Kompetencje lekarzy niehematologów w hematologii to skarb

Autor: Ewa Biernacka/hematoonkologia.pl • • 02 lipca 2014 18:39

Konsultant krajowy pełni, zgodnie z ustawą, rolę doradczą, nie decyzyjną - mówi prof. Dariusz Wołowiec, nowy konsultant krajowy w dziedzinie hematologii w rozmowie z serwisem hematoonkologia.pl, którego fragment publikujemy. - Nie mogę więc deklarować, że cokolwiek zmienię, bo prawodawca nie wyposaża mnie w takie możliwości. Mogę jedynie obiecywać starania o przekonywanie osób decyzyjnych do zmian - dodaje.

Hematoonkologia.pl: - A gdyby Pan Profesor "mógł wszystko"?

Prof. Dariusz Wołowiec: - Wówczas wspierałbym usprawnianie procedur administracyjnych prowadzących do włączania nowych technologii medycznych do koszyka świadczeń finansowanych ze środków publicznych, przez np. przyspieszanie rejestracji leków. Związałbym ściślejszą współpracą hematologów oraz środowiska lekarzy POZ, internistów i oddziałów chorób wewnętrznych w zakresie wczesnej diagnostyki chorób krwi oraz - w określonych sytuacjach - prowadzenia tych pacjentów.

To oczywiście wymagałoby szkoleń dla lekarzy pierwszego kontaktu, a także zwiększenia ich prerogatyw w zakresie diagnostyki i leczenia. Wszystko to, by usprawnić opiekę nad pacjentami.

Obecnie bowiem nierzadko się zdarza, że pacjent tzw. hematologiczny, chory np. na grypę, w gabinecie lekarza rodzinnego zamiast recepty dostaje skierowanie do hematologa, ponieważ internista nie czuje się wystarczająco kompetentny w kwestii wyboru czy dawkowania leków przeciwgrypowych u pacjenta z problemami hematologicznymi. W rezultacie to hematolog leczy infekcję, bo internista ma zasadnicze wątpliwości.

- Do tego brakuje łóżek hematologicznych, ośrodków referencyjnych i specjalistów.
- Kolejki chorych oczekujących na przyjęcie przez specjalistę hematologa lub na oddział hematologiczny generuje niedostatek specjalistów czy po prostu lekarzy mających kompetencje w hematologii. To wymaga poprawy. Pacjenci w wielu wypadkach z powodzeniem mogliby być leczeni przez lekarza POZ, a nie przez hematologa w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Pod warunkiem wszakże, że dzięki wystarczającej wiedzy „nie bałby się" on pacjenta hematologicznego i miałby adekwatne możliwości.

Przykład pierwszy lepszy z brzegu - rozpoznanie i leczenie anemii z niedoboru żelaza, najczęstszego i najłatwiejszego do leczenia schorzenia w hematologii. Zgodnie z obecnymi standardami we właściwym prowadzeniu pacjenta z niedoborem żelaza niezbędne jest okresowe monitorowanie stanu zapasów żelaza ustrojowego za pomocą oznaczania surowiczego poziomu ferrytyny - badania prostego i względnie taniego. Co z tego jednak, skoro nie ma go w panelu badań, jakie lekarz POZ może zlecić?

W świetle obowiązujących standardów pominięcie tego testu prowadzi do nieoptymalnego leczenia. Gdyby lekarz rodzinny, przeszkolony w zakresie posługiwania się tym narzędziem, mógł skierować chorego na to badanie, odbarczyłoby to hematologa od części zadań.

Kolejnym problemem do rozwiązania - w porozumieniu z konsultantem krajowym w dziedzinie chorób wewnętrznych i z towarzystwami naukowymi internistów - są łóżka w oddziałach hematologicznych, często zajęte przez pacjentów hematologicznych wymagających leczenia paliatywnego.

Przetaczanie krwi czy antybiotykoterapię infekcji można by prowadzić w oddziałach wewnętrznych, wówczas nie odbywałoby się to kosztem pacjentów wymagających chemioterapii, która może być realizowana wyłącznie w warunkach oddziału hematologicznego. To także odciążyłoby hematologów i zmniejszyłoby kolejki oczekujących na świadczenia specjalistyczne.

- Pozostając w kręgu logiki wypowiedzi Pana Profesora - choroby hematologiczne, m.in. zaburzenia hemostazy, są interdyscyplinarne ze swojej natury...
- Problemy krzepnięcia czy leczenie preparatami wpływającymi na hemostazę są interdyscyplinarne. Powiedziałbym nawet, że dotyczą one bardziej innych specjalności niż hematologii, np. kardiologii, chirurgii naczyniowej czy ortopedii. Specjaliści z tych dziedzin na szczęście mają ścisłe rekomendacje dotyczące stosowania leków antyagregacyjnych czy heparyn niskocząsteczkowych i ich się trzymają.

Także zaopatrzenie np. chorego na hemofilię, który zgłasza się do SOR-u z wylewem dostawowym, jest problemem interdyscyplinarnym. Odsyłanie takiego pacjenta na hematologię - co się zdarza - jest błędem, ponieważ naraża go na dodatkowy transport mogący pogłębić wylew i opóźniający leczenie substytucyjne. A tak naprawdę czynnik krzepnięcia może i powinien być możliwy do podania wszędzie, a nie tylko w ośrodku hematologicznym.

- Na choroby hematologiczne chorują często starzy ludzie. Liczba chorób współistniejących i mniejsza rezerwa funkcjonalna wymaga od lekarzy ich prowadzących, zwłaszcza do hematologów, szerokiej wiedzy.
- To prawda. Jednak z drugiej strony pogląd, że hematologia i hematoonkologia to dziedziny trudne i hermetyczne, wymaga zmiany podejścia do problemów pacjenta hematologicznego przez lekarzy innych specjalności. Uważam, że do właściwego zaopatrzenia takiego pacjenta przez niehematologa potrzebna jest wiedza na poziomie i w zakresie możliwym do opanowania przez każdego lekarza rodzinnego, oczywiście niekoniecznie tak szeroka jak wiedza hematologa pracującego w ośrodku referencyjnym.

Każdy lekarz powinien i może ją opanować w stopniu niezbędnym dla potrzeb wykonywanej przez siebie specjalności. Pracując na styku medycyny specjalistycznej i rodzinnej, właściwą współpracę z lekarzem rodzinnym uważam za prawdziwy skarb dla specjalisty. Z wieloma lekarzami rodzinnymi dzielę ciężar opieki nad pacjentami, z bardzo dobrymi wynikami.

Hematologia stanowi obecnie wyzwanie epidemiologiczne. Zapadalność na nowotwory układu krwiotwórczego wzrasta wraz z wiekiem, a coraz liczniejsi pacjenci wyleczeni są narażeni na późne powikłania, m.in. wtórne nowotwory. To ogrom potrzeb nie wyłącznie hematologicznych, ale i interdyscyplinarnych.

- Czy polska hematologia jest zacofana z powodu niedostatków finansowania - wobec wysokich cen aparatury diagnostycznej czy nowoczesnych leków - czy też nadążamy za światowym postępem?
- Pod względem kompetencji nadążamy. Śledzimy osiągnięcia hematologii klinicznej na świecie, mamy dostęp do informacji, uczestniczymy w zjazdach, bezpośrednio kontaktujemy się z hematologami z innych ośrodków, także zagranicznych. Śledzenie lawinowego postępu w całej hematologii, która jest coraz bardziej rozbudowana, to zadanie niezwykle trudne, ale można powiedzieć, że jesteśmy z tym „na bieżąco".

Problemem jest dostęp do nowoczesnych technologii diagnostycznych i terapii - ze względów finansowych i logistycznych w Polsce niewątpliwie dużo trudniejszy niż w krajach wysoko rozwiniętych. W ciągu ostatnich lat obserwujemy też gwałtowny wzrost kosztów diagnostyki i leczenia chorób hematologicznych.

Przykładowo, kiedy zaczynałem pracę w 1983 r., na wstępną diagnostykę w chłoniaku Hodgkina składały się: zdjęcie klatki piersiowej, mielogram, limfografia kończyn dolnych i kilka badań biochemicznych. Dziś to: tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej z miednicą, mielogram, trepanobiopsja, niekiedy badanie PET i badania biochemiczne. Diagnostyka ostrych białaczek ograniczała się jeszcze stosunkowo nie tak dawno do cytomorfologii oraz cytochemii krwi i szpiku, a obecnie wymaga ona bardzo kosztownych badań immunofenotypowych, cytogenetycznych i molekularnych.

Koszty diagnostyki uległy zwielokrotnieniu na przestrzeni niewielu dziesiątków lat także w innych chorobach onkohematologicznych. Obecnie także w standardach postępowania mamy mnóstwo niezwykle kosztownych procedur poprawiających wyleczalność czy istotnie przedłużających przeżycie pacjentów i poprawiających jego jakość. Wzrost kosztów nie idzie w parze z przyrostem PKB w Polsce, co rodzi ogromne problemy.

Z pewnością nie jest pocieszeniem, że z tym problemem, choć może na nieco mniejszą skalę, borykają się też inne kraje. Z uwarunkowań administracyjnych wynikają problemy logistyczne. Rejestracja leku, wprowadzenie nowych technologii do katalogu świadczeń dostępnych dla wymagających ich pacjentów - to wszystko jest czasochłonne. Czas płynie, chorzy czekają na te technologie, a ich choroba postępuje...

Cały wywiad: hematoonkologia.pl

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum