Prof. Piotrowski: polskie wytyczne mogą wpłynąć na zmianę kryteriów kwalifikacji do programu terapeutycznego w IPF

Autor: Marzena Sygut/Rynek Zdrowia • • 28 maja 2020 08:20

Polscy specjaliści, zajmujący się leczeniem chorób śródmiąższowych płuc, przygotowali i opublikowali pierwsze krajowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia idiopatycznego włóknienia płuc (IPF). - Chcielibyśmy, aby te zalecenia wpłynęły na zmianę kryteriów włączania i wykluczania polskich pacjentów z programu lekowego - wyjaśnia prof. Wojciech Piotrowski, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych i chorób płuc.

Prof. Piotrowski: polskie wytyczne mogą wpłynąć na zmianę kryteriów kwalifikacji do programu terapeutycznego w IPF
- Chcielibyśmy, aby te zalecenia wpłynęły na zmianę kryteriów włączania i wykluczania polskich pacjentów z programu lekowego - wyjaśnia prof. Wojciech Piotrowski. Fot. PTWP

Twórcy wytycznych chcieli w ten sposób wyrazić swoją opinię odnośnie zasad diagnostyki i leczenia IPF oraz odnieść się do pewnych kontrowersyjnych zapisów, zawartych w wytycznych międzynarodowych. 

Krajowe wytyczne oddają rodzime realia, ale nie tylko
Jak wskazuje prof. Wojciech Piotrowski, pracujący w Oddziale Pulmonologii i Alergologii SP ZOZ Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im. N. Barlickiego UM w Łodzi, specjalistom chodziło o to, aby wytyczne międzynarodowe dostosować do polskich realiów. Jednak ważniejszym bodźcem do ich opracowania był brak pełnej satysfakcji z brzmienia wytycznych międzynarodowych, opublikowanych w 2018 roku.

Wielu ekspertów, nie tylko krajowych, ale i zagranicznych uważa wytyczne za zbyt zachowawcze. Zauważono, że sugerują one wykonywanie badań, które nie zawsze są konieczne, a narażają chorych na niepotrzebne niebezpieczeństwo. Jeśli podejście to będzie bardziej liberalne umożliwi wielu chorym dostęp do leczenia. Zalecenia są bowiem brane pod uwagę przy określaniu (ustalaniu) zasad programów terapeutycznych.

- Proponowane zmiany odnoszą się przede wszystkim do wątpliwości dotyczących tego, kiedy należy u chorych na IPF lub z podejrzeniem tej choroby wykonywać biopsję płuca oraz których chorych powinno się kierować do programu leczenia lekami antyfibrotycznymi - wyjaśnia prof. Piotrowski.

W przypadku niejednoznacznych cech radiologicznych u chorego z podejrzeniem IPF, zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami międzynarodowymi, sugeruje się wykonanie biopsji płuca w celu potwierdzenia rozpoznania. Obecnie, wg zapisów programu lekowego, warunkiem pewnego rozpoznania, u chorego, którego obraz tomograficzny nie pozwala na jednoznaczne rozpoznanie - a co za tym idzie na wdrożenie leczenia w ramach tego programu - jest biopsja. W sytuacji, w której nie można jej wykonać u chorego na przykład z powodu przeciwwskazań medycznych, chory nie otrzymuje leczenia.

- Pulmonolodzy zajmujący się chorymi na IPF uważają, że jeśli są zachowane wszystkie inne kryteria wskazujące na IPF, to takie badanie nie musi być wykonane - zaznacza.

Prof. Wojciech Piotrowski zwraca uwagę, że wytyczne - zarówno międzynarodowe, jak i krajowe - mają charakter ogólny i nie prowadzą bezpośrednio do zmiany zapisów programu lekowego. Stanowią jednak opinię środowiska eksperckiego, opartą na rzetelnej analizie dostępnych dowodów naukowych i mogą w przyszłości stać się wykładnią czy też punktem odniesienia dla autorów programów terapeutycznych i być podstawą do ich modyfikacji.

Podkreśla on, że napisano 21 rekomendacji podzielonych na trzy części. - Mamy moduł diagnostyczny, wspomniany już moduł leczenia farmakologicznego i moduł leczenia niefarmakologicznego wraz z opieką paliatywną - zaznacza.

Biopsja - czy potrzebna?
Dodaje: - Najważniejszym zaleceniem, jak już wspomniałem, jest zrezygnowanie z wymogu biopsji płuca i oceny patomorfologicznej, która ma na celu potwierdzanie zmian o charakterze UIP (usual interstitial pneumonia). Taki wymóg dotyczy obecnie chorych, u których zmiany w obrazie tomografii komputerowej nie pozwalają na jednoznaczne potwierdzenie "pewnego" UIP (na przykład brak "plastra miodu", przy spełnieniu wszystkich pozostałych cech UIP). Zależy nam, żeby takiego wymogu nie było.

Tłumaczy: - Zamiast biopsji zalecamy, aby decyzje diagnostyczną podejmowało grono multidyscyplinarne złożone co najmniej z pulmonologa i radiologa (przy założeniu, że obaj specjaliści dysponują dużym doświadczeniem w zakresie diagnostyki i leczenia chorób śródmiąższowych) na podstawie dostępnych badań diagnostycznych (głównie tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości) oraz tak zwanego kontekstu klinicznego. Natomiast w przypadku, gdy biopsja jest konieczna, sugerujemy, aby dążyć do wykonania kriobiopsji, która jest bezpieczniejsza dla chorego niż biopsja chirurgiczna.

-  Biopsja u tych chorych jest szczególnie niebezpieczna, gdyż naraża ich na zaostrzenie choroby, które w połowie przypadków w ciągu 30 dni od wystąpienia, kończy się zgonem - podkreśla prof. Piotrowski.

Kryteria włączania i wyłączania - inaczej
Zaznacza, że kolejną rzeczą, którą eksperci chcieliby zmienić w przyszłości w zapisach programów lekowych, są kryteria dotyczące kwalifikacji. - Mamy nadzieję, że także i tu będą pomocne nasze wytyczne. Chodzi nam o to, aby chorzy, u których pojemność życiowa płuc jest poniżej 50 proc., a dyfuzja poniżej 30 proc. wartości należnej, także mogli być poddani ocenie pod kątem włączenia do leczenia. W tej chwili są oni z leczenia wykluczeni - mówi ekspert.

Równie istotna jest zmiana dotycząca zawartych w programie, kryteriów wyłączenia z leczenia. Zgodnie z nimi, jeżeli u chorego dojdzie do obniżenia pojemności życiowej płuc o 10 proc. w okresie półrocznym to znaczy, że leczenie jest nieskuteczne i należy tego chorego wyłączyć z programu.

- Dziś wiemy, że nie jest to prawda. Oczywiście, u niektórych chorych dochodzi do pogorszenia stanu zdrowia, ale kontynuacja leczenia zabezpiecza chorego przed kolejnymi epizodami progresji i zaostrzeń. Nie odnosimy się do kwestii czy należy kontynuować leczenie tym samym lekiem czy zmienić na inny, pozostawiając tę decyzję lekarzowi prowadzącemu - zwraca uwagę ekspert.

Wyjaśnia też, że z kolei w trzecim module wytycznych znalazła się silna rekomendacja za stosowaniem rehabilitacji oddechowej u chorych na IPF. W Polsce mamy dramatyczny niedostatek ośrodków rehabilitacji oddechowej, co uniemożliwia zabezpieczenie tej grupy chorych.

Dostępność do tlenoterapii i krótsza ścieżka do transplantacji płuc
Zdaniem profesora, zmiany powinny też dotyczyć zasad kwalifikacji do tlenoterapii. Obecnie do tlenoterapii domowej chorzy na IPF kwalifikowani są według ogólnych zasad, czyli gdy wystąpi u nich przewlekła niewydolność oddechowa. Otrzymują oni stacjonarne koncentratory tlenu, a leczenie to jest finansowane przez NFZ. Dzisiaj istnieją również dowody na skuteczność tlenoterapii stosowanej z przenośnych źródeł tlenu u wybranych chorych w czasie wysiłku.

- W wytycznych sugerujemy, aby stosować przenośne źródła tlenu u chorych na IPF z dusznością wysiłkową i desaturacją. Liczymy, że ten zapis może stać się w przyszłości podstawą do zmiany zasad prowadzenia tlenoterapii i zapewnienia dostępu do przenośnych koncentratorów tlenu w ramach programu finansowanego przez NFZ - przedstawia stanowisko twórców wytycznych.

Ważnym problemem, omawianym w wytycznych, jest transplantacja płuc.

Przeszczepień płuc u chorych na IPF wykonuje się w Polsce bardzo mało. Chorzy kierowani są zbyt późno, zazwyczaj po przebytym ciężkim zaostrzeniu lub wtedy, gdy doszło do znacznej progresji choroby. Bardzo często znajdują się w zbyt ciężkim stanie, a wielu z nich umiera w trakcie oczekiwania na transplantację.

- Zgodnie z naszymi zaleceniami każdy chory, u którego postawiono rozpoznanie IPF i u którego nie znajdujemy przeciwwskazań do zabiegu, powinien być jak najwcześniej skierowany do ośrodka transplantacyjnego i zarejestrowany tam jako potencjalny biorca. Chodzi o to, aby w razie nagłej progresji choroby skrócić ścieżkę do przeszczepienia. Ponadto rekomendujemy, aby kierować chorych na IPF na zabieg transplantacji płuc wtedy, gdy w ciągu ostatnich 6 miesięcy doszło do znacznej progresji choroby, to znaczy, kiedy pojemność życiowa zmniejszyła o co najmniej 10 proc. a wskaźnik dyfuzji o co najmniej 15 proc. lub gdy wystąpiło nagłe zaostrzenie choroby - mówi prof. Wojciech Piotrowski.

Rekomendacje oparto na metodologii GRADE
Tłumaczy również, że nad opracowaniem polskich rekomendacji pracował 21 - osobowy zespół złożony z ekspertów z całego kraju, reprezentujących ośrodki zajmujące się od lat chorobami śródmiąższowymi płuc. Reprezentowali oni środowisko pulmonologów, radiologów i patomorfologów. W pracach brało również udział dwóch pacjentów.

- Nasze wytyczne to pierwsze polskie rekomendacje bazujące na metodologii GRADE. Pierwszym krokiem było stworzenie banku pytań. Odpowiedzi na te pytania stanowią rekomendacje - zaznacza.

Wyjaśnia też, że na wstępie sformułowano propozycje brzmienia rekomendacji. Ten etap poprzedzony był rzetelnym przeglądem piśmiennictwa światowego. Zawarte tam dowody naukowe miały wesprzeć uzasadnienie postawionej tezy.

- Przy analizie każdej z tez, wszyscy autorzy oddali głos "za" lub "przeciw". Potem oceniona została jakość dowodów (bardzo niska, niska, umiarkowana, wysoka). Ostatecznie odbyło się głosowanie, które miało na celu określenie czy konkretna rekomendacja była silna czy słaba. W przypadku silnej rekomendacji, używamy określenia "rekomendujemy". W przypadku rekomendacji słabej (warunkowej), używamy słowa "sugerujemy". W przypadku rekomendacji względnej pozostawiamy większe pole do dowolnej interpretacji zalecenia - podkreśla prof. Piotrowski.

Rekomendacje zostały wydane w wersji angielskiej w czasopiśmie "ADVANCES IN RESPIRATORY MEDICINE" (2020; 88: 42-95) już w styczniu tego roku. Ich twórcom zależało bowiem, aby były one szeroko dostępne i komentowane. Natomiast w Polsce ukazały się w maju, w pierwszym numerze czasopisma "PNEUMONOLOGIA POLSKA". Zarówno wersja pierwotna (angielska), jak i polska, poprzedzone są szczegółowym wstępem zawierającym kompendium wiedzy na temat tej choroby. - Dzięki temu stanowi ono dla lekarzy podstawowe źródło informacji. Jest to bardzo ważne, gdyż IPF rozpoznajemy coraz częściej - tłumaczy profesor. Więcej: journals.viamedica.pl

Wyjaśnia też, że dokument ten spotkał się z przychylnym przyjęciem środowiska naukowego. Był recenzowany przez wybitnych ekspertów zagranicznych m.in. radiologa prof. Helmuta Proscha z Wiednia, pulmonologów - prof. Michaela Kreutera z Haildebergu i prof. Martinę Vasakovą z Pragi, a także przez Przewodniczącą Sekcji Chorób Śródmiąższowych Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc – prof. Annę Dubaniewicz i Prezesa Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc - prof. Pawła Śliwińskiego. Uwagi i komentarze recenzentów znacznie zwiększyły merytoryczną wartość tego dokumentu - mówi.

Zaznacza również, że w związku z tym, że wiedza zmienia się bardzo dynamicznie, autorzy wytycznych przewidują, że na pewno będzie konieczna ich okresowa aktualizacja, nie rzadziej niż co pięć lat, co zostało zawarte w opisie metodologii.

Program lekowy oparty na starych wytycznych
Obecnie w Polsce mamy jeden program lekowy dla chorych na IPF, który dotyczy dwóch dostępnych leków antyfibrotycznych (Pirfenidon i Nintedanib). Zapisy dotyczące obu farmaceutyków są podobne, istnieją tam jednak pewne niewielkie różnice wynikające z CHPL-u i odmiennego profilu toksyczności.

Jak zaznacza prof. Wojciech Piotrowski, program lekowy został opracowany kilka lat temu na podstawie dostępnych wówczas wyników badań klinicznych oraz wytycznych międzynarodowych z 2011 roku. Dziś dysponujemy wynikami badań, które pozwalają na poszerzenie wskazań do terapii antyfibrotycznej.

- Między innymi dysponujemy badaniami wskazującymi na dużą skuteczność wspomnianych leków u chorych z obrazem radiologicznym prawdopodobnego UIP, u chorych z ciężkimi zaburzeniami czynnościowymi, a także na możliwość zapobiegania dalszej progresji u chorych, u których doszło do istotnej progresji czynnościowej, gdy kontynuuje się leczenie antyfibrotyczne. Dysponujemy również aktualizacją wytycznych międzynarodowych z 2018 roku. Te publikacje nie były dostępne w czasie ustalania zasad programu terapeutycznego - mówi profesor.

Podkreśla też, że dziś około 800 chorych na IPF objętych jest programem lekowym. Gdyby udało się go zaadaptować do nowych, polskich wytycznych, poszerzając wskazania, wówczas liczba leczonych chorych wzrosłaby o około 15-20 proc. Wbrew pozorom pacjentów, którzy nie spełniają obecnych wytycznych włączenia do programu, bądź u których parametry życiowe płuc pogarszają się na tyle, że należy ich wykluczyć z leczenia, nie jest dużo. Dlatego też poszerzenie tych kryteriów tylko nieznacznie obciążyłoby budżet NFZ.

- Rozważając leczenie pacjenta z IPF trzeba ocenić jeszcze, jakie jest rokowanie, czy chory ma szansę przeżyć chociaż najbliższe miesiące. Obecnie dostępne leki antyfibrotyczne spowalniają proces włóknienia, opóźniając rozwój niewydolności oddechowej, redukując ryzyko rozwoju nagłych zaostrzeń, zmniejszając ryzyko zgonu. Z drugiej strony ich stosowanie wiąże się z ryzykiem wystąpienia licznych objawów niepożądanych, które same mogą znacznie pogorszyć jakość życia - rozważa prof. Piotrowski.

Dodaje: Dlatego też ich podanie należy zawsze rozważyć indywidualnie, a decyzja powinna być podjęta po rozmowie z chorym, w trakcie której powinniśmy go poinformować o wszystkich możliwych korzyściach i potencjalnych niedogodnościach. Stosowanie sztywnych kryteriów liczbowych, takich jak procent wartości należnej pojemności życiowej lub wskaźnika dyfuzji nie jest właściwe, ponieważ zamyka dostęp do leczenia wielu chorym, którzy mogliby z tego leczenia skorzystać.

Wytyczne w leczeniu IPF - czy zostaną dostrzeżone przez AOTMiT
Zdaniem eksperta, konieczne jest też podjęcie działań zmierzających do skuteczniejszego diagnozowania nowych przypadków. Szacuje się bowiem, że chorych na IPF w Polsce może być ok. 5000. Niestety często u tych chorych stawia się inne rozpoznania, takie jak POChP, niewydolność serca, inne choroby śródmiąższowe. Tymczasem źle postawiona diagnoza może wpłynąć na błędne leczenie. Chorzy mogą np. otrzymywać leczenie immunosupresyjne, które stosuje się w innych chorobach śródmiąższowych płuc, a które w wypadku chorych na IPF jest po prostu szkodliwe.

Ekspert zaznacza też, że jak na razie autorzy polskich wytycznych w leczeniu IPF nie mieli możliwości dyskusji i omówienia treści zaleceń z decydentami. Zauważa, że chcieliby, aby były one zauważone przede wszystkim przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum