Nowe terapie w leczeniu POChP

Autor: Prof. Andrzej M. Fal • • 05 marca 2014 15:23

Palenie papierosów jest w powszechnej opinii utożsamiane z ryzykiem wystąpienia raka oskrzeli. Znacznie mniejsza część społeczeństwa zdaje sobie sprawę, że palenie jest w Polsce głównym czynnikiem wpływającym na rozwój przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). I choć jej nazwa nie brzmi tak groźnie jak "rak", to jej następstwa są bardzo poważne dla zdrowia i życia.

Pod nazwą POChP kryją się tak naprawdę dwa procesy patologiczne: rozedma płuc i przewlekłe zapalenie oskrzeli. Najczęściej występują równocześnie, ale jeden z nich dominuje, mówimy więc o POChP z przewagą rozedmy lub zapalenia oskrzeli. Ma to swoje odzwierciedlenie w dwóch typach klinicznych pacjentów: pink puffer i blue bloater.

Ograniczony przepływ powietrza

Niezależnie jednak POChP cechuje się niecałkowicie odwracalnym i postępującym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, co prowadzi do systematycznego zmniejszania wydolności oddechowej, nasilania się duszności oraz spadku wydolności fizycznej prowadzącego w zaawansowanej formie do inwalidztwa.

Szacuje się, że POChP jest dziś jedną z najczęstszych przewlekłych chorób niezakaźnych, której częstość występowania sukcesywnie się zwiększa. Według przewidywań WHO, w 2030 r. POChP będzie trzecią przyczyną zgonów na świecie. W Polsce na POChP choruje ok. 2 mln osób, głównie mężczyzn po 40. roku życia. Niemniej od kilku lat obserwujemy wzrost zachorowań u kobiet, wynikający ze wzrostu liczby palących pań. Z przyczyn związanych z POChP rocznie umiera w Polsce ponad 15 tysięcy osób.

W naszym obszarze geograficzno-cywilizacyjnym przyczyną 80% zachorowań na POChP jest długotrwałe palenie papierosów. Czynnikami ryzyka o mniejszym znaczeniu jest wdychanie szkodliwych dymów i pyłów. Dotyczy to zarówno biernych palaczy, ale i osób mieszkających w pobliżu ośrodków przemysłowych czy w dużych aglomeracjach miejskich, gdzie jesteśmy eksponowani na wdychanie powietrza z dużą zawartością cząstek stałych.

Także palenie w piecach (paleniskach) domowych resztkami organicznymi jest czynnikiem predysponującym do rozwoju POChP, jednak jego istotność epidemiologiczna jest bardziej wyrażona np. w Azji Południowo-Wschodniej. Istnieje coraz więcej danych, aby stwierdzić, że w przypadku POChP, jak i wielu innych chorób przewlekłych, występuje pewna predyspozycja genetyczna do jej rozwoju.

Objawy
Pierwsze objawy POChP bywają często bagatelizowane przez pacjentów. Należą do nich przemijające uczucie duszności, długotrwały poranny kaszel połączony z wykrztuszaniem niewielkich ilości wydzieliny zalegającej w oskrzelach. W miarę rozwoju choroby duszność występuje częściej i po coraz mniejszym wysiłku, kaszel nasila się, a odkrztuszanie jest bardziej obfite. Może pojawić się ucisk w klatce piersiowej, zaburzenia snu i spadek "energii do działania". Mimo, że do rozpoznania POChP wystarczy badanie spirometryczne połączone z wywiadem lekarskim, to nadal POChP bywa zbyt późno rozpoznawana.

Nasilanie się objawów POChP wraz z postępem choroby stanowi rosnące obciążenie dla pacjentów, w efekcie upośledzając ich jakość życia oraz funkcje społeczne. Dochodzi do utrudnienia lub niemożności wykonywania zwykłych, codziennych czynności jak: wchodzenie po schodach a następnie także szybsze lub dłuższe chodzenie po terenie płaskim, ubieranie się, kąpiel itd. Pacjenci odczuwają narastający lęk związany z chorobą, co może przyczyniać się do ich dążenia do odosobnienia, unikania spotkań towarzyskich czy nawet rezygnacji z pracy i życia rodzinnego.

Podstawowym celem doraźnym leczenia POChP jest poprawa drożności oskrzeli, zmniejszenie uczucia duszności, redukcja innych objawów. Natomiast długoplanowo - spowolnienie pogarszania się wydolności oddechowej i zmniejszenie częstości zaostrzeń choroby. Podstawą walki z POChP jest całkowite zaprzestanie palenia tytoniu. Ma to sens praktycznie na każdym etapie choroby.

W miarę konieczności zerwania z nałogiem, leczenie należy wspomagać farmakologicznie lub psychologicznie. W miarę postępu choroby do zerwania z nałogiem i farmakoterapii dołącza się rehabilitację ogólną i oddechową, a w uzasadnionych przypadkach przewlekłe leczenie tlenem.

Najnowsze wytyczne
W ostatnich kilku latach sposób klasyfikacji, a w konsekwencji i leczenie farmakologiczne POChP uległo zmianie, co zostało uwzględnione w najnowszych wytycznych GOLD oraz Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc. Chorzy na POCHP są obecnie dzieleni na cztery grupy w zależności od nasilenia objawów, wielkości zaburzeń spirometrycznych (stopnia obturacji) i częstości zaostrzeń.

Podstawą leczenia w każdej z kategorii jest stosowanie leków rozszerzających oskrzela, w grupie A - leki krótkodziałające, w B, C i D natomiast leki długodziałające: LABA (długo działający agoniści receptora beta-2) oraz LAMA (długo działający antagoniści receptora muskarynowego) lub ich połączenia. W grupach pacjentów o częstych zaostrzeniach stosowane są też wziewne kortykosteroidy (w połączeniu z LABA) oraz inhibitory PDE4.

Grupa LAMA do niedawna obejmowała tylko jedną substancję - tiotropium. Obecnie zarówno w kontekście rejestracyjnym, jak i zmian z GOLD ze stycznia 2014, dostępne są dwie nowe cząsteczki - glycopyrronium i acclidinium, co istotnie zwiększa możliwość doboru i indywidualizacji terapii.

Długo zapowiadaną nowością jest nowa cząsteczka z grupy LABA - indakaterol, charakteryzująca się nie tylko 24 godzinnym działaniem, czyli możliwością dawkowania jeden raz na dobę (ultraLABA), ale też poprawą parametrów spirometrycznych i zmniejszeniem duszności. Istotne zaakcentowanie przez GOLD roli LAMA i LABA oraz pojawienie się już kilku nowych cząsteczek (kilka innych oczekuje na wejście na rynek), budzi nadzieje na możliwość lepszego leczenie pacjentów. Jak zwykle w przypadku nowych preparatów niepokoi tempo i stopień wprowadzania refundacji. Na razie żaden z wymienionych nie jest w Polsce refundowany.

Unikajmy czynników ryzyka
Pojawienie się leków LABA o 24 godzinnym działaniu stanowi bardzo dobre uzupełnienie dla tych LAMA, które stosowane są raz na dobę. Niewątpliwie uproszczą one tej grupie pacjentów terapię skojarzoną LAMA-LABA, z lekami z grupy LAMA.

Nie wolno nam jednak zapominać, że żaden z tych leków nie jest lekiem przyczynowym, a co za tym idzie unikanie czynników ryzyka pozostaje tymczasem podstawowym elementem terapii. Efekty już zaczyna być widać w USA, a szczególnie w Australii gdzie po raz pierwszy od 25 lat liczba chorych na POChP w roku 2012 przestała wzrastać. Dziś można uznać to za wielki sukces.

Minie jeszcze wiele lat zanim zachorowalność na POChP będzie spadać, a czy tak będzie w przyszłości zdecydujmy już dzisiaj, wypaliwszy wczoraj naszego ostatniego papierosa...

Prof. Andrzej M. Fal
Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii 
Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie
Kierownik Katedry Zdrowia Publicznego
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum