Okulistyka w Polsce potrzebuje rewolucji. Prof. Marek Rękas: "Nie produkujmy okulistów"

Autor: Wojciech Kuta • Źródło: Rynek Zdrowia03 sierpnia 2021 17:46

Okazało się, że - wbrew wcześniejszym opiniom - wcale nie musimy zwiększać liczby okulistów i placówek wykonujących zabiegi zaćmy, by zlikwidować kolejki - mówi prof. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki.

Okulistyka w Polsce wymaga kolejnych zmian. Na zdj.: Operacja usuwania zaćmy FOT. WIM
  • Podążajmy za światowym trendem - zmniejszajmy liczbę podmiotów wykonujących procedury okulistyczne, a podnośmy liczbę, jakość i rentowność świadczeń - zaznacza prof. Marek Rękas
  • Wskazuje, że po zniesieniu limitów przyjęć u specjalistów od 1 lipca br., część okulistów zamierza wypowiedzieć umowy z NFZ. Nawet pracując "na okrągło" nie będą w stanie pokryć kosztów prowadzenia gabinetów specjalistycznych
  • W Polsce mamy 1,07 okulistów na 10 tys. mieszkańców, czyli więcej niż np. w Anglii, gdzie jest 0,3 okulistów na 10 tys. mieszkańców
  • Niestety, w publicznym systemie brakuje optometrystów. To kolejny problem dotyczący opieki okulistycznej, który musimy rozwiązać - zaznacza prof. Rękas

***

Rynek Zdrowia: - Zmiany organizacyjne i finansowe spowodowały, że dziś nie ma już w Polsce kolejek do zabiegów usuwania zaćmy. Czy to oznacza również, że okulistyka jest dziedziną, w której nie występują braki kadrowe?

Płk prof. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki, zastępcą dyrektora ds. naukowych i kierownik Kliniki Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie: - Na pewno dziś już nikt nie mówi, że w naszym kraju brakuje specjalistów w zakresie chirurgii okulistycznej. Rzeczywiście, nie ma już kolejek do operacji zaćmy. Co więcej, można powiedzieć, że obecnie mamy w Polsce za dużo szpitali wykonujących te zabiegi w stosunku do rzeczywistych potrzeb.

Sprawdziłem, że w samej Warszawie jest kilka szpitali, które wykonały w ubiegłym roku po ok. 500 takich zabiegów. To zbyt mało, aby było opłacalne dla ośrodka. Jedna placówka powinna wykonywać roczne minimum 1000 takich zabiegów.

Natomiast bardzo dobrze się stało, że w 2018 roku wprowadziliśmy zachodni system kwalifikowania pacjentów do zabiegów zaćmy. Dzięki temu nie tylko udało się zlikwidować kolejki, ale także doprowadzić do tego, że ta procedura stała się opłacalna dla okulistów i większości ośrodków. Rynek weryfikuje też jakość tych świadczeń w poszczególnych podmiotach. Ponadto okazało się, że - wbrew wcześniejszym opiniom - wcale nie musimy zwiększać liczby okulistów i placówek wykonujących zabiegi zaćmy.

Powinniśmy więc nadal podążać za światowym trendem, czyli zmniejszać liczbę podmiotów wykonujących procedury okulistyczne, a podnosić liczbę, jakość i rentowność wykonywanych świadczeń w już istniejących ośrodkach.

Naprawdę, ciągłe zwiększanie "produkcji" kolejnych zastępów okulistów i mnożenie ośrodków okulistycznych typowe dla poprzednich czasów nie jest efektywne ani klinicznie, ani ekonomicznie.

- Jakie jeszcze pozytywne zmiany nastąpiły w ciągu ponad trzech lat od wdrożenia nowych zasad organizacyjnych i finansowych dotyczących leczenia zaćmy w naszym kraju?

- Podobnie jak w innych wysoko rozwiniętych krajach, między innymi Francji czy Niemczech, w zakresie operacji zaćmy osiągnęliśmy pożądany poziom 97 proc. procedur jednodniowych, bardzo korzystnych dla pacjentów, systemu i placówek. Przypomnę, że przed 2018 rokiem odsetek tzw. jednodniówek w leczeniu zaćmy sięgał w naszym kraju tylko 35 proc.

Obecnie mamy w Polsce około 800 chirurgów okulistycznych. Aby być sprawnym operatorem, taki specjalista powinien rocznie wykonywać co najmniej 300 zabiegów. Znam jednak też takich okulistów, którzy przeprowadzają 1000 zabiegów. I bardzo dobrze. To kolejna przyczyna, dla której skracają się kolejki, a zarazem rośnie jakość oraz bezpieczeństwo procedur.

Obecnie mamy w kraju 1,07 okulistów na 10 tys. mieszkańców, czyli więcej niż np. w Anglii, gdzie jest 0,3 okulistów na 10 tys. mieszkańców. Niestety, w publicznym systemie nie mamy optometrystów. To kolejny problem organizacyjny w opiece okulistycznej, który musimy rozwiązać.

W Polsce liczba okulistów jest spora, więc, z drugiej strony, takie nagłe wprowadzenie wprost do systemu optometrystów mogłoby spowodować pewien paraliż. Wtedy nie opłacałoby się być okulistą.

Prof. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki FOT. PTWP
Prof. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki FOT. PTWP

- Optometryści powinni przejąć część zadań, np. profilaktykę wad wzroku za pomocą okularów czy soczewek, czym w publicznych placówkach nadal często zajmują się okuliści?

- Taki powinien być jeden z kierunków zmian. We wspomnianym modelu z poprzednich czasów okuliści zajmowali się wszystkim, co jest związane z okiem. Niestety, podobnie dzieje się obecnie, tyle że w Polsce mamy już ok. 3000 optometrystów, ale zdecydowana większość z nich pracuje w sektorze prywatnym.

Dzisiaj w poradniach specjalistycznych mamy w tych samych kolejkach pacjentów, między innymi do dobrania okularów oraz poważnymi chorobami oczu, a do niedawna byli też pacjenci po operacjach zaćmy. Tę ostatnią grupę udało nam się przenieść do szpitali, co skróciło kolejkę do AOS w okulistyce.

Na świecie przyjęte są bardzo różne rozwiązania, jeśli chodzi o miejsce optometrystów w systemie. Na przykład w Wielkiej Brytanii optometryści przejęli całą profilaktykę wad wzroku u dzieci do 12. roku życia i diagnozują, m.in. wszystkie wady kwalifikujące osoby w tej grupie wiekowej do noszenia okularów. Optometryści rozpoznają też wady lub choroby uzasadniające skierowanie pacjenta do okulisty. Z kolei od 12. do 40. roku życia większością interwencji medycznych związanych ze wzrokiem zajmują się okuliści (oprócz okularów).

Natomiast po 40. roku życia w modelu brytyjskim optometryści ponownie zajmują się profilaktyką, między innymi jaskry, a także wykonują badania przesiewowe w grupach dyspanseryjnych (obejmujących pacjentów wymagającymi jednolitej profilaktyki, leczenia i rehabilitacji - przyp. red.). Przykładem takiej dyspanseryjnej grupy mogą być osoby genetycznie bardziej narażone na jaskrę, ze względu na występowanie tej choroby u kogoś z rodziny.

Obawiam się jednak, że w Polsce możemy pójść w kierunku kształcenia większej liczby okulistów zamiast - moim zdaniem zdecydowanie bardziej korzystnego - wzmocnienia aktywności optometrystów w publicznym systemie ochrony zdrowia. Pamiętajmy, że wyposażenie dobrego gabinetu okulistycznego nawet w niewielkim ośrodku, a kiedyś w takim pracowałem, to naprawdę spora inwestycja. Trzeba więc odpowiedzieć na pytanie, kto zwróci za to pieniądze?

- Jaka więc liczba okulistów jest optymalna dla zapewnienia właściwego poziomu opieki nad pacjentem, ale i rentowności placówki, uwzględniając także niezbędne w tej dziedzinie nakłady na aparaturę?

- Na świecie przyjęto racjonalny wskaźnik, który zakłada ok. 60 tys. pacjentów na jednego okulistę. W polskich warunkach to przeciętna populacja powiatu. Tymczasem ja pracowałem w powiecie, w którym było aż 6 okulistów.

W przeciwieństwie np. do psychoterapeuty czy lekarza rodzinnego, ja nie mogę uruchomić gabinetu okulistycznego bez niezbędnego sprzętu. Ta inwestycja musi mi się jednak zwrócić. Żeby tak się stało konieczny jest odpowiedni przychód. Koło się zamyka.

W każdym małym powiecie naprawdę nie musi być okulista, ale powinni być dobrzy optometryści kierujący pacjentów - jeśli jest to medycznie uzasadnione - do okulistów. Jeżeli nie włączymy szeroko optometrystów do publicznego systemu, a wszystko przerzucimy na barki okulistów, staniemy przed poważnym problemem ich finansowania ze środków publicznych.

Zresztą już teraz - po zniesieniu limitów przyjęć w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej od 1 lipca br., docierają do mnie sygnały od okulistów z różnych regionów kraju, że część z nich zamierza wypowiedzieć umowy z NFZ.

- Co jest tego powodem? Zniesienie limitów w finansowaniu specjalistyki wydaje się przecież korzystne dla lekarzy, placówek i pacjentów.

- Tak, ale obecne zasady wyceniania procedur są takie, że okuliści nawet pracując „na okrągło” nie będą w stanie pokryć wspomnianych kosztów prowadzenia gabinetów specjalistycznych, w tym związanych z inwestycjami w konieczne odnawianie bazy sprzętowej czy ratami leasingowymi. W tej sytuacji wielu okulistów woli przyjmować pacjentów w ramach prywatnych wizyt, gdzie jest płatność za każdą usługę (fee-for-service).

Należałoby zatem w specjalistyce okulistycznej wdrożyć podobne zmiany organizacyjno-finansowe jak w przypadku zabiegów zaćmy, czyli za reformą powinny pójść pieniądze. Chodzi, między innymi o to, by część tzw. łatwych wizyt, na przykład związanych z diagnostykę zaćmy, kończyła skierowaniem do szpitala na zabieg. Jeśli takiej potrzeby nie ma, następna wizyta powinna być wyznaczona za rok. Wówczas można za takie wizyty - w określonej częstotliwości - płacić ryczałtowo.

Podobna zasada powinna dotyczyć jaskry, z którą również nie trzeba przychodzić co miesiąc do okulisty. Albo pacjent jest kierowany na operację do szpitala, albo co pół roku ma wykonywane wszelkie niezbędne badania, za które NFZ też zapłaciłby ryczałtowo.

Natomiast stricte okulistyczną część świadczenia należałoby wyceniać wyżej. Byłoby to możliwe, gdyby okuliści przestali zajmować się, m.in. dobieraniem okularów, a ta usługa zostałaby przekazana w publicznej ochronie zdrowia optometrystom. Wtedy okulista przyjmie czterech pacjentów z jaskrą lub innym poważnym schorzeniem, a nie 10, w tym osoby z wadami wzroku, którymi powinien zająć się optometrysta.

- Przywrócenie w styczniu 2015 r. skierowań do okulistów miało skrócić do nich kolejki poprzez zatrzymanie pacjentów z błahymi dolegliwościami na poziomie lekarza rodzinnego. Teraz coraz częściej zarówno okuliści, jak i lekarze POZ wskazują, że skierowania nie spełniają swojego zadania.

- Analizy wskazują, że wprowadzenie skierowań do okulistów niewiele zmieniło. Lekarz POZ nadal nie zatrzymuje u siebie pacjenta ze zwykłym zapaleniem spojówek, bo nie ma odpowiedniego przeszkolenia i przekazuje wszystkich do okulisty.

Natomiast skierowania powinny dotyczyć pacjentów wymagających poważniejszych interwencji w ramach AOS w szpitalach. Aby jednak okuliści zajmowali się trudnymi przypadkami w AOS, ich leczenie musi być odpowiednio wycenione. Teraz bardziej opłacają się wspomniane łatwe wizyty, a pacjent z ciałem obcym w oku trafia zazwyczaj do szpitala na SOR.

Wracając jeszcze do kwestii optometrystów w publicznym systemie opieki zdrowotnej - wciąż brakuje ustawy o innych zawodach medycznych. To jeden z powodów, dla których nadal nie jest uregulowane i precyzyjnie określone, kim jest optometrysta. Jedni wskazują, że to osoba, która ukończyła wyższe studia, inni z kolei, że po uzyskaniu tytułu licencjata.

Mimo tych formalnych trudności, powoli coś się jednak się zmienia. W naszej klinice chcemy zatrudniać techników, którzy zajmą się, m.in. badaniem pola widzenia. Uważam jednak, że ten konieczny proces wymaga systemowego usankcjonowania odpowiednimi przepisami.

Czytaj także: Okuliści chcą zniesienia skierowań od lekarza POZ. "To biurokratyczny przeżytek wydłużający drogę do leczenia"

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum