Pacjenci z COVID-19 są kwalifikowani do intensywnej terapii tak jak inni chorzy Prof. Radosław Owczuk: nie każdy z ciężkim przebiegiem Covid-19 kwalifikuje się do leczenia na oddziale AiIT, FOT. GUMed, Facebook

Nie każdy ciężko chory na Covid-19 kwalifikuje się do leczenia na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii - mówi w wywiadzie dla Rynku Zdrowia prof. Radosław Owczuk.

  • Pacjenci covidowi do leczenia respiratorem i ECMO kwalifikowani są według tego samego klucza, co inni chorzy
  • Chorzy z niewydolnością wielonarządową i długotrwale wentylowani mechanicznie nie są kwalifikowani do ECMO
  • Zgodnie z danymi prof. Roberta Flisiaka w badaniu SARSTer, ok. 65 proc. pacjentów covidowych, którzy wymagają wentylacji mechanicznej na intensywnej terapii - umiera

Marzena Sygut: - Znaczny odsetek pacjentów chorujących na Covid-19 wymaga leczenia na oddziale intensywnej terapii. Jak to się dzieje, że niektórych z nich leczy się tlenoterapią nieinwazyjną, a innych z użyciem inwazyjnych urządzeń?

Prof. Radosław Owczuk, konsultant krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii: - W Polsce kwalifikacja pacjentów do leczenia na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii opiera się na zapisach zawartych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Zgodnie z tym rozporządzeniem kryteria przyjęcia do tego oddziału określa Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii.

Obowiązujące obecnie kryteria zostały opracowane w roku 2012 i nie zostały zmodyfikowane w związku z pandemią Covid-19. Jedyna zmiana jaka zaszła w ubiegłym roku, to opracowanie przeze mnie i grupę roboczą formy tabelarycznej, która ułatwia proces kwalifikacji.

Zgodnie z tymi kryteriami, przyjęcia na ten oddział opierają się na kwalifikacji pacjenta do jednego z czterech priorytetów, od priorytetu pierwszego do czwartego. Przy czym czwarty priorytet wskazuje na to, że chorzy nie kwalifikują się do przyjęcia na intensywną terapię, poza wyjątkowymi sytuacjami. W związku z Covid-19 natomiast, nieco zmieniliśmy kwalifikacje do leczenia techniką żylno-żylnego ECMO.

MS: - Co kryje się pod pojęciami priorytetów?

RO: - Chory w priorytecie pierwszym to taki pacjent, który wymaga leczenia na oddziale intensywnej terapii i ma potencjalnie odwracalne schorzenie. Kwalifikujemy tu chorych z korzystnym rokowaniem, co do poprawy zdrowia i wyleczenia. Priorytet drugi, to z kolei pacjenci, którzy wymagają intensywnego monitorowania, którego nie można zapewnić na innym oddziale niż intensywnej terapii.

Czasami u tych pacjentów trzeba też stosować takie techniki leczenia, których nie można zastosować poza oddziałem intensywnej terapii. Priorytet trzeci to chorzy, w stanie krytycznym, którzy przed rozwinięciem tego stanu mieli toczący się proces chorobowy. U tych chorych doszło do ciężkiego zaostrzenia trwającego procesu przewlekłego albo na ten proces nałożyła się jakaś inna choroba, która spowodowała znaczne pogorszenie stanu zdrowia chorego. Tutaj szanse na wyzdrowienie są zdecydowanie mniejsze.

Priorytet czwarty to nieuzasadnione medycznie przyjęcie, bez korzystnego rokowania, co do poprawy stanu zdrowia i do wyleczenia. Przy tym priorytecie zdarzają się jednak odstępstwa, jak np. przyjęcie chorego w celu rozpoznawanie śmierci mózgu, kiedy wiadomo, że proces terapeutyczny nic nie wniesie albo przyjcie chorych z bólem nowotworowym, którego nie można opanować bez użycia głębokiej sedacji.

Tak więc w priorytetach: pierwszym i drugim jest obowiązkowe przyjęcie pacjenta i zapewnienie mu intensywnego leczenia. Natomiast w priorytecie trzecim i czwartym, jeżeli już dochodzi do przyjęcia do intensywnej terapii, należy ustalić listę procedur terapeutycznych, które albo będą kontynuowane albo nie będą podejmowane, z uwagi na fakt, że nie możemy po tych procedurach oczekiwać u konkretnego pacjenta spodziewanego efektu. Taką procedurą, której się nie stosuje w priorytecie trzecim jest np. podłączanie ECMO.

MS: - Czy kryteria te zawierają konkretne wskazania, które z góry dyskwalifikują pacjentów z leczenia respiratorem?

RO: - Zawsze jest to indywidualna decyzja specjalisty, który kwalifikuje do leczenia, bądź nie kwalifikuje do leczenia. Jeśli decyzja jest na „nie”, to zawsze lekarz jest zobowiązany zapewnić pacjentowi terapię paliatywną, polegającą na pielęgnacji, łagodzenie bólu, pojeniu i żywieniu, podawaniu tlenu.

W niektórych krajach zachodnich podejmowano próby, przy pomocy skal ciężkości stanu klinicznego pacjentów, kwalifikacji do intensywnej terapii. W Polsce takie podejście, żeby na podstawie określonych wartości czy punktu odcięcia w jakiejś skali, decydować o przyjęciu lub nie, się nie przyjęło.

Zgodnie z prawem w Polsce do leczenia na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii kwalifikuje specjalista anestezjologii i intensywnej terapii. Zawsze decyzję tą podejmuje po rozmowie z lekarzem leczącym, który najlepiej zna chorego.

MS: - Niektórzy lekarze stosujący tlenoterapię nieinwazyjną twierdzą, że lecząc tak odpowiednio długo, są w stanie wyprowadzać pacjentów covidowych z choroby częściej niż było to na początku pandemii. Czy podziela pan tę opinię?

RO: - Choroba Covid-19 jest nowa i poznana nadal w niewystarczającym stopniu. Jednak rzeczywiście, po kilkunastu miesiącach trwania pandemii nauczyliśmy się o niej bardzo wiele. Już od samego początku pozostawaliśmy w porozumieniu ze środowiskiem pulmonologów i trochę podzieliliśmy kompetencje. Założyliśmy, że są pewne formy nieinwazyjnego wspierania oddechu, takie jak wentylacja nieinwazyjna oraz wysokoprzepływowa tlenoterapia, które stosują pulmonolodzy.

Dziś, w opinii niektórych ekspertów, wysokoprzepływowa tlenoterapia jest nawet bardziej skuteczna niż wentylacja nieinwazyjna. Można założyć, że część pacjentów, szczególnie w łagodnej i umiarkowanej postaci choroby Covid-19, mogą z tej formy terapii odniesie korzyść i uniknąć intubacji. Bardzo ważne u tych pacjentów jest jednak to, żeby nie przegapić momentu, w którym ich stan się pogarsza i chory wymaga intubacji. Tutaj potrzeba bardzo dużego doświadczenia klinicznego.

Nie można zapominać, że Covid-19 jest chorobą nieobliczalną. Zdarzają się sytuacje bardzo gwałtownych pogorszeń, kiedy to pacjent, przez długi czas wydaje się stabilny, reagujący na leczenie nieinwazyjne bez respiratora, po czym jego stan, czasami w sposób gwałtowny, nieprzewidywalny i trudny do wyjaśnienia, ulega pogorszeniu. W takiej sytuacji musi być szybka reakcja - intubacja tchawicy i podłączenie respiratora.

MS: - Jak długo pacjenci covidowi, którzy trafiają pod respirator są leczeni w ten sposób? Dwa-trzy tygodnie czy dłużej?

RO: - Nie mamy obiektywnych danych w tym zakresie, gdyż nie funkcjonuje rejestr intensywnej terapii w zakresie Covid-19. Mogę powiedzieć, że w tej chwili na oddziały intensywnej terapii niecovidowe przyjmujemy sporo pacjentów, którzy przechorowali covid i stają się już niezakaźni. Tacy chorzy byli leczeni na oddziale covidowym, co do zasady co najmniej 23 dni od rozpoznania choroby, ponieważ na taki czas określa się zakaźność pacjenta w immunosupresji, a za takich uważamy chorych wymagających intensywnej terapii.

Spora część tych chorych, kiedy przestaje zakażać trafia na oddział niecovidowy, gdyż nadal wymagają wentylacji mechanicznej. W tej chwili na oddziale, którym kieruję w części niecovidowej, na 16 stanowiskach intensywnej terapii leży sześciu chorych pocovidowych. Często płuca u tych chorych, są  bardzo zniszczone. Mamy młodą pacjentkę, wentylowaną już trzeci miesiąc, u której rozważamy przeszczepienie płuc, gdyż narząd ten jest tak zniszczony, że prawdopodobnie nie dojdzie już do procesów naprawczych.

MS: - W jakim stanie musi być pacjent, żeby zostać zakwalifikowanym do leczenia ECMO?

RO: - ECMO to jest technika, do zastosowania której są ściśle określone wskazania i bardzo dużo przeciwwskazań. Zasadniczo ECMO podłącza się pacjentom, którzy nie reagują korzystnie na wentylację mechaniczną, klasyczną i zmodyfikowaną. Zawsze wtedy, kiedy pacjent nie odpowiada na klasyczną respiratoroterapię stosujemy inne techniki, które mają poprawić wymianą gazową.

Na przykład układamy pacjenta w pozycji odwróconej na brzuchu czy podajemy leki zwiotczające. Jeżeli to nie przynosi efektów, wówczas można rozważyć zastosowanie ECMO. Nie można jednak zapominać, że jest to trudna terapia, która ma oszczędzić płuca. Wentylacja mechaniczna stosowana przy wysokich stężeniach tlenu i przez długi czas w dużym stopniu, po prostu dodatkowo te płuca uszkadza. ECMO jest też pewnego rodzaju pomostem do przeszczepienia płuc u danego pacjenta, jeśli taka procedura jest rozważana.

Przeciwwskazaniem do ECMO jest z kolei niewydolność wielonarządowa i długotrwała wentylacja mechaniczna. To oznacza, że jeżeli pacjent jest wentylowany powyżej siedmiu dni lub jest wentylowany bardzo dużymi stężeniami tlenu albo ma niewydolność wielu narządów, nie kwalifikuje się do ECMO.

MS: - Jak często się zdarza, że pacjenci covidowi, pomimo zastosowania respiratora umierają? Mówi się, że ten odsetek sięga nawet 80 proc. Czy to prawda?

RO: - Z danych, które gromadzi prof. Robert Flisiak w badaniu SARSTer, ok. 65 proc. pacjentów covidowych, którzy wymagają wentylacji mechanicznej na intensywnej terapii - umiera. Te dane należy jednak odnieść do śmiertelności na tych oddziałach, poza covidem, która wynosi 35 - 45 proc. Trzeba też uświadomić sobie, że Covid-19 to choroba, w niektórych przypadkach niezwykle oporna na leczenie, w odniesieniu do której, tak naprawdę nie mamy leków.

Na etapie leczenia na oddziale intensywnej terapii, możemy zastosować deksametazon - jedyny lek o udowodnionej skuteczności, a od niedawna - tocilizumab. Przy czym, ten drugi lek mamy możliwości włączenia tylko w pierwszej dobie i wyłącznie w określonych sytuacjach. Dlatego tak ważne jest, w odniesieniu do covida, żeby tę chorobę leczyć jak najwcześniej, po to by pacjent nie trafiał na intensywną terapię.

Jeżeli chory trafia na ten oddział, to z reguły cierpi już z powodu niewydolności wielonarządowej i wtedy rokowanie zawsze jest złe i bardzo często leczenie kończy się porażką.

Podobał się artykuł? Podziel się!
comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH

Drogi Użytkowniku!

W związku z odwiedzaniem naszych serwisów internetowych możemy przetwarzać Twój adres IP, pliki cookies i podobne dane nt. aktywności lub urządzeń użytkownika. O celach tego przetwarzania zostaniesz odrębnie poinformowany w celu uzyskania na to Twojej zgody. Jeżeli dane te pozwalają zidentyfikować Twoją tożsamość, wówczas będą traktowane dodatkowo jako dane osobowe zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 (RODO).

Administratora tych danych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz w Polityce Prywatności pod tym linkiem.

Jeżeli korzystasz także z innych usług dostępnych za pośrednictwem naszych serwisów, przetwarzamy też Twoje dane osobowe podane przy zakładaniu konta, rejestracji na eventy, zamawianiu prenumeraty, newslettera, alertów oraz usług online (w tym Strefy Premium, raportów, rankingów lub licencji na przedruki).

Administratorów tych danych osobowych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz również w Polityce Prywatności pod tym linkiem. Dane zbierane na potrzeby różnych usług mogą być przetwarzane w różnych celach, na różnych podstawach oraz przez różnych administratorów danych.

Pamiętaj, że w związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Ci szereg gwarancji i praw, a przede wszystkim prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania Twoich danych. Prawa te będą przez nas bezwzględnie przestrzegane. Jeżeli więc nie zgadzasz się z naszą oceną niezbędności przetwarzania Twoich danych lub masz inne zastrzeżenia w tym zakresie, koniecznie zgłoś sprzeciw lub prześlij nam swoje zastrzeżenia pod adres odo@ptwp.pl.

Zarząd PTWP-ONLINE Sp. z o.o.