PW/Rynek Zdrowia | 13-02-2013 21:00

O nowej specjalności z intensywnej terapii rozmawiajmy razem

Wystarczy kilka złych, nieprzemyślanych decyzji i bardzo szybko powstanie zagrożenie dla jakości świadczeń w intensywnej terapii - mówi prof. Piotr Knapik, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, odnosząc się do wprowadzenia przez Ministerstwo Zdrowia specjalizacji w dziedzinie intensywnej terapii, która miałaby teraz funkcjonować niezależnie od dotychczas istniejącej specjalizacji w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii.

Przypomnijmy, że środowisko anestezjologów ostro zaprotestowało i wystosowało list do ministra zdrowia z apelem o wstrzymanie ogłoszenia aktów prawnych wprowadzających nową specjalizację i rozpoczęcie rozmów.

Rynek Zdrowia: - Skąd ze strony środowiska krytyczne stanowisko wobec inicjatywy Ministerstwa Zdrowia?

Prof. Piotr Knapik: - Powodów jest kilka. Przede wszystkim bulwersuje, że nikt nie zasięgał opinii anestezjologów w tej sprawie. Nie mamy pojęcia w jaki sposób resort zdecyduje się wprowadzić nową specjalizację w życie. A wystarczy kilka złych i nieprzemyślanych decyzji, a bardzo szybko powstanie poważne zagrożenie dla jakości świadczenia usług medycznych u chorych w stanie zagrożenia życia. Może dojść do rozproszenia świadczeń zdrowotnych ratujących życie do bliżej nie określonych struktur organizacyjnych szpitala, w których nie obowiązują właściwe dla intensywnej terapii przepisy. Problem dotknie też najbardziej kosztownego sektora systemu ochrony zdrowia.

Trudno uwierzyć, że ze strony Ministerstwa Zdrowia była to głęboko przemyślana decyzja. Bez żadnego uprzedzenia przedstawiono nam listę kilkunastu specjalizacji, których posiadanie będzie uprawniało do przystąpienia do dwuletniej zaledwie specjalizacji w dziedzinie intensywnej terapii. Mówimy więc o zmianie systemu organizacji ochrony zdrowia. To wymaga publicznej dyskusji z udziałem fachowców, niezależnych organizacji społecznych Naczelnej Izby Lekarskiej i innych ważnych podmiotów.

Dowiedzieliśmy się tylko, że do nowej specjalizacji będzie mógł przystąpić każdy lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii dziecięcej, chirurgii klatki piersiowej, chirurgii naczyniowej, chirurgii ogólnej, chirurgii onkologicznej, chorób płuc, chorób płuc dzieci, chorób wewnętrznych, chorób zakaźnych, kardiologii, kardiologii dziecięcej, nefrologii, nefrologii dziecięcej, neonatologii, neurochirurgii, neurologii, neurologii dziecięcej, pediatrii lub toksykologii klinicznej. Lista jest więc bardzo długa, a zarazem pominięto wyjątkowo bliską anestezjologom specjalizację - z medycyny ratunkowej.

- Czyli anestezjolodzy nie chcą, by lekarze tych specjalności zostali dopuszczeni do procedur z zakresu intensywnej terapii?

- Wręcz przeciwnie. Uważamy, że intensywna terapia jest specjalnością interdyscyplinarną. Nie mamy nic przeciwko temu, aby uzyskali do niej dostęp również lekarze innych specjalności. Zwracamy tylko uwagę, że pochopne działania mogą spowodować gwałtowny spadek jakości usług i natychmiastową degradację intensywnej terapii jako specjalności medycznej posiadającej przyjęte, międzynarodowe standardy organizacji i funkcjonowania. Wieloletni dorobek polskiej intensywnej terapii nie może zostać zmarnowany w tak głupi sposób.

Jeżeli wspólnie pochylimy się nad tym problemem i rozwiążemy go we właściwy sposób, intensywna terapia w Polsce może na tym tylko zyskać. Stanie się jeszcze ciekawsza niż obecnie, bogatsza.

Jednak nikt nawet nie próbował z nami w tej sprawie rozmawiać! Potraktowano nas więc jak wojowniczych i ortodoksyjnych fundamentalistów, z którymi nie warto w ogóle podejmować jakichkolwiek rozmów. Rozmawiałem na ten temat z lekarzami, którzy całe swoje zawodowe życie poświęcili intensywnej terapii. Są załamani i pełni obaw.

- Skąd obawa, że zmiany pójdą w tak niekorzystnym kierunku?

- Ponieważ jeżeli nie zadbamy o właściwą formę szkolenia, jest to niestety najbardziej prawdopodobny scenariusz. Obecnie tylko anestezjolodzy posiadają odpowiedni system szkolenia w intensywnej terapii i rygorystyczne standardy w zakresie udzielania takich świadczeń. Transformacja do systemu wielodyscyplinarnego powinna się więc odbyć pod naszym ścisłym nadzorem. A to może okazać się trudne, ponieważ na to może nie być zgody innych specjalności.

Dlatego nakłaniałbym do jak najszybszego rozpoczęcia dialogu pomiędzy środowiskiem anestezjologicznym a innymi specjalnościami, aspirującymi do grona przyszłych specjalistów w dziedzinie intensywnej terapii. Trzeba wypracować kompromisowe, bezpieczne dla chorych i naszego systemu ochrony zdrowia rozwiązanie, usankcjonować je prawnie, a następnie zacząć spokojnie wprowadzać je w życie.

Przypomnę, że aby wywalczyć swoje standardy, musieliśmy uciekać się do bardzo radykalnych środków, co nie zawsze cieszyło się to zrozumieniem ze strony reszty środowiska lekarskiego. W 1998 roku posądzano nas wyłącznie o chęć poprawy sytuacji materialnej, powtarzano że postępujemy nieetycznie, że przekraczamy granice obrony koniecznej itp. Było to wyjątkowo niesprawiedliwe i uwłaczające. Nam chodziło wtedy głównie o wywalczenie właściwej jakości naszych świadczeń, w tym również świadczeń w zakresie intensywnej terapii. I udało nam się to w końcu uzyskać. Nie chcemy, aby zostało to zaprzepaszczone.

- Eksperci postulujący otwarcie intensywnej terapii dla innych dyscyplin medycznych zwracają uwagę na to, że w wielu krajach Unii Europejskiej już od dawna gronointensywistówskłada się ze specjalistów wielu dziedzin. Ministerstwo nie wyważa tu otwartych drzwi...

- Prawda jest taka, że na terenie Unii Europejskiej nie ma jednolitego systemu uprawiania intensywnej terapii. Ale rzeczywiście, istnieją kraje, w których „intensywiści” wywodzą się z różnych dyscyplin medycznych. Jednak aż w 17 krajach UE szkolenie w zakresie intensywnej terapii odbywa się w obrębie anestezjologii i intensywnej terapii.

Co więcej, do dnia dzisiejszego Europejska Unia Specjalistów Medycznych (agenda medyczna UE) nie rozpoznaje odrębnej specjalizacji w dziedzinie intensywnej terapii. Wynika to z faktu, iż bardzo trudno jest zaplanować ujednolicone szkolenie w zakresie intensywnej terapii, które odpowiadałoby potrzebom wszystkich specjalizacji lekarskich. Autorytety medyczne zajmujące się intensywną terapią na terenie UE dążą więc do utworzenia w tej dziedzinie medycyny nie formalnej specjalizacji a tzw. „szczególnej kompetencji” (particular qualification) opartej o jednakowy program szkolenia. Jak widać, sprawa nie jest więc wcale taka prosta i oczywista jak mogłoby się wydawać.

Warto też pamiętać o tym, że w niektórych krajach specjaliści różnych dziedzin zajmują się intensywną terapią od lat. A w naszym kraju nie było dotąd tego rodzaju tradycji. Doświadczenia zdobywanego przez całe dekady nie nabywa się w jednej chwili poprzez akty prawne.

- Intencje Ministerstwa Zdrowia wydają się zrozumiałe. Anestezjolodzy nie w stanie zająć się wszystkimi chorymi, którzy wymagają intensywnej terapii. Jest ich po prostu zbyt mało, za mało jest stanowisk intensywnej terapii...

- Powtarzam raz jeszcze - nie mamy nic przeciwko temu, aby do intensywnej terapii uzyskali dostęp również lekarze innych specjalności. Tylko nie twórzmy mitów! Brak stanowisk intensywnej terapii w Polsce nie wynika bynajmniej z braku anestezjologów, tylko z niewłaściwego finansowania procedur intensywnej terapii przez NFZ. To nie anestezjolodzy budują oddziały intensywnej terapii, tylko dyrektorzy szpitali. A intensywna terapia nie jest dochodowa. Od zwiększenia liczby specjalistów nie przybędzie w Polsce stanowisk intensywnej terapii.

Nikogo też nie interesuje, jakich pacjentów leczą dziś polskie oddziały intensywnej terapii. Kto potrafi powiedzieć, jakie są wyniki tego leczenia? Nikt też jakoś nie ma odwagi, aby we właściwy sposób rozwiązać problem prowadzenia uporczywej terapii. W efekcie w oddziale intensywnej terapii może być dziś np. przetrzymywany miesiącami pacjent po zatrzymaniu krążenia znajdujący się w stanie wegetatywnym, ponieważ nie ma dla niego miejsca w oddziale dla przewlekle chorych. Jest to kolejny problem do rozwiązania.

- Dlaczego według Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii wykształcenie specjalisty intensywnej terapii, który posiada inną specjalizację musi trwać 3 lata? Interniści twierdzą, że dla uzyskania umiejętności niezbędnych do bezpiecznego uprawiania intensywnej terapii wystarczą w zupełności 2 lata. Twierdzą, że nawet anestezjolodzy nie muszą się szkolić tak długo w intensywnej terapii.

- Są ku temu dwa powody. Po pierwsze, Unia Europejska nie uznaje żadnej specjalizacji medycznej, które trwa krócej niż 3 lata. Specjaliści którzy ukończyliby szkolenie w nowo powołanej specjalizacji nie mogliby więc liczyć na jej uznanie przez inne kraje UE.

Drugi powód jest jednak daleko ważniejszy. Specjaliści innych specjalności nie mają zwykle żadnego przygotowania anestezjologicznego do zajmowania się intensywną terapią. Anestezjolodzy podczas swojego 6-letniego szkolenia przez cały czas uczą się wielu cennych dla przyszłego „intensywisty” umiejętności manualnych. Wykształcają prawidłowe zachowania obserwując reakcje nieprzytomnego chorego podczas trwania znieczulenia.

Uczą się prowadzić znieczulenie u pacjentów w różnych grupach wiekowych i z różnymi schorzeniami, w tym u chorych z licznymi obciążeniami i w bardzo ciężkim stanie ogólnym. Codziennie, przez całe 6 lat uczą się obserwacji parametrów życiowych i właściwego reagowania na wskazania monitorów.

Te doświadczenia są bezcenne dla przyszłego „intensywisty”. Dlatego właśnie przyszły specjalista intensywnej terapii powinien wejść na pełne 3 lata do zespołu anestezjologicznego i prawdopodobnie w ramach tego okresu powinien również spędzić jakiś czas na bloku operacyjnym. Ale to już są zagadnienia do szczegółowej dyskusji.

- Jak anestezjolodzy wyobrażają sobie otwarcie intensywnej terapii dla innych specjalności?

- Trudno mi wypowiadać się w imieniu wszystkich anestezjologów, ponieważ będzie tu potrzebna zbiorowa mądrość całego naszego środowiska. Pewne elementy takiej transformacji są jednak dla mnie oczywiste.

Po pierwsze, należy ustalić czy chodzi o szkolenie specjalistów czy tylko o szkolenie lekarzy innych specjalizacji z umiejętności w ramach intensywnej terapii. Z treści aktu prawnego wynika, że chodzi o pełną specjalizację więc spróbuję się ustosunkować do tej właśnie opcji.

Wykształcenie pełnowartościowego specjalisty intensywnej terapii, który nie ma żadnego przygotowania anestezjologicznego zajmie co najmniej 3 lata. Szkolenie takie powinno się odbywać w prowadzonych przez anestezjologów wieloprofilowych oddziałach anestezjologii intensywnej terapii. Szkolący się przyszli specjaliści intensywnej terapii musieliby wejść na całe 3 lata w skład zespołu anestezjologicznego.

Szkolenie musiałoby się zakończyć odpowiednim egzaminem, który mógłby być podobny do egzaminu zdawanego przez anestezjologów, z wyłączeniem rzecz jasna zagadnień związanych wyłącznie ze znieczuleniem. Można byłoby się zastanowić, czy nie wykorzystać do tego celu egzaminu EDIC (European Diploma of Intensive Care), a przynajmniej część pisemną tego egzaminu uczynić równoważną do części pisemnej przyszłego egzaminu PES w zakresie intensywnej terapii.

Należałoby też zastanowić się, czy lista specjalizacji po których ukończeniu można uzyskać specjalizację z intensywnej terapii powinna być aż tak długa. Z posiadanych przeze mnie informacji wynika, że tak szerokie otwarcie specjalizacji z intensywnej terapii nie ma swojego odpowiednika w całej Unii Europejskiej.

Obie specjalności (anestezjologia i intensywna terapia, oraz intensywna terapia) powinny też mieć wspólny nadzór specjalistyczny. Kompletnym nieporozumieniem byłoby powoływanie odrębnego konsultanta krajowego i konsultantów wojewódzkich w dziedzinie intensywnej terapii. Nie należy mnożyć bytów bez potrzeby. Intensywna terapia w ramach anestezjologii i intensywna terapia bez anestezjologii to dla mnie jedna i ta sama dziedzina medycyny.

Taki system należałoby moim zdaniem utrzymać przez okres co najmniej dwóch lat od chwili, kiedy pierwsi specjaliści w z innych dziedzin medycyny uzyskają status specjalistów w dziedzinie intensywnej terapii. Z prostych kalkulacji wynika, że moment ten nastąpi nie wcześniej niż w 2020 roku. Wtedy właśnie zakończy się wstępny proces transformacji intensywnej terapii z dostępu monodyscyplinarnego do wielodyscyplinarnego. Dopiero wtedy można spokojnie przyjrzeć się jaką mamy sytuację i być może dokonać zmian.

- Interniści twierdzą, że już w chwili obecnej posiadamy wielu specjalistów interny i innych dziedzin podstawowych, którzy dysponują kompetencjami umożliwiającymi samodzielne praktykowanie intensywnej terapii. Czy zgadza się Pan z opinią?

- W wielu miejscach w Polsce, a w szczególności w dużych ośrodkach akademickich, istnieją znakomite oddziały intensywnej opieki kardiologicznej, internistycznej czy neurologicznej. Niewątpliwie też eksperci postulujący otwarcie intensywnej terapii dla innych dyscyplin medycznych pracują właśnie w tego rodzaju oddziałach, a powszechnie wiadomo, że punkt widzenia zależy od punktu siedzenia.

Tyle że my rozmawiamy o zmianach całego systemu, a on nie opiera się na tych najlepszych oddziałach. Mnie osobiście bardziej interesowałoby jakie są realne kompetencje specjalistów różnych dziedzin podstawowych w dziedzinie intensywnej terapii i to nie w dużych ośrodkach akademickich, tylko w normalnych, przeciętnych szpitalach.

Profesor Jean-Daniel Chiche, obecny Prezydent Europejskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii (ESICM) uważa, że sposób podejścia do jakości udzielania świadczeń w intensywnej terapii powinien być podobny do zasad obowiązujących w transporcie lotniczym. Jeżeli jako pasażerowie mamy zamiar wsiąść do samolotu, to nie powinno mieć dla nas znaczenia, czy lot odbywa się w poniedziałek rano, czy też w nocy z piątku na sobotę. Nieważne też, kto jest naszym przewoźnikiem. Zakładamy, że w każdym przypadku piloci i cały personel pokładowy mają niezbędne wyszkolenie, sprzęt jest sprawny, a procedury bezpieczeństwa będą rygorystycznie przestrzegane. W intensywnej terapii powinno być tak samo.

- Kto Pana zdaniem powinien więc zajmować się intensywną terapią?

- Wyłącznie ci, którzy są w tej dziedzinie naprawdę kompetentni i którzy autentycznie chcą poświęcić cały swój czas na pracę z krytycznie chorymi. Docelowo mogą to być lekarze różnych specjalności, byleby posiadali obie wymienione powyżej cechy. To wyjątkowo wymagająca i bardzo obciążająca dziedzina. Nie ma co liczyć na łatwe i spektakularne sukcesy. Śmierć czai się wszędzie, a każdy sukces jest okupiony bardzo ciężką pracą.

- Zmiany nastąpią... A kto powinien być ordynatorem oddziału intensywnej terapii?

- Oczywiście ten, który jest najbardziej kompetentny w całym zespole i najmocniej identyfikuje się z oddziałem. Ordynator musi też świetnie umieć komunikować się z innymi członkami zespołu. Pozycja lidera jest kluczowa w intensywnej terapii.

Co do specjalności podstawowej ordynatora, nie ma tu jednego uniwersalnego rozwiązania. Uważam, że w wieloprofilowych oddziałach intensywnej terapii ordynatorem powinien pozostać anestezjolog. W specjalistycznych oddziałach intensywnej terapii i po zakończeniu procesu transformacji ordynatorem będzie natomiast mógł być także intensywista-kardiolog, intensywista-internista, czy też intensywista-chirurg, choć pewnie anestezjolodzy będą i tak wchodzili w skład takich zespołów.

Tylko musimy w jakiś sposób zagwarantować, aby na specjalistycznej intensywnej terapii nie dochodziło do sytuacji, w których ciężka praca i podejmowanie wszystkich trudnych decyzji spadną na barki anestezjologów, a funkcję ordynatora obejmie ktoś zupełnie inny.

Mam zresztą nadzieję, że będziemy obserwowali również trend w drugim kierunku i specjaliści intensywnej terapii posiadający już inną niż anestezjologia specjalizację podstawową pojawią się również w oddziałach prowadzonych przez anestezjologów. Wtedy dopiero będzie można zacząć mówić o tym, że intensywna terapia staje się w Polsce naprawdę interdyscyplinarna.

- Czy spodziewa się Pan, że wielu specjalistów dziedzin podstawowych zapała chęcią do zdobycia nowej specjalizacji?

- Nie spodziewam się masowego naboru chętnych. I w tym kontekście propozycja Towarzystwa Internistów Polskich wygląda zupełnie niewinnie - wszak chodzi tylko o możliwość uzyskania specjalizacji przez wąską grupę lekarzy autentycznie zainteresowanych intensywną terapią. Ten argument jest uczciwy, szlachetny i będę go zawsze popierał.

- Ten argument. Czyli w Pana ocenie i inne, wątpliwe?

- Niekoniecznie. Ale trzeba uważnie obserwować, czy się nie pojawią. Jeżeli nie wiadomo o co właściwie chodzi, idzie czasem o pieniądze.

Prowadzone przez anestezjologów oddziały intensywnej terapii rozliczają się według skali TISS-28, co zapewnia finansowanie według zmiennej stawki za każdy osobodzień leczenia. Do takiego sposobu rozliczania hospitalizacji nie mają obecnie dostępu innego rodzaju oddziały, w tym nie tylko specjalistyczne oddziały intensywnej terapii, ale także różnego rodzaju półintensywne oddziały intensywnej opieki i wzmożonego nadzoru, w związku z czym chorzy w ciężkim stanie ogólnym hospitalizowani w tych oddziałach przynoszą po prostu poważne straty finansowe.

W Europie Zachodniej przyjęty jest od lat trójpoziomowy system opieki szpitalnej: podstawowy, pośredni i intensywny. W Polsce struktury pośredniego poziomu usług czyli oddziały wzmożonego nadzoru i wzmożonej opieki (step-down, intermediate, high dependency units) istnieją w praktyce, ale nie mają ani nazwy, ani określonej struktury i wymogów wyposażenia, a przede wszystkim nie są one odpowiednio finansowane. Nadszedł już czas, aby znaleźć wreszcie jakieś pośrednie rozwiązanie finansowe dla takich oddziałów.

Mówiąc zupełnie prostym językiem, chodzi o to, aby nie finansować w skali TISS-28 pacjentów stabilnych krążeniowo i oddechowo, leżących pod monitorem i w spokoju czytających codzienną gazetę. Takiego obciążenia nie wytrzyma żaden system ochrony zdrowia. Oddziały intensywnej terapii i związane z nimi finansowanie zostało stworzone dla pacjentów w naprawdę ciężkim stanie ogólnym, znajdujących się w stanie zagrożenia życia.

- Wspomniał Pan, że obawia się wręcz degradacji intensywnej terapii. Co miałoby być jednym z pierwszych tego sygnałów?

Nową specjalizację będą otwierali doświadczeni lekarze, posiadający już specjalizację podstawową. Tymczasem nagle przyjdzie im opuścić macierzysty oddział i udać się na trwające wiele miesięcy staże. Ale tak niestety musi być, bo inaczej internista będzie uczył drugiego internistę jak prowadzić wentylację mechaniczną, a neurolog będzie uczył drugiego neurologa jak rozpoznać sepsę czy interpretować gazometrię.

Opuszczenie macierzystego oddziału na wiele miesięcy będzie trudne, więc spodziewam się prób zaliczania takich staży „po znajomości”. W poniedziałek przychodzi taki Kolega i mówi: „Dziś wyjdę wcześniej bo mam w swoim oddziale dyżur. Jutro zaś będę po dyżurze więc się nie pojawię. Jeżeli nic się nie wydarzy u mnie na oddziale, to może przyjdę w środę.” Czy można to nazwać stażem? W krajach zachodnich takie sytuacje są nie do pomyślenia. Nie ma tam staży tylko rotacje, a więc lekarz staje się na pewien czas pełnoprawnym członkiem zespołu, włącznie z pełnieniem dyżurów.

Obawiam się też prób zaliczania staży, które będą się odbywały w oddziałach, które tak naprawdę z oddziałami intensywnej terapii nie mają nic wspólnego. Pospiesznych staży w salkach udarowych oddziałów neurologii czy oddziałach pooperacyjnych. Lipy i bylejakości w procesie szkolenia. Nie mam pojęcia jakie są w tym zakresie plany resortu zdrowia. Takie są moje obawy, ale trzeba myśleć pozytywnie.

- Proszę zatem określić. Czy prezes-elekt PTAiIT myśli pozytywnie o pojawieniu się lekarzy nowej specjalności?

Jestem gorącym zwolennikiem interdyscyplinarnej intensywnej terapii. Pojawienie się w niej specjalistów z różnych dziedzin medycyny może przynieść wiele dobrego. Być może już wkrótce będą oni pracować razem z nami w oddziałach intensywnej terapii, już nie tylko jako nasi konsultanci, tylko pełnoprawni członkowie zespołu. To stworzy ogromną różnicę. Konsultant tylko ogląda chorego, wyraża swoją opinię i wychodzi, natomiast członek zespołu zostaje i musi ponosić konsekwencje swoich decyzji.

Cieszę się również z tego, że być może wreszcie zaczyna się na ten temat merytoryczna dyskusja. Głęboko wierzę w zbiorową mądrość wszystkich, którym bliska jest intensywna terapia. Musimy jak najszybciej zacząć na ten temat rozmawiać. Tylko nie prowadźmy już dalej tej dyskusji bez udziału wszystkich zainteresowanych.