIOM - zaznacza dyrektor "Poltransplantu".

Tylko 10 proc. rodzin dawców nie akceptuje pobrań narządów

W Polsce obowiązuje tzw. zgoda domniemana na pobranie narządów po śmierci, co formalnie, prawnie oznacza, że zgoda rodziny zmarłego nie jest konieczna. Możliwe jest pobranie od zmarłego w celu przeszczepienia m.in. serca, płuc, nerek, rogówek oka.

Koordynator sprawdza czy dawca za życia umieścił swój sprzeciw w rejestrze. Gdy takiego sprzeciwu nie ma, koordynator rozmawia z rodziną dawcy. W tej tragicznej dla niej sytuacji musi przedstawić sytuację prawną dotyczącą pobrań narządów od zmarłych dawców. "Nie chodzi nam o państwa zgodę, ale o akceptację, proszę powiedzieć co zmarły sądził na temat oddania narządów po swojej śmierci" - mogą usłyszeć bliscy zmarłego pacjenta, zidentyfikowanego jako potencjalny dawca.

- Z prawnego punktu widzenia rodzina nie ma uprawnień do tego, aby decydować za osobę zmarłą. Niemniej jednak, przy zdecydowanym sprzeciwie rodziny, gdy nie udaje się osiągnąć konsensusu dochodzi do rezygnacji z pobrania narządów. Wiemy, że próby "siłowego" rozwiązania w takiej sytuacji, zignorowanie woli rodziny, mogą budzić ostracyzm społeczny, co w przeszłości skutkowało zupełnym wycofaniem się niektórych zespołów z procedur donacji, zwłaszcza w małych ośrodkach - przyznaje prof. Roman Danielewicz.

Myliłby się jednak ktoś twierdzący, że w Polsce przeszkodą dla zwiększenia liczby pobrań narządów do przeszczepień jest brak akceptacji rodzin zmarłych dawców.

- Nie zwiększyła się liczba sprzeciwów. Wszystkie niemedyczne wykluczenia potencjalnych zmarłych dawców utrzymują się od kilku lat na mniej więcej stałym poziomie, około 10 proc. Nie, sprzeciwy to nie jest nasz problem. To raczej kwestia identyfikacji dawców. W wielu szpitalach nie jest wdrożona szerzej procedura stwierdzania śmierci mózgu - mówi otwarcie dr hab. Artur Kamiński, nawiązując do wspomnianych wcześniej danych ukazujących rzeczywistą liczbę szpitali z potencjałem donacyjnym.

Będą akredytacje dla szpitali z potencjałem donacyjnym

Jak podkreśla dyr. Kamiński, Covid-19 przerwał proaktywne działania, które podejmował "Poltransplant" dla zwiększenia liczby pobrań. Przedstawiciele "Poltransplantu" odwiedzali szpitale w województwach, w których wskaźniki pobrań narządów są najniższe: - Rozmawialiśmy z dyrektorami, stawiając proste pytanie: Co jest im potrzebne, żeby zmienić sytuację? Okazywało się, że ich wiedza na temat organizacji procedur transplantacji była niewielka.

Obecnie MZ wspólnie "Poltransplantem" realizuje unijny projekt szkoleniowy, który ma na celu stworzenie ujednoliconego, ale i dostosowanego do realiów danego szpitala systemu jakości dawstwa narządów i tkanek. - Powstaną wytyczne w formie kompendium dostępnego elektronicznie, zostaną wprowadzone konsultacje dla szpitali i możliwość łączenia się z nami przez całą dobę - zapowiada dyrektor "Poltransplantu".

Sednem projektu jest wprowadzenie dobrowolnego systemu akredytacji dla szpitali wykonujących procedury donacyjne. - Nie chodzi o wprowadzenie do szpitali kontrolerów karzących za brak przeprowadzania identyfikacji dawców. To będzie audyt oparty o przegląd wybranych historii chorób pacjentów zmarłych na OIOM i wskazanie przypadków, w których możliwe było podjęcie procedury identyfikacji pacjenta, jako potencjalnego dawcy narządów. Finalnie szpital, po wdrożeniu systemu jakości, zyskiwałby akredytację w tym obszarze - wyjaśnia Artur Kamiński.

Działania, o których mówi dyr. Kamiński, to już realizowany element rozwoju medycyny transplantacyjnej i - jak rekomendują transplantolodzy - strategii na kolejne lata. Dotąd Narodowy Program Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej nie uwzględniał wsparcia dla szpitali identyfikujących dawców. W maju br. MZ przekazało ekstra kwotę 17,5 mln złotych na zakup sprzętu dla oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii 21 szpitali szczególnie aktywnych donacyjnie. Padła zapowiedź, że audytowane szpitale będą mogły liczyć na dodatkową wycenę świadczeń. - W ramach rozwijanego programu akredytacji chcemy osiągnąć liczbę około 50 szpitali prowadzących aktywną identyfikację dawców, a w zakresie rogówek oka jeszcze ok. 10 dodatkowych szpitali - zapowiada dyrektor "Poltransplantu".

A jak można próbować zwiększyć liczbę  tzw. wyprzedzających przeszczepień nerek, w tym nerek od żywych dawców i dlaczego to takie ważne?

Podarowanie nerki to nadal rzadkość

Jak podkreśla prof. Roman Danielewicz, 77 proc. biorców nerek (pobrania od zmarłych dawców) żyje po 5 latach od transplantacji. 10 lat przeżywa ok. 60 proc. biorców. Wyniki przeżycia biorcy z nerką pobraną od żywego dawcy są jeszcze o ok. 10 proc. lepsze niż podane powyżej, dotyczące nerki otrzymanej od dawcy zmarłego. Ta różnica wynika z uszkodzenia narządu z powodu jego niedokrwienia między pobraniem od zmarłego dawcy a przeszczepieniem.

Te wyniki można docenić jeszcze bardziej w zestawieniu z faktem, że około połowa chorych dializowanych z powodu niewydolności nerek nie dożywa 5 lat. Dane wskazują, że zdecydowanie najlepsze wyniki przynosi przeszczep nerki od żywego dawcy wykonany w okresie przeddializacyjnym, czyli przeszczep wyprzedzający. - Zatem zanim zakwalifikujemy pacjenta do hemodializ rozważajmy u niego przeszczepienie nerki, najlepiej od dawcy żywego. Należy tę sytuację zbadać i poświęcić jej refleksję, w tym rozmowę z potencjalnym biorcą i jego rodziną - zachęca prof. Danielewicz.

Liczba przeszczepień nerek od żywych dawców jest w Polsce wyraźnie mniejsza niż w USA, Skandynawii, czy w Belgii, Holandii - tam te odsetki sięgają nawet 40-50 proc. przeszczepianych nerek. W kraju nie jesteśmy w stanie przełamać bariery 5 proc., czyli około 50 przeszczepień  nerek od żywego dawcy przy w sumie ok. 1000 przeszczepianych nerek rocznie.

- Przyczyn takiego stanu jest wiele, ale najważniejsze, to brak wiedzy po stronie społeczeństwa, że przeszczep jest najlepszą formą leczenia nerkozastępczego, a nie dializa; z drugiej strony zbyt mała aktywność ze strony nefrologów opiekujących się pacjentami, którzy niebawem będą wymagali dializ. W prowadzonym przez klinikę punkcie konsultacyjnym, w którym mogą się zgłaszać  biorcy-dawcy, jako para do przeszczepienia, nierzadko słyszymy, że o możliwości przeszczepienia od żywego dawcy dowiedzieli się z mediów, a nie od lekarza. Przyjmujemy to z pewnym zażenowaniem - mówi transplantolog.

Zdaniem prof. Danielewicza, choć już wprowadzono do klinik koordynatorów kontaktującymi się ze stacjami dializ, elementem strategii dla transplantologii na najbliższe lata powinna być  zmiana organizacji leczenia nerkozastępczego - w kierunku przekazania do ośrodków transplantacyjnych badań dializowanych pacjentów. To w celu szybszej kwalifikacji do przeszczepu.

Profesor dodaje też, że w opinii transplantologów mitem jest panujące przekonanie, iż opieka nad dawcą nerki jest niedostateczna, co ma być głównym powodem niskiej liczby przeszczepień od dawców żywych.

- W swojej praktyce, widząc przez ostatnie 3 lata ok. 200 dawców, którzy kiedyś oddali nerkę, nie spotkałem wśród tych osób niezadowolonych z poziomu opieki nad nimi. Osób, które powiedziały „nie zrobiłbym tego ponownie”. Zakwalifikowani do donacji, to osoby zdrowe, którym pobranie nerki nie szkodzi. We wszystkich ośrodkach transplantacyjnych te osoby pozostają pod dożywotnią opieką lekarza nefrologa i przynajmniej raz w roku mają badania sprawdzające pracę nerki i ogólny stan zdrowia - podkreśla prof. Roman Danielewicz.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum