Opieka koordynowana. Prof. Mastalerz-Migas: w POZ nie jest źle, diabeł tkwi w szczegółach

Autor: KM • Źródło: Rynek Zdrowia06 października 2022 17:00

- Medycyna rodzinna to specjalizacja, która jak najbardziej wpisuje się w model opieki koordynowanej — mówi prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.

Opieka koordynowana. Prof. Mastalerz-Migas: w POZ nie jest źle, diabeł tkwi w szczegółach
Zwłaszcza pacjenci starsi, z wieloma problemami zdrowotnymi, są zagubieni w dzisiejszym systemie - przyznaje prof. Agnieszka Mastalerz-Migas. Fot. PAP/Paweł Supernak
  • Kim dzisiaj jest lekarz rodzinny: czy jest specjalistą zapewniającym kompleksową opiekę? Chcielibyśmy, żeby tak było i wielu lekarzy rodzinnych lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej bardzo stara się, żeby tak właśnie pracować — mówi prof. Agnieszka Mastalerz-Migas
  • Czy to jest systemowo łatwe? Moim zdaniem nie — zaznacza. - Jeśli ktoś rzeczywiście opiekuje się pacjentami z najnowszymi wytycznymi, zapewnia opiekę kompleksową, dostaje dokładnie takie samo wynagrodzenie jak ktoś, kto kompletnie o to nie dba. To bolączka dzisiejszego systemu, ponieważ nie mamy premii za jakość i kompleksowość — przyznaje specjalistka 
  • Czy lekarz rodzinny jest koordynatorem procesu diagnostyki i leczenia pacjenta zgodnie z ustawą o podstawowej opiece zdrowotnej? Tutaj też mamy wiele do nadrobienia — zauważa Mastalerz-Migas
  • Trudno koordynować diagnostykę i proces leczenia, kiedy diagnostyka jest dziurawa, a koszyk badań diagnostycznych — relatywnie ubogi i brakuje w nim wielu potrzebnych badań — ocenia

W POZ nie jest źle, ale diabeł tkwi w szczegółach

Prof. Agnieszka Mastalerz-Migas przestrzega, by nie podtrzymywać narracji, jakoby w podstawowej opiece zdrowotnej było bardzo źle.

- Nie jest źle. Pacjent w POZ może liczyć na bardzo dużo i można wykazać kompleksowość opieki: pacjent otrzyma pomoc w zachorowaniu ostrym, otrzyma opiekę w chorobie przewlekłej, otrzyma opiekę pielęgniarską i opiekę położnej nad kobietą i noworodkiem, otrzyma profilaktykę, szczepienia, badania przesiewowe, badania diagnostyczne, leczenie farmakologiczne, niefarmakologiczne, poradnictwo, edukację, orzeczenie o stanie zdrowia. Jeśli będzie potrzebował skierowania do wyższego poziomu opieki, również takie skierowanie otrzyma — wylicza.

- Diabeł tkwi w szczegółach: nie wszyscy te zakresy realizują jednakowo dobrze i nie wszędzie jest taka sama dostępność do wszystkich zakresów świadczeń. Koordynacja opieki ma na celu budowanie systemu, w którym dostępność i jakość opieki będzie w jakiś sposób ustrukturyzowana — dodaje.

Od podejrzenia choroby do opieki kompleksowej

Jak zauważa prof. Mastalerz-Migas, w opiece koordynowanej jest "początek drogi, gdzie pacjent co kilka lat wykonuje badania wynikające z programów profilaktycznych".

- Na możliwie wczesnym etapie pojawia się podejrzenie choroby. Kiedy choroba się pojawia, placówka podstawowej opieki zdrowotnej — jeśli jest to podejrzenie choroby z obszaru chorób objętych koordynacją — może już sięgnąć po badania z budżetu powierzonego, które dają szersze możliwości diagnostyczne, niż tylko koszyk badań diagnostycznych. Można takiego pacjenta zdiagnozować, doprowadzić do rozpoznania, po rozpoznaniu dochodzi do objęcia opieką koordynowaną, następuje wykonanie porady kompleksowej i utworzenie indywidualnego planu opieki medycznej - zauważa ekspertka.

- Tutaj pojawia się rola koordynatora, która istnieje również na początku procesu, czyli w profilaktyce. Wiemy, że "koordynator" to dwa obszary: zarządzanie chorobą przewlekłą i wsparcie pacjenta w profilaktyce — tłumaczy profesor.

Budżet powierzony opieki koordynowanej — co zawiera?

Budżet powierzony zaczął obowiązywać 1 października.

- Formalnie jesteśmy w nowej rzeczywistości, praktycznie — dopiero do niej wchodzimy. Narodowy Fundusz Zdrowia przygotowuje się do kontraktowania i realnie pierwsze umowy zostaną podpisane w najbliższych tygodniach, ale na pewno nie dziś i nie jutro — zaznacza Mastalerz-Migas.

Po jakie świadczenia nowe może sięgnąć lekarz podstawowej opieki zdrowotnej po tym, jak placówka podpisze aneks na opiekę koordynowaną? Jak przypomina Agnieszka Mastalerz-Migas, są to:

Badania diagnostyczne

Wizyty kompleksowe z Indywidualnym Planem Opieki Medycznej - raz w roku

Porady edukacyjne — po diagnozie i ustaleniu planu leczenia — realizowane przez pielęgniarki/lekarzy

Porady dietetyczne, realizowane również online

Konsultacje specjalistyczne w wybranych schorzeniach:

  • kardiologia: nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, migotanie przedsionków,
  • diabetologia,
  • pulmonologia/alergologia: POCHP, astma,
  • endokrynologia: niedoczynność tarczycy, guzki pojedyncze/mnogie

w dwóch formułach:

  • konsultacje lekarz specjalista — pacjent (wizyta stacjonarna)
  • konsultacje lekarz POZ — lekarz specjalista wybranej dziedziny (w formie zdalnej)

Badania diagnostyczne w budżecie powierzonym w ramach opieki koordynowanej

Kardiologia:

  • EKG wysiłkowe (próba wysiłkowa EKG)
  • Holter EKG 24, 48 i 72 godz.
  • Holter RR
  • USG Doppler tętnic szyjnych
  • USG Doppler naczyń kończyn dolnych
  • echo serca przezklatkowe
  • BNP (NT-pro-BNP)
  • albuminuria
  • UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu)

 Diabetologia:

  • UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu)
  • albuminuria
  • USG Doppler naczyń kończyn dolnych

 Endokrynologia:

  • anty TPO (przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej)
  • anty TSHR (przeciwciała przeciw receptorom TSH)
  • anty TG (p/ciała przeciw tyreoglobulinie)
  • biopsja aspiracyjna celowana cienkoigłowa tarczycy

Pulmonologia/alergologia:

  • spirometria
  • spirometria z próbą rozkurczową

 - Jeśli popatrzymy na te ścieżki, kardiologia i diabetologia to już jest właściwie 80 proc. pacjentów chorych przewlekle w naszych placówkach - zauważa prof. Mastalerz-Migas.

Przykładowa ścieżka postępowania w cukrzycy

Profesor przedstawia również przykładową ścieżkę postępowania w cukrzycy. Najpierw jest diagnoza, która może być postawiona w ramach programu profilaktycznego lub po samodzielnym zgłoszeniu się pacjenta z objawami klinicznymi. Diagnoza może być również postawiona w trakcie badań medycyny pracy lub badań z innych przyczyn.

W przypadku podwyższonej glikemii na czczo (140 mg/dl) należy powtórzyć badanie. Jeśli w drugim oznaczeniu poziom glikemii na czczo również jest podwyższony, np. wyniesie 134 mg/dl, wówczas stawiana jest diagnoza cukrzycy.

Po zdiagnozowaniu cukrzycy należy ustalić termin wizyty kompleksowej, która obejmuje:

  • wywiad: pytanie o aktywność fizyczną, uzależnienie od palenia tytoniu, ocenę potrzeb w zakresie edukacji;
  • pomiar wagi, wzrostu, wyliczenia BMI, pomiar obwodu pasa, pomiar RR i tętna;
  • EKG.

Jeśli pacjent trafił do lekarza z programu profilaktycznego, jak mówiła profesor, miał zrobione wszystkie niezbędne badania: jeśli miały one miejsce np. tydzień wcześniej i nastąpiło wykrycie choroby, badań nie trzeba powtarzać w tak krótkim czasie, a lekarz może przenieść potrzerbne informacje z dokumentacji medycznej.

Pozostałe badania to:

  • badanie przedmiotowe;
  • badania laboratoryjne (ocena wyników lub skierowanie): HbA1C, lipidogram, badanie ogólne moczu z osadem, stężenie kreatyniny w surowicy z wyliczeniem eGFR, albuminuria/ACR.

Następnie ma miejsce włączenie terapii zgodnie z wytycznymi oraz opracowanie IPOM-u - indywidualnego planu opieki medycznej. Ustalany jest także plan wizyt kontrolnych:

  • pierwsza wizyta kontrolna po włączeniu leczenia - po 4-6 tygodniach
  • kolejne wizyty - w zależności od osiągnięcia celów terapeutycznych.

W przypadku stabilnego przebiegu cukrzycy, w pierwszym roku od rozpoznania, wskazana jest kontrola w POZ co 3-4 miesiące z oceną glikemii (HbA1C) (w tym z oceną samokontroli prowadzonej przez chorego w dzienniczku) oraz stanu klinicznego chorego. Następnie, jeśli parametry kontroli cukrzycy zostały osiągnięte, a stan chorego jest stabilny - wizyty kontrolne powinny odbywać się minimum raz w roku.

Jeśli natomiast pacjent jest pacjentem wielochorobowym, czyli ma powikłania cukrzycy, sytuacja jest inna: zalecenia muszą być zindywidualizowane, lekarze muszą ustalać dodatkowe badania i konsultacje w zależności od schorzeń współistniejących. Jak mówi Mastalerz-Migas, u pacjenta z cukrzycą najczęściej współistnieje nadciśnienie tętnicze (ścieżka dla nadciśnienia będzie przygotowana), ale występują również inne choroby układu krążenia, jak choroba niedokrwienna serca czy niewydolność serca. - To są również choroby, które mamy w koordynacji. Pacjent z cukrzycą będzie mógł przy podejrzeniu innej choroby kardiologicznej mieć również dostęp do całego pakietu badań kardiologicznych - dodaje specjalistka.

W ścieżce opieki nad pacjentem z cukrzycą przewidziane są również:

Plan porad edukacyjnych (do 6 w roku)

Plan konsultacji dietetycznych (do 3 w roku)

Plan konsultacji specjalistycznych 

  • poradnia okulistyczna (AOS) - jak najszybciej po rozpoznaniu; inne - wg wskazań indywidualnych pacjenta
  • diabetolog w ramach OK w POZ - w uzasadnionych przypadkach.

Wskazania do konsultacji diabetologa:

  • brak osiągnięcia celów terapeutycznych (nieprawidłowe wyniki badań w dorocznej kontroli, nieskuteczna próba intensyfikacji terapii, zgodna z wytycznymi). Cel ogólny leczenia to HbA1c < 7 proc.(< 53 mmol/mol). Cele szczegółowe opisują wytyczne PTD
  • wystąpienie chorób współistniejących utrudniających leczenie
  • wystąpienie powikłań cukrzycy.

Po konsultacji następuje ustalenie, czy pacjent ma być dalej leczony przez lekarza POZ, czy powinien być objęty stałą opieką diabetologa. W przypadku opieki koordynowanej konsultacja może mieć charakter telekonsultacji lekarza POZ z lekarzem diabetologiem celem omówienia dalszego postępowania.

Wskazania do skierowania do poradni diabetologicznej (AOS) celem objęcia leczeniem: 

  • cukrzyca typu 1
  • cukrzyca w ciąży.

Pacjent powinien być w centrum uwagi

- W centrum naszej uwagi powinien być pacjent. Bardzo ważne jest, żebyśmy sobie uświadomili, jak powinien wyglądać proces opieki. Nasz pacjent - nie ten młody, który rzadko nas odwiedza, a jeśli przychodzi do przychodni, to głównie z powodów infekcyjnych bądź konieczności uzyskania zaświadczenia czy szczepienia - a przede wszystkim pacjent starszy, wielochorobowy, który potrzebuje wielu specjalistów wokół siebie - stwierdza prof. Mastalerz-Migas.

- Mówiąc "specjalistów" nie mam na myśli specjalisty kardiologa czy endokrynologa ale wielu specjalistów medycznych, czyli lekarza, pielęgniarki, potrzebuje też czasem konsultacji specjalistycznych, edukacji, dietetyka - musi się kręcić wokół niego grono osób, które wzajemnie się uzupełniają swoimi kompetencjami, ale tworzą zespół który musi współpracować, jeśli ta opieka ma być kompleksowa, spójna, nie dublować świadczeń i być dla pacjenta przyjazna - podkreśla.

- W tym wszystkim bardzo ważna jest rola koordynatora, który ma skupiać wszystkie te wątki i dbać, żeby pacjent nie zagubił się w systemie. Wszyscy, którzy pracują, wiedzą, jak zagubieni są zwłaszcza pacjenci starsi, z wieloma problemami zdrowotnymi, w dzisiejszym systemie - zauważa profesor.

*Prof. Agnieszka Mastalerz-Migas opowiedziała o opiece koordynowanej podczas konferencji  POZ NAJ Przyszłość – wydarzenia kierowanego w szczególności do kadry zarządzającej w podmiotach ochrony zdrowia oraz do przedstawicieli środowisk medycznych, pacjenckich, menadżerów systemowych regulatora i płatnika. Zorganizowane zostało przez  Związek Pracodawców Opieki Integrowanej Opartej na Wartości SPOIWO i Stowarzyszenie IFIC Polska we współpracy Instytutem Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum