Katarzyna Gubała/Rynek Zdrowia | 22-07-2019 15:17

Przewlekła pokrzywka spontaniczna: alergolodzy apelują o dostępność leczenia omalizumabem

Alergolodzy wystosowali do ministra zdrowia apel o wprowadzenie systemowego leczenia pacjentów z ciężką przewlekłą pokrzywkę oporną na leczenie lekami przeciwhistaminowymi. Dzięki niemu chorzy, którzy cierpią z powodu dokuczliwego, niemożliwego do opanowania świądu oraz dolegliwości bólowych, mają szansę na powrót do normalnego funkcjonowania.

Na zdj. prof. Piotr Kuna, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym nr 1 w Łodzi Fot. PTWP

Jak wyjaśnia Oskar Solarski, specjalista alergologii, chorób wewnętrznych i immunologii klinicznej, kierownik Oddziału Alergologicznego w Szpitalu Powiatowym w Chmielniku, przewlekła pokrzywka spontaniczna (ang. Chronic Spontaneous Urticaria, CSU) to niejednolita pod względem etiologii grupa jednostek chorobowych, których cechą wspólną jest pojawianie się na skórze różnych części ciała swędzących, wypukłych bąbli na rumieniowym tle, przypominających zmiany skórne powstałe wskutek poparzenia liśćmi pokrzywy.

Pokrzywka znacznie upośledza jakość życia
Wykwit skórny wystający ponad powierzchnię skóry, otoczony jest zwykle płaskim rumieniem, jest silnie swędzący, niekiedy piekący, pojawia się w ciągu kilkunastu minut i zwykle ustępuje samoistnie, bądź pod wpływem leczenia do 24h, nie pozostawiając po sobie śladu na skórze.

- W postaci przewlekłej nie leczonej jeden bąbel zanika w czasie do 24 godzin, lecz wówczas w innym miejscu pojawia się nowy wykwit. Niekiedy w wyniku obwodowego szerzenia się bąbli dochodzi do ich wypłaszczania w części centralnej, dając obraz obrączki lub też zlewania się kilku się wykwitów z tworzeniem wielokształtnych lub geograficznych wzorów. W szczególnej postaci pokrzywki, noszącej miano naczyniowej, bąble pokrzywkowe zwykle są przejaśnione w części środkowej lub są ciemno zabarwione, utrzymują się ponad 72 godziny, a ustępując pozostawiają wybroczyny, przebarwienia lub złuszczanie - wymienia alergolog Oskar Solarski.

Jak wyjaśnia sam wykwit pokrzywkowy nie zagraża życiu, chyba, że mamy do czynienia z bardzo często towarzyszącym (ok. 50% przypadków) obrzękiem naczynioruchowym, który może dotyczyć m.in. takich wrażliwych okolic jak nasada języka, gardło, czy krtań. Jednak - jak podkreśla alergolog - pokrzywka bardzo znacznie upośledza jakość życia, m.in. ze względu na uporczywy świąd, występujący przez wiele dni, niekiedy pomimo leczenia, ale również same bąble pojawiające się np. na twarzy, które stanowią istotny defekt kosmetyczny.

- Często pokrzywka dotyczy kobiet w wieku produkcyjnym, którym zależy na dobrym wyglądzie, a pojawiające się ni stąd ni zowąd wykwity znacznie to utrudniają. Dodatkowo sytuacje stresogenne są jednym z czynników wyzwalających wysiewy bąbli - to błędne koło. Osoby pracujące z ludźmi korzystają w takich sytuacjach ze zwolnień lekarskich nie tylko ze względu na to, że wstydzą się iść do pracy, ale m.in. również z powodu nieobojętnej dla organizmu terapii glikokortykosteroidami - wskazuje szef oddziału alergologicznego w chmielnickim szpitalu.

Wybór między objawami niepożądanymi a bąblami
Przyznaje, że dość duża liczba pacjentów odpowiada na leczenie sterydami, jednak zbyt częste ich stosowanie wiąże się z licznymi działaniami niepożądanymi. Wskazuje, że pacjenci mają do wyboru przyjmowanie sterydów i związane z nimi objawy niepożądane, bądź przewlekłe występowanie bąbli i/lub obrzęku. Dzieje się tak dlatego, że stosowane w ramach leczenia przewlekłego leki przeciwhistaminowe w standardowych dawkach nie wystarczają do kontroli objawów.

- W takiej sytuacji część pacjentów odniesie korzyść ze zwiększenia dawki antyhistaminiku do dawki poczwórnej (stopień 2 algorytmu terapeutycznego), co należy podkreślić - w Polsce nie jest refundowane. Pozostaje jeszcze pewna grupa chorych, u których nawet takie leczenie nie przynosi skutku. Dla tych pacjentów w przytłaczającej liczbie przypadków, w ramach stopnia 3 algorytmu leczenia, ratunkiem jest lek o nazwie omalizumab, tj. przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko krążącym we krwi przeciwciałom klasy IgE, które odgrywają rolę w patomechanizmie degranulacji mastocytów - informuje alergolog.

Polscy pacjenci do stopnia 2 ww. algorytmu są leczeni zgodnie z wytycznymi.

- Problemy zaczynają się, gdy lekarze są zmuszeni przejść na stopień 3, a więc dodać do leku przeciwhistaminowego comiesięczne iniekcje podskórne z omalizumabu. Dzieje się tak dlatego, że ampułka leku kosztuje nieco ponad 1500 zł, dwie ampułki są warte ponad 3000 zł. Tymczasem NFZ zwraca jedynie 1700 zł za hospitalizację związaną z diagnostyką lub leczeniem pacjentów cierpiących na CSU - wskazuje.

Niektórzy lekarze w tej sytuacji przechodzą z 2 stopnia do 4 i oferują pacjentom cyklosporynę, która jest nieco tańsza i refundowana w tym wskazaniu. Niesie one jednak z sobą znaczne ryzyko objawów niepożądanych i przeciwwskazań.

- Z tego względu coraz większa część chorych decyduje się partycypować w kosztach terapii, we własnym zakresie nabywając na podstawie uprzednio wystawionej recepty jedną z dwóch zalecanych ampułek leku, podczas gdy tę drugą ampułkę otrzymuje z zasobów szpitalnych. Jednak grupa osób, które stać na to, aby wydawać ponad 1500 zł co 4 tygodnie, jest niewielka. Spora liczba pacjentów jest dosłownie skazana na ciągłe ponawianie wstawek glikokortykosteroidów lub decyduje się na bardziej szkodliwą cyklosporynę - mówi specjalista alergolog.

W jego opinii jedynym dla tej grupy pacjentów byłoby finansowanie w ramach programu lekowego, jak w wielu innych krajach rozwiniętych.

Na tę potrzebę wskazało Polskie Towarzystwo Alergologiczne, kierując do ministra zdrowia apel w sprawie leczenia pacjentów, którzy cierpią na ciężką przewlekłą pokrzywkę oporną na leczenie lekami przeciwhistaminowymi.

Przywrócić do pracy i normalnego życia
Prof. Piotr Kuna, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii  w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym nr 1 w Łodzi, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Alergologicznego podkreśla, że jest to grupa chorych w Polsce kompletnie niedostrzegana.

- Są to najczęściej osoby młode lub w średnim wieku, pracujące, które mają pokrzywkę objawiającą się zmianami skórnymi i bardzo silnym świądem skóry. Te dolegliwości bardzo często nasilają się w nocy, uniemożliwiając im wypoczynek. Badania, które były przeprowadzone również w Polsce pokazały, że jakość życia tych pacjentów jest nawet gorsza niż pacjentów oczekujących na przeszczep serca - mówi Rynkowi Zdrowia prof. Piotr Kuna.

Podaje, że zgodnie ze światowymi standardami leczenia, które obowiązują od kilku lat, ci pacjenci leczeni są standardowymi dawkami niesedatywnych leków przeciwhistaminowych. Jeżeli dawki standardowe nie pomagają, są zwiększane kilkukrotnie.

- Jeżeli i to nie pomaga choremu, kolejnym etapem jest leczenie biologiczne preparatem, który blokuje receptory IgE - omalizumabem. Ten preparat jest skuteczny u prawie 90 proc. pacjentów, którzy są odporni na inne metody leczenia. W Polsce nie stosuje się jednak tego standardu. Obowiązują stare standardy, inne leki, np. blokery H2, leki antyleukotrienowe, które są nieskuteczne w leczeniu pokrzywki. Chorzy biorą po pięć, sześć tych leków, a efektów i tak nie ma - podkreśla alergolog.

Jeśli nie ma efektów, są wysyłani do ośrodków specjalistycznych, które nie mają dostępu do terapii zgodnej ze standardem i podają leki immunosupresyjne, w tym cyklosporynę.

- Leki immunosupresyjne obarczone są wieloma działaniami niepożądanymi, przede wszystkim podwyższonym ryzykiem chorób nowotworowych. Zatem najważniejsza zasada ''po pierwsze nie szkodzić'', w przypadku tych chorych nie obowiązuje. Stąd apel Polskiego Towarzystwa Alergologicznego do ministra zdrowia, aby rozważył wprowadzenie programu dla pacjentów chorych na ciężką pokrzywkę przewlekłą - mówi prof. Piotr Kuna.

Zaznacza, że leczenie omalizumabem jest w Polsce zarejestrowane, ale nie jest refundowane.

- Owszem jest to leczenie drogie, ale zgodnie z zaleceniami czas leczenia wynosi 6 miesięcy. Nie jest to więc leczenie wieloletnie, przewlekłe. Obserwujemy u pacjentów, którzy są leczeni omalizumabem, że wyprowadza ich to do dobrego stanu, a potem można kontynuować u nich leczenie wysoką dawką leków antyhistaminowych. To powoduje kompletną  zmianę jakości życia u tych chorych. Mogą normalnie funkcjonować, po wielu tygodniach zwolnienia lekarskiego wrócić do pracy - podsumowuje prof. Kuna.