KAW/Rynek Zdrowia | 05-07-2010 19:05

Implantacje ICD w Polsce: niewykorzystany potencjał

Konieczność implantacji kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) u pacjentów pilnych, m.in. po epizodach migotania komór, powoduje, że wydłuża się kolejka chorych kwalifikowanych do zabiegów w ramach prewencji pierwotnej - mówi w rozmowie z miesięcznikiem Rynek Zdrowia dr Przemysław Mitkowski z I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Dr Przemysław Mitkowski

Rynek Zdrowia: – Jak pod względem liczby implantacji kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) wypadamy na tle innych krajów?
Dr Przemysław Mitkowski: – Dysponujemy danymi dotyczącymi wszczepianych kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) w Polsce w 2009 roku. Wskaźnik ten w naszym kraju nie jest może dramatycznie niski – wynosi 136 implantacji na 1 mln mieszkańców. Oczywiście są kraje, które pod tym względem wypadają gorzej od nas: Rosja, Ukraina, Białoruś, Rumunia, czy Bułgaria.

Musimy sobie natomiast zdawać sprawę, że np. w Niemczech tych zabiegów w 2008 r. przeprowadzono ponad 260 na 1 mln osób, a uwzględniając ICD z funkcją stymulacji resynchronizującej (CRTD) – ponad 360. Wyprzedzają nas także zdecydowanie w tej kwestii m.in. Włochy, Holandia, Belgia, Czechy. Pamiętajmy przy tym, że we wszystkich krajach Unii Europejskiej obowiązują praktycznie te same zalecenia i standardy dotyczące wskazań do implantacji ICD, opracowane przez Europejskie Stowarzyszenie Rytmu Serca (EHRA – European Heart Rhythm Association) Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Są natomiast pewne niewielkie różnice dotyczące wskazań do wszczepień kardiowerterów-defibrylatorów między Europą a Stanami Zjednoczonymi. W USA w ostatnich latach wszczepia się aż 600-620 takich urządzeń na 1 mln mieszkańców.

– Spora dysproporcja. Amerykanie częściej zapadają na choroby serca?
– Mimo różnych problemów związanych m.in. ze względnie wysokim odsetkiem osób nieobjętych ubezpieczeniem w USA, tamtejszy system jest znacznie zamożniejszy, niż w wielu krajach europejskich. W Stanach Zjednoczonych praktycznie wszyscy pacjenci, wymagający implantacji ICD, przechodzą ten zabieg. Natomiast w Polsce dzieje się tak, iż część oczekujących umiera w trakcie oczekiwania na wszczepienie tego urządzenia.

– Czy tak dramatyczne sytuacje są potwierdzone statystykami?
– Niestety, nie są prowadzone tego typu statystyki. Zdarza się, że dzwoniąc do chorego, który oczekiwał na zabieg implantacji ICD z informacją, że nadszedł jego termin wszczepienia dowiadujemy się, że pacjent zmarł. Mam głębokie przekonanie, że wielu spośród takich chorych mogłoby żyć nadal, gdyby mieli wszczepione odpowiednie urządzenie.

– Jakie są główne wskazania do wszczepiania ICD?
– Są dwie zasadnicze grupy takich wskazań. Pierwsza dotyczy chorych, którzy przeżyli epizod nagłego zatrzymania krążenia, spowodowany bardzo groźną arytmią komorową (migotaniem lub trzepotaniem komór, częstoskurczem komorowym). To pacjenci po reanimacji. Mam nadzieję, że w tej grupie chorych nie ma w Polsce osób, które nie byłyby odpowiednio i szybko zaopatrzone w ramach procedur elektroterapii.

Konieczność implantacji ICD u pacjentów pilnych, po epizodach migotania komór czy istotnych hemodynamicznie częstoskurczów komorowych, powoduje, że wydłuża się kolejka chorych kwalifikowanych do zabiegów w ramach prewencji pierwotnej, czyli na podstawie oceny czynników ryzyka nagłego zgonu. Doświadczenia związane z badaniami takich pacjentów wskazują, że wystarczy w ciągu roku poddać terapii z zastosowaniem wszczepialnego ICD od 4 do 11 chorych, u których prawdopodobieństwo wystąpienia zagrażającej życiu arytmii jest bardzo duże, aby uratować jedno życie.

Analiza prowadzonych w Polsce rejestrów pacjentów dowodzi, że ryzyko interwencji ICD przy groźnych komorowych zaburzeniach rytmu, jest bardzo zbliżone u chorych z wszczepionym urządzeniem w prewencji wtórnej, jak i u tych w ramach prewencji pierwotnej.

– Czy pod względem organizacyjnym mamy w Polsce jakieś rezerwy pozwalające implantować stymulatory większej liczbie pacjentów niż obecnie?

– Nie ma istotnych barier organizacyjnych ani kadrowych, aby te wskaźniki znacząco poprawić. Obecnie w Polsce kardiowertery-defibrylatory implantowane są w 82 ośrodkach. Oczywiście rozmieszczenie tych placówek w poszczególnych województwa jest różne, ale generalnie ich liczba jest wystarczająca i nie ma potrzeby tworzenia kolejnych. Tym bardziej, że jednostki już istniejące nie wykorzystują wszystkich swoich możliwości.

Np. w ośrodku, w którym pracuję pieniędzy wystarcza tak naprawdę na dwa, może dwa i pół tygodnia intensywnej pracy w ciągu miesiąca. Z tego jasno wynika, że podwojenie liczby implantacji w naszej placówce nie stanowiłoby żadnego organizacyjnego problemu.

Należy w pełni wykorzystać ten potencjał organizacyjny, ponieważ w Polsce, w ciągu roku – wśród każdych 100 osób oczekujących na wszczepienia takiego urządzenia – 10 może nie doczekać tego zabiegu

– Zatem główną barierę stanowi niskie finansowanie tych procedur?

– Tak. Czas oczekiwania na implantację ICD w prewencji pierwotnej w naszym ośrodku sięga kilku miesięcy i dzieje się tak wyłącznie z przyczyn finansowych. Narodowy Fundusz Zdrowia nie chce zwiększać wydatków na te procedury. Tymczasem należy wziąć pod uwagę fakt, że wskazania do implantacji kardiowerterów-defibrylatorów zostały rozszerzone, ponadto wprowadzane są nowe, skuteczniejsze technologie w tym zakresie. Warto zaznaczyć, że ceny sprzętu do zabiegów implantacji ICD są w Polsce niższe niż np. w Czechach.

W ubiegłym roku NFZ obniżył wycenę procedur ICD o około 15%. To znacznie ogranicza nam dostęp do nowych technologii, w tym m.in. do możliwości zdalnego kontrolowania stanu pacjenta z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem.

Są już dostępne urządzenia umożliwiające pomiar impedancji klatki piersiowej, co pozwala przewidywać z kilku-, a nawet kilkunastodniowym wyprzedzeniem, pogorszenie stanu pacjenta, które będzie wymagało hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Rzecz jasna nowe technologię kosztują, ale z drugiej strony ich stosowanie zmniejsza liczbę powikłań i zwiększa skuteczność stosowanego leczenia, co per saldo może okazać korzystne finansowo także dla płatnika.

– Czy środowisko kardiologów proponuje decydentom rozwiązania mogące zwiększyć dostępność do świadczeń w elektroterapii?
– Szczególnie zależy nam na tym, aby wszczepienia ICD ze wskazań pilnych (tj. u chorych w ramach prewencji wtórnej, a także wymiana tych urządzeń w przypadku wyczerpania baterii) wyłączyć poza limit, czyli przyjąć w tych przypadkach analogiczne zasady finansowania, do obowiązujących w inwazyjnym leczeniu ostrych zespołów wieńcowych.