Rynek Zdrowia: - Skąd u progu lat 90. ubiegłego wieku zamysł zmiany zasad funkcjonowania "w rejonie" ówczesnych lekarzy ogólnych i uczynienia ich lekarzami rodzinnymi?
Adam Roślewski: - Jako młody lekarz pracujący w szpitalu w Pyrzycach pod Szczecinem dyżurowałem w izbie przyjęć, na oddziale, ale jeździłem też w pogotowiu, trafiałem do poradni rejonowej, odwiedzałem pacjentów na wsi. Miałem więc możliwość przyjrzeć się systemowi z bardzo różnych stron.

Zauważyłem wówczas silną zależność pomiędzy kompetencją lekarza a skutecznością interwencji medycznej oraz komfortem pacjenta. Np. doktor, który specjalnie nie przejmował się losem podopiecznego, zabierał go „z terenu”, zostawiał na izbie przyjęć, a chory sam miał pomyśleć o tym, jak wrócić do domu.

Inna sytuacja: wizyta lekarza na wsi u starszej pani. Na stole stos leków od kardiologa, neurologa itd. Pacjentka pyta: "Panie doktorze, to co ja właściwie mam brać?"...

Po przejściu przez ścieżkę takich właśnie doświadczeń, w 1991 r. - kiedy zostałem zastępcą lekarza wojewódzkiego w ówczesnym woj. szczecińskim - skorzystałem z możliwości wyjazdu na szkolenie w Holandii.

- Sięganie po doświadczenia innych krajów okazało się później pomocne?
- Przede wszystkim zobaczyłem zupełnie inną od naszej organizację systemu i to już na samym wejściu pacjenta do tegoż systemu - lekarz opiekuje się całą rodziną. Kompletna zaskoczenie.

Holendrzy uświadomili mi, że w określonym profilu najczęściej zdarzających się przypadków - np. pediatrycznych - lekarz rodzinny jest w stanie zachować się w pełni kompetentnie, z kolei w innym zakresie jego wiedza jest na tyle wystarczająca, że decyduje o szybkim skierowaniu pacjenta do odpowiedniego specjalisty.

Podczas pobytu w Holandii pokazano mi również, jak ważne jest silne osadzenie lekarza rodzinnego w lokalnej społeczności. Dzięki temu lekarz wie mnóstwo rzeczy istotnych dla pacjenta, także dotyczących jego trybu życia czy sytuacji rodzinnej.

To naprawdę bardzo ważne, gdyż pozwala potem udzielić odpowiedniej pomocy albo jak najwcześniej rozpoznać schorzenie i podjąć właściwą interwencję.

Ta wczesna i adekwatna interwencja lekarza rodzinnego ma swoje istotne konsekwencje systemowe, gdyż zapobiega chaotycznemu przemieszczaniu się pacjentów między kolejnymi specjalistami, a także generowaniu zbytecznych kosztów dla systemu.

Tak więc w Holandii przekonałem się, jak w praktyce realizowana jest idea medycyny rodzinnej. Wróciłem jesienią 1991 r. z głową pełną pomysłów i wiarą, że lekarz rodzinny to coś w sam raz dla Polski...

Uczestnicząc wtedy w projekcie finansowanym z kredytu Banku światowego pn. Pomorskie Konsorcjum Zdrowia, tworzyłem program dla trzech województw, w którym podstawowa opieka zdrowotna była wskazana jako jeden z priorytetów.

Jednocześnie w Szczecinie próbowaliśmy na własną rękę coś w tej materii zrobić. Pierwszym elementem była konferencja w listopadzie 1992 r. pt. „Perspektywy zmian w POZ - lekarz rodzinny”, na którą zaprosiłem ok. 30 gości zza granicy i kilkaset z kraju.

Jeżdżę po szpitalach, nawiązuję kontakty - krótko mówiąc - staram się z grupą zapaleńców zainteresować nasze środowiska ideą lekarza rodzinnego. W ramach tej nieco domorosłej, regionalnej inicjatywy zorganizowaliśmy dwie półroczne tury weekendowych szkoleń dla lekarzy. Podejmowaliśmy też pierwsze próby ustalania standardów m.in. dotyczących wyposażenia gabinetu lekarza rodzinnego.

- Równolegle w Krakowie i Warszawie dzieje coś jeszcze ważniejszego...
- Tak. Wtedy Adam Windak, Rafał Niżankowski, Marek Balicki, Tomasz Tomasik nawiązują kontakt ze środowiskiem brytyjskim, między innymi prof. Carlem Whitehous’em. Koledzy przetłumaczyli model kompetencyjny lekarza rodzinnego (general practitioner), jako strażnika systemu (gate keeper), czyniąc ważny krok w przełożeniu tych brytyjskich rozwiązań na polskie realia.

Jesienią 1993 r. powstało Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, którego mam zaszczyt być członkiem założycielem. Także w 1993 r. odchodzę z Pomorskiego Konsorcjum Zdrowia i we wrześniu zaczynam pracować dla Urzędu Miasta Szczecina w wydziale spraw społecznych, którym po przekształceniu w wydział zdrowia i pomocy społecznej kieruję do 1998 r.

W tym samym czasie trwają przygotowania do drugiego etapu reformy samorządowej. Szczecin i 52 inne miasta zgłosiły się do pilotażowego programu wdrażania tejże reformy w czterech obszarach, m.in. ochrony zdrowia, polegającej na powierzaniu tych zadań jednostkom samorządu terytorialnego.

Przypadło mi w udziale przejmowanie przez miasto wszystkich 16 szczecińskich przychodni rejonowych (w tym będących w ich strukturze poradni ogólnych), podlegających wówczas wojewodzie.

- Taki był początek odchodzenia od dużych przychodni, rejonizacji itd.?
- Tak, ale również działania mającego położyć kres zadłużaniu oraz ciągłemu niedoborowi środków i sprzętu w tych przychodniach.

Ponieważ poziom wiedzy samorządowców na temat funkcjonowania ochrony zdrowia nie był wówczas imponujący, gdyż dopiero wkraczali w ten obszar, doprowadziłem do zorganizowania Samorządowego Forum dla Zdrowia.

Zaprosiliśmy przedstawicieli wszystkich ośrodków biorących udział w samorządowym pilotażu. Wykorzystałem tę okazję do zaprezentowania idei lekarza rodzinnego, zapraszając też wspomnianych wcześniej współzałożycieli KLRwP.

- Jak ta idea została przyjęta?
- Spotkała się z zainteresowaniem, ale na początku aktywnością wykazały się może 2-3 samorządy, wśród nich Szczecina. Dzięki ówczesnemu wiceprezydentowi tego miasta, Pawłowi Bartnikowi, który uwierzył w powodzenie i sens wdrażania praktyk lekarzy rodzinnych, mogłem przystąpić do działania.

Wykorzystałem rozporządzenie ministra zdrowia z 1993 r. w sprawie kontraktowania świadczeń medycznych w oparciu o umowy cywilno-prawne. środowisko nie sięgało wtedy po te przepisy, a świadczenia były rozliczane na zasadach budżetowania.

Ówczesny dyrektor dużego miejskiego ZOZ-u z owymi kilkunastoma przychodniami chciał zlikwidować mniejsze ośrodki, czyli doprowadzić do jeszcze większej koncentracji placówek. Zaproponowałem wtedy zupełnie inne rozwiązanie.

Był taki mały punkt przy ul. 26 kwietnia w Szczecinie, w którym przyjmowało dwóch stomatologów. Nie pozwoliłem oddać tych pomieszczeń spółdzielni. W 1995 r. wyremontowaliśmy je za pieniądze z budżetu miasta, tworząc miejsce z myślą właśnie o lekarzu rodzinnym.

Wiosną 1995, wstępnie porozumieliśmy się z panią doktor, która w przychodni na szczecińskim Warszewie miała podpisać kontrakt z miastem i rozpocząć działalność. Ostatecznie się wycofała. Znaleźliśmy za to dwie inne chętne osoby: doktor Annę Krauze i doktor Elżbietę Charkiewicz. Zawarły z miastem umowę na świadczenia medyczne.

- Przypominała dzisiejsze kontrakty z NFZ?
- Tak, była to umowa obejmująca usługi podstawowej opieki zdrowotnej, opłacane kapitacyjnie. Istotą jednak było przeniesienie odpowiedzialności, także finansowej, za funkcjonowanie tego podmiotu na samych lekarzy.

Przekonałem obie panie, aby płaciły miastu czynsz dzierżawny za lokal i leasing za wyposażenie. Ostatecznie umowę podpisaliśmy 25 października, a sama przychodnia zaczęła funkcjonować 7 listopada 1995 roku. Miasto stało się płatnikiem świadczeń. Stawka za jednego podopiecznego wynosiła ok. 30 zł.

- Jak na taką rewolucję reagowało środowisko medyczne?
- Na początku z zaciekawieniem, a kiedy przestało to być eksperymentem - z rosnącą rezerwą i oporami. Niektórzy wręcz kontestowali ten nowy wówczas model i pytali: „Dlaczego mamy płacić za lokale? Przecież za takie stawki nie da się wyżyć!”, itp. Okazało się, można wyżyć i to całkiem nieźle. Z czasem to rozwiązanie zostało zaakceptowane przez lekarzy i pacjentów.

Warto przypomnieć, że nieco wcześniej, we wrześniu 1995 r., według podobnych zasad umowę zawarł jeden z lekarzy na Dolnym śląsku. W Szczecinie ruszyły więc tak naprawdę druga i trzecia praktyka POZ w Polsce.

- Na czym jeszcze polegała ta pionierskość?
- Oprócz wdrożenia stawki kapitacyjnej, bardzo ważne było to, że w Szczecinie - m.in. poprzez Samorządowe Forum dla Zdrowia - pokazaliśmy nowy model funkcjonowania lekarza podstawowej opieki także w aspekcie zarządczo-finansowym. Ten swoisty wzorzec bardzo szybko został powielony w innym miastach w Polsce.

Po wprowadzeniu tych fundamentalnych wtedy zmian, liczba pacjentów na jednego lekarza w przychodni w Szczecinie zmniejszyła się z 5 do ok. 2,5 tysiąca. Odeszliśmy od rejonizacji oraz godzin przyjęć 8.00-15.00 na rzecz 8.00-18.00, a przychodnie zaczęły przez cztery godziny pracować także w soboty. Ponadto nastąpiła de facto prywatyzacja podstawowej opieki zdrowotnej, lekarze przejęli odpowiedzialność m.in. za majątek placówek.

- Przestali kontestować ten model?
- Kilka miesięcy po zawarciu pierwszej umowy i dobrych doświadczenia tejże pionierskiej praktyki, podpisywaliśmy kolejne. Przedmiot kontestacji zniknął Mniej więcej 1,5 roku później zaczęły się już ustawiać kolejki lekarzy, którzy uznali, że kontrakt cywilno-prawny jest dla nich znacznie korzystniejszy niż umowa o pracę.

Po dwóch latach nie musieliśmy już za pieniądze miasta urządzać kolejnych miejsc. Zorganizowaliśmy konkurs na następne praktyki, tym razem na osiedlach, gdzie nie było żadnej przychodni. Preferencjami objęliśmy tych lekarzy, którzy zdecydowali się przejmować na siebie koszty inwestycyjne zakładania praktyki lekarza rodzinnego.

Dzięki temu w ciągu ok. 3 lat w Szczecinie podwoiła się liczba przychodni POZ, ale już bez wydatków ze strony miasta. Co więcej, podobny model zaczęliśmy wprowadzać także w opiece specjalistycznej, najpierw w laryngologii, w końcu także w stomatologii.

- 20 lat po uruchomieniu pierwszych praktyk lekarzy rodzinnych w Polsce, samo środowisko medyczne, ale i decydenci przyznają, że POZ nie pełni oczekiwanej roli strażnika systemu. Zbyt daleko odeszliśmy od idei, która towarzyszyła pionierskim działaniom z lat 1993-1995?
- Niestety, z czasem odeszliśmy od naszych marzeń i głównych założeń dotyczących miejsca oraz zadań POZ w systemie. Dzisiaj nie ma już czterech godzin pracy lekarzy rodzinnych w soboty.

Jest za to przeciążanie ich obowiązkami administracyjno-sprawozdawczymi i praktyczne ograniczanie zakresu świadczeń, w tym dotyczących diagnostyki, które powinny być wykonywane w ramach podstawowej opieki. Zapomnieliśmy o tym, że lekarz powinien pełnić rolę agenta pacjenta w systemie.

Nie udało się przezwyciężyć swoistego kultu specjalistyki - przy całym szacunku dla wielkiej roli specjalistów. Nie chodzi jednak o to, aby z każdym drobiazgiem biegać do profesora, ale o to, by każda rodzina miała „swojego doktora”.

Dopiero kiedy lekarz rodzinny stanie się w Polsce naprawdę mocnym gate keeper’em, uda się skutecznie ograniczyć kosztowną nadpodaż świadczeń specjalistycznych.

* Adam Roślewski jest prezesem zarządu ZUK Know How Sp. z o.o., współzałożycielem Grupy Nowy Szpital, a obecnie przewodniczącym Rady Nadzorczej GNS. Cały wywiad - we wrześniowym wydaniu miesięcznika Rynek Zdrowia.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• LEKARZE RODZINNI
• PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA
• POZ