Obraz nie zawsze diagnostyczny

Autor: Sabina Augustynowicz/Rynek Zdrowia • • 05 października 2008 12:38

Resort zdrowia ma zatwierdzić składy komisji ds. procedur wzorcowych, które precyzyjnie określą, jakiej jakości aparatami mogą być robione poszczególne badania w zakresie diagnostyki obrazowej

Trudno wyobrazić sobie współczesną medycynę bez diagnostyki obrazowej. Jednak sprzęt, dzięki któremu wykonywane są badania – jak wynika z rozmów ze specjalistami – jest nie w pełni albo źle wykorzystywany, co rzutuje na jakość badań, a tym samym i ich wiarygodność. Przyczyn takiego stanu rzeczy upatruje się przede wszystkim w niechętnym podejściu wielu menedżerów placówek do rzetelnego traktowania samego urządzenia technicznego i jego stanu oraz w przyzwyczajeniach lekarzy do określonych typów zdjęć, które nadal bywają preferowane choć nie zapewniają pełnej informacji o pacjencie.

Banalne przyczyny
Podstawową przyczyną nietrafionych diagnoz jest nierzadko mentalność i brak świadomości, że na prawidłowe rozpoznanie obrazu mają wpływ dobrze pracujące aparaty i właściwe miejsce, w którym robiony jest opis, a w miejscu tym powinny być np. zasłonięte okna, a negatoskopy winny świecić równo i jasno...

Ważna jest również wywoływarka i sposób mieszania odczynników chemicznych. Jak twierdzi dr Ewa Wesołowska, kierownik Pracowni Mammografii w Centrum Onkologii w Warszawie, niewłaściwy proces wywoływania może wypaczyć obraz mammografii, obniżając kontrast i ostrość zdjęcia, nie wspominając o artefaktach, których przyczyną może być zwykły kurz, co ma istotny wpływ na jakość zdjęcia.  Sam proces wywoływania, niezależnie od aparatu rentgenowskiego, ma ogromny wpływ na kontrast i czytelność obrazu mammograficznego. 

Wykorzystać dostępne parametry
– Dobrze zrobione zdjęcie, zapewniające maksimum informacji o pacjencie – to efekt pracy dobrego aparatu, obsługiwanego przez dobrego specjalistę, który wykorzystuje dostępne parametry tegoż sprzętu – wylicza Ryszard Kowski, przewodniczący Sekcji Inżynierii Klinicznej Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego.

– Zdarza się, że sprzęt spełnia niezbędne parametry, ale nie są one używane, ponieważ lekarz przyzwyczaił się do innych zdjęć – wyjaśnia Kowski. Otrzymuje wówczas znacznie mniej informacji, niż wtedy, gdyby do zrobienia zdjęcia wykorzystał parametry właściwe dla badanego obszaru i pacjenta. Np. przy zwykłym zdjęciu klatki piersiowej wysokie napięcie powinno wynosić ok. 120 kilowoltów i należy je robić tzw. techniką twardą, zapewniającą dużo więcej informacji klinicznych, m.in. o zmianach w kościach, w tkance miękkiej.

– Z przyzwyczajenia zdjęcia te robi się jednak techniką „miękką”, pozwalającą na ocenę jedynie ograniczonego zakresu tkanek – ubolewa Ryszard Kowski. – Dobre zdjęcie klatki piersiowej powinno być ponadto robione tzw. krótkim czasem, bo dopiero wtedy ruch serca nie da tzw. artefaktów ruchowych i nie ukryje drobnych zmian wokół osierdzia.

W jego opinii naszego rozmówcy, w Polsce wykonuje się dużo zdjęć klatki piersiowej, ale, lekko szacując, 30-40% z nich – niewłaściwie... Jest to m.in. skutek niewłaściwie dobranych parametrów badania.

To nie automat
Nie ma też ciągle zrozumienia, że aparat rentgenowski to nie „idiot camera”. Dobre zdjęcie, to rzetelnie dobrane parametry, którymi aparat musi dysponować.

–  Wykonanie, np. odpowiedniego zdjęcia czaszki wymaga aparatu z małym ogniskiem, dobranym rzetelnie, bo dopiero wtedy dobrze będą zarysowane szczegóły – twierdzi Kowski.

Lekarz na pierwszy rzut oka może uznać zdjęcie za dobre. Jeśli jednak jest zrobione aparatem, który ma za duże ognisko, to nie będą widoczne drobne elementy, tak istotne przy zdjęciu czaszki. Lekarz wówczas może powiedzieć, że na zdjęciu nie widać drobnych zmian u pacjenta, ale nie może też powiedzieć, że u pacjenta takie zmiany nie występują...

– Różnica w skutkach może być znacząca – zauważa Ryszard Kowski. – Każdy szanujący się specjalista wykonujący zdjęcia rentgenowskie robi je tak, by przy rozsądnym minimum dawki promieniowania jonizującego, dostarczyć maksimum informacji. Żeby jednak było to możliwe, musi ustawiać rzetelnie parametry, a nie włączać automatykę dla oszczędności sprzętu.

Z mammobusu do poprawki

Zastrzeżenia do jakości badań jako efektu używania niewłaściwego sprzętu ma wielu specjalistów. Dr Ewa Wesołowska ma wiele uwag dotyczących jakości mammografii skriningowej. Uważa, że skoro ponosi się tak wysokie koszty badań przesiewowych, powinno zadbać się o sprzęt najlepszej jakości, obsługiwany przez dobrze wykwalifikowany personel.

– Jest to problem np. mammobusów, które rzeczywiście docierają tam, gdzie nie ma specjalistów, ale jakość tych badań nie jest zadowalająca, bo rzadko ktoś czuwa na stałe nad sprzętem i całym procesem wykonywania mammografii – twierdzi Ewa Wesołowska.
Radiolodzy często akceptują niedostatecznie dobre zdjęcia, zdając sobie sprawę z trudności technicznych związanych z poprawieniem takiego badania.

Radiolog oceniający suboptymalną mammografię ma tendencję do tzw. nadrozpoznawalności. Nie chcąc przeoczyć nowotworu kieruje do dalszej diagnostyki wiele kobiet, narażając je często niepotrzebnie na dodatkowe badania, biopsje. Efekt? Odsetek powtórnych wezwań na badanie mammograficzne często przekracza przyjęte normy.

– Dobra zgłaszalność do skriningu jest na poziomie 70% populacji objętej badaniem przesiewowym, a odsetek powtórnych wezwań na poziomie 3%. W Polsce mamy 34% objęcia populacji i 7% wskaźnik wezwań powtórnych – dodaje Ewa Wesołowska. – Biorąc pod uwagę zachorowalność na 1000 kobiet można spodziewać się 5 raków piersi. Jeżeli zatrzymamy siedem kobiet na 100, to na 1000 – 70. Z prostego rachunku wynika, że 65 pacjentek diagnozuje się niepotrzebnie, mnożąc koszty finansowe i psychologiczne.

Chodzi o duże pieniądze
Oczywiście problem jakości występuje nie tylko w mammobusach. Od lat prowadzone były działania na rzecz poprawy jakości, głównie oceny technicznej i fizycznej. W 2007 roku, na mocy umowy z Ministerstwem Zdrowia, został stworzony jednolity system kontroli, obejmujący kwalifikacje personelu, wyposażenie, poprawność wykonywania testów, ocenę dawki promieniowania jonizującego, którą kobieta otrzymuje w czasie badania mammograficznego.

– Po raz pierwszy poddano ocenie jakość obrazu klinicznego według wyodrębnionych siedmiu parametrów – przypomina Ewa Wesołowska. – Ważne jest przede wszystkim tzw. pozycjonowanie kobiety do badania mammograficznego. Jest technika układania, która pozwala objąć całą pierś na zdjęciu. Ocenialiśmy również artefakty, czyli brudy na zdjęciach.
To niewiarygodne, jak kurz może wypaczyć obraz... Badaniem zostało objętych 288 ośrodków, które robią mammografię. Ponad 100 nie zaliczyło testów, czyli nie spełniało podstawowych zasad.

– W Centrum Onkologii mamy komfort, jeżeli chodzi o zrozumienie znaczenia prowadzenia systematycznej i rzetelnej kontroli jakości, ale w innych miastach bywa naprawdę różnie. Brakuje i pieniędzy, i świadomości, że zachowanie standardów jakości to podstawa badań zwłaszcza skriningowych, a niespełnianie podstawowych warunków zapewniających jakość obrazu będzie równoznaczne z marnowaniem dużych przecież środków finansowych – konkluduje Ewa Wesołowska.

Droga do normalności
Trudno nie odnieść wrażenia, że cała diagnostyczna materia aż się prosi o wprowadzenie ładu. Niby obowiązują zalecenia międzynarodowe i przepisy wewnętrzne, dotyczące stosowania różnych parametrów badań, przyjęte zostały np. warunki oglądania obrazów mammograficznych (negatoskopy, poziom oświetlenia gabinetu opisowego) zapewniające ocenie wiarygodność, ale trudno jakoś o ich powszechność.

W 2008 roku po raz pierwszy obowiązują testy jakości. Problem polega na tym, że powinny być robione dwa rodzaje testów: podstawowe, wykonywane przez użytkownika i specjalistyczne, przeprowadzane przez uprawnione do tego zewnętrzne pracownie.

– Niestety, wśród pracowni zewnętrznych są takie, które robią to źle. Z informacji uzyskanych w wojewódzkich inspektoratach sanitarnych wynika, że na ponad 20 pracowni co najmniej 10 robi je nierzetelnie. Może wprowadzenie akredytacji coś poprawi? – zastanawia się Ryszard Kowski. – Do końca 2010 roku na wykonywanie takich testów wystarczy jednak zgoda wojewódzkiego sanepidu. Akredytacja natomiast stanie się obowiązkowa pod koniec 2010 roku.

W Centrum Akredytacyjnym trwają w tej chwili prace nad stworzeniem zasad akredytowania pracowni. Te istniejące wyposażyły się już w sprzęt do wykonywania testów – ten do wykonywania testów dla ogólnej radiologii, nie licząc mammografii, tomografii, kosztuje ponad 100 tys. złotych. Teraz pracownie będą musiały zdobyć się na kolejny wysiłek finansowy – wyłożenie minimum 20 tys. na uzyskanie akredytacji, a później kilku tysięcy rocznie na jej utrzymanie.

Tylko czy ten wysiłek pracowni aspirujących do roli swoistego kontrolera – wobec faktu nierzetelności wykonywanych testów – wszystkim pracowniom zewnętrznym się opłaci?

Czekanie na ministerstwo
Ryszard Kowski twierdzi, że wszyscy czekają z utęsknieniem na zatwierdzenie przez Ministerstwo Zdrowia składu komisji do spraw tzw. procedur wzorcowych. Komisje mają precyzyjnie określić, jakie badania i jakimi aparatami mogą być robione.

Określenie parametrów i komputerowa baza danych o sprzęcie w Polsce, która zgodnie z rozporządzeniem ma powstać za 1,5 roku, będzie podstawą do wydania zgody pracowniom na wykonywanie tych procedur, do których są sprzętowo przygotowane. Czeka na to również NFZ.

– Jednak bez zatwierdzenia składów komisji nie pójdziemy do przodu i nie poprawimy jakości – mówi Ryszard Kowski.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum