Od stycznia 2020 roku funkcjonują wszystkie niezbędne przepisy, które pozwalają na wprowadzenie porady pielęgniarskiej w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS). Z zapowiedzi Ministerstwa Zdrowia wynika, że konsultacji projektu rozporządzenia dotyczącego porady pielęgniarskiej w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) można spodziewać się jeszcze w I kwartale 2020 r.

Przypomnijmy, że o wprowadzeniu porady pielęgniarskiej szerzej dyskutowano od 2018 r. Jak tłumaczyła wówczas wiceminister zdrowia Józefa Szczurek-Żelazko, pacjenci przychodzą do lekarza, żeby przedłużyć receptę, uzyskać skierowanie na badania, przejść badania kontroli cukru czy ciśnienia. - Taką poradę może wykonać pielęgniarka - mówiła wiceminister.

Jak dodawała m.in. Mariola Łodzińska, wiceprezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, z doświadczenia wiadomo, że nie zawsze pacjent zgłaszający się do POZ musi skorzystać z porady lekarskiej. - Wtedy porady w ramach swoich kompetencji i umiejętności mogłaby udzielić pielęgniarka. Zapewne taki sposób przyjmowania i obsługi pacjenta pomógłby skrócić kolejki i usprawnić system pracy POZ - wyjaśniała ponad rok temu powody i oczekiwania, dla których sięgnięto po pomysł porady pielęgniarskiej.

Najpierw edukacja i profilaktyka
To czy porada pielęgniarska stanie się rozwiązaniem, które przyjmie się w POZ będzie zależało jednak nie tylko od pielęgniarek, ale w dużej mierze od kierujących tymi placówkami lekarzy.

Zdaniem Jacka Krajewskiego, prezesa Porozumienia Zielonogórskiego, dobrze że porada pielęgniarska w POZ zostanie wprowadzona. Z tym jednak, że udzielające jej pielęgniarki powinny skupić się na profilaktyce, edukacji zdrowotnej i kontrolowaniu pacjentów przewlekle chorych.

- Unikałbym natomiast zastępowania przez pielęgniarki kompetencji lekarskich - mówi, pytany przez nas o rozwiązania, jakie powinna zawierać taka porada.

Nawiązuje tu do rozważań prowadzonych, gdy rozpoczynano prace nad określeniem zakresu porady pielęgniarskiej. Zakładano, iż pielęgniarki mogłyby zbadać pacjenta niewykazującego symptomów poważnej choroby - na przykład z przeziębieniem - i ewentualnie zalecić mu rutynowe, objawowe leczenie, wypisując leki.

- Z całym szacunkiem, takie zastępowanie lekarzy przez pielęgniarki wydaje się na ten moment, przy naszych problemach kadrowych, pomysłem idącym za daleko. Jest i tak wiele do zrobienia w POZ w ramach kompetencji jakie już teraz mają panie pielęgniarki - ocenia prezes Jacek Krajewski.

Pytany o możliwość wykonywania badania fizykalnego przez pielęgniarki, powtarza, iż kompetencje lekarzy i pielęgniarek nie powinny zachodzić na siebie: - Pamiętajmy, że po zbadaniu pacjenta pielęgniarka i tak, gdy będzie miała wątpliwości, wyśle go do lekarza. Będziemy powielać pracę, wykonując podwójną robotę - mówi sceptycznie o takim ewentualnym rozwiązaniu.

Prezes Porozumienia Zielonogórskiego uważa natomiast, że można wskazać trzy obszary, w których wprowadzenie porady pielęgniarskiej byłoby dobrym rozwiązaniem w POZ. Po pierwsze - porady edukacyjne, np. w zakresie cukrzycy, czy w chorobach związanych z nieprawidłowym odżywianiem powodującym m.in. hipercholesterolemię, otyłość. Po drugie - porady w zakresie profilaktyki, np. dotyczące szczepień, istotne teraz, bo ruchy antyszczepionkowe powodują zachwianie pewności rodziców co do tego rodzaju profilaktyki.

Wiedza pielęgniarek - bezcenna
Po trzecie - porada pielęgniarska będzie dobrym rozwiązaniem dla pacjentów z chorobami przewlekłymi. W jej ramach mogłyby być prowadzone czynności na poziomie gabinetu zabiegowego, ale i w domu chorego np. zmiana opatrunków, monitorowanie parametrów ciśnienia czy parametrów glukozy, które można oznaczyć w domu.

- Monitorowanie, dopilnowanie pewnych zaleceń czy wdrożenie działań związanych ze zdrowiem publicznym - edukacyjnych, profilaktycznych - jest domeną pań pielęgniarek i tu ich kompetencje byłyby jak najbardziej właściwe dla sformułowania kilku usystematyzowanych zakresów, w których można całościową poradę pielęgniarską z odpowiednią jednostkową wyceną NFZ wprowadzić - mówi nam Jacek Krajewski.

Podobnie zakres dodatkowych kompetencji, w którym najpewniej - zdaniem lekarzy - poruszałyby się pielęgniarki w ramach porady określa Bożena Janicka, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia (PPOZ).

Podkreśla, że pielęgniarki są nieocenioną pomocą dla lekarza w kontynuacji leczenia, nadzorowaniu pacjenta, reagowaniu podczas wizyt domowych, gdy u pacjentów chorych przewlekle zmieniają się niepokojąco parametry ciśnienia czy poziom glukozy.

- Pielęgniarki w POZ są skarbnicą wiedzy o pacjentach, znają kolejne pokolenia i to jest ich bardzo ważny atut. Jeśli słyszę od położnej czy pielęgniarki, z którymi pracuję długie lata, że musi dotrzeć do konkretnej rodziny czy pacjenta, to nie prowadzimy długich dyskusji, bo mam do niej zaufanie - zaznacza.

Podobnie z przedłużaniem recept przez lekarza. - Gdy pielęgniarka środowiskowa współpracuje od lat z lekarzem, zna konkretnych przewlekle chorych pacjentów i kontroluje ich stan zdrowia, czasami wystarczy, że zostawia kartkę z sugestią dla doktora co do wypisania leków i historię choroby pacjenta - opowiada prezes Janicka o rutynowej współpracy pielęgniarek i lekarzy w podstawowej opiece zdrowotnej. Zaznacza: - Ja się pod taką receptą podpisuję, biorę na siebie odpowiedzialność.

To już zadanie dla młodego pokolenia?
W ocenie prezes Bożeny Janickiej ujęcie w ramy porad pielęgniarskich wspomnianych czynności będzie jednak długotrwałym procesem.

- To już raczej zadanie dla kolejnego pokolenia kadr. Na 12 pielęgniarek, które pracują w kierowanym przeze mnie POZ tylko dwie nie są emerytkami. Jeżdżą w teren, zmieniają opatrunki, kontrolują pacjentów, rejestrują, wykonują wpisy do dokumentacji, sugerują powtórki leków. Nie widzę możliwości bym je jeszcze dodatkowo obciążyła założeniem własnej porady pielęgniarskiej. Na to potrzebny jest i dodatkowy czas, i nabycie kolejnych umiejętności, także - co nie bez znaczenia - wypełnianie dokumentacji informatycznej.

Zwraca uwagę na niewielką liczbę pielęgniarek, które wypisują recepty (około 20 tysięcy ma wymagane uprawnienia, a korzysta z nich ok. 2 tysiące - red.). - Jest tak dlatego, bo ich wypisywanie wiążę się z odpowiedzialnością, a ta z dodatkowym ubezpieczeniem - wskazuje na kolejny element, który może spowolnić odczuwalne systemowo wprowadzenie porady pielęgniarskiej w POZ.

Z kolei Jacek Krajewski dodaje, że o znaczącym dla systemu wprowadzeniu porady pielęgniarskiej będzie można rozmawiać, gdy kierunki pielęgniarskie na uczelniach zaczną opuszczać roczniki z odpowiednio zmienionym programem studiów, m.in. w zakresie badań fizykalnych oraz nabytymi już podczas nauki uprawnieniami do wypisywania recept.

- Poza tym kończąc studia pielęgniarki powinny odbywać kilkuletnie staże pod opieką profesjonalistów doświadczonych w zakresie badania, rozpoznawania i diagnostyki. Dopiero wtedy można wprowadzać porady pielęgniarskie równoprawne, jeśli chodzi o ocenę stanu zdrowia, bez potrzeby weryfikacji tej oceny przez lekarza - rozważa.

W wielu krajach pacjenta przyjmuje najpierw pielęgniarka, nie lekarz. To pomysł na skrócenie kolejek. Bożena Janicka przyznaje: - Jedna z moich pacjentek mieszkających w Szwecji tłumaczyła, że dostała się do lekarza rodzinnego dopiero po dwóch tygodniach, wcześniej oceną jej stanu zdrowia i leczeniem zajmowała się pielęgniarka.

Kiedy wystarczy porada pielęgniarska
Czy możliwe, że i u nas przy wciąż niedostatecznej liczbie specjalistów medycyny rodzinnej w POZ zdecydujemy się z upływem lat na podobny model?

- Myślę, że w przyszłości, gdy w przychodni pojawi się pacjent pierwszorazowy, to właśnie pielęgniarka najpierw zbierze wywiad dotyczący dolegliwości z jakimi zgłasza się pacjent czy nawet przeprowadzi wywiad pogłębiony pytając np. o choroby w rodzinie, przebyte choroby przez pacjenta, przyjmowane leki, przebyte operacje, nawyki żywieniowe (u pacjenta otyłego), pobyty w szpitalu. Dzisiaj najczęściej ja przeprowadzam taki wywiad, tracąc czas - mówi Bożena Janicka.

Jak uważa w codziennej praktyce z pewnością można znaleźć przypadki, gdy wizyta u lekarza nie jest potrzebna: - Matka rejestruje do mnie 10-letnie dziecko z kaszlem. Jeśli to jedyny objaw, to wystarczy, że pielęgniarka je obejrzy, zmierzy gorączkę, oceni jego stan. Podobnie z odparzeniem pieluszkowym. Tu wystarczy porada pielęgnacyjna dla matki, a nie lekarska, zatem: zmień proszek, zmień mydło, wykąp dziecko w emolientach.

Dodaje: - Także w przypadku nieznacznego przeziębienia wystarczy porada pielęgniarska z zaleceniem przyjmowania ogólnie dostępnego leku i pojawiania się za 3 dni o ile objawy nie zaczną ustępować - mówi prezes PPOZ, zaznaczając, że i dzisiaj podobne porady w odniesieniu do dzieci już są udzielane przez pielęgniarki, choć nie w tak sformalizowany sposób.

Zdaniem Jacka Krajewskiego można oczekiwać, że wprowadzenie porady pielęgniarskiej do POZ w zakresie profilaktyki, edukacji czy opieki nad chorym przewlekle przyniesie dobre zmiany dla pacjenta.

- Jeżeli lekarz zleci w ramach porady pielęgniarskiej pewne działania, za które pielęgniarka otrzyma jednostkowe wynagrodzenie, to spowoduje to większą motywację i zainteresowanie prowadzeniem pacjenta w sposób szczególnie staranny. Poza tym pielęgniarka będzie rozliczana według porady - zatem już nie tylko przez lekarza, merytorycznie, ale i przez płatnika. Można sądzić, że tak realizowana i rozliczna porada przyniesie korzyść pacjentowi - podsumowuje.

Tekst powstał przed opublikowaniem i skierowaniem do konsultacji publicznych przez Ministerstwo Zdrowia projektu rozporządzenia ministra zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Rozporządzenie wprowadza poradę pielęgniarką jako świadczenie w POZ.

 

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.