Eksperci PLTR: zasady audytów klinicznych pracowni mammograficznych nie wymagają większych zmian

Autor: Piotr Wróbel/Rynek Zdrowia • • 27 maja 2009 07:00

Kryteria według, których przeprowadzany był kliniczny audyt pracowni mammograficznych wymagają niewielkich korekt. Tak wynika ze stanowiska, jakie Polskie Lekarskie Towarzystwo Radiologiczne przygotowało w odpowiedzi na zapytania Ministerstwa Zdrowia.

O opinię w tej sprawie do najwybitniejszych polskich ekspertów-radiologów ministerstwo zwróciło się w marcu, kiedy opublikowane zostały niepokojące wyniki audytów klinicznych pracowni wykonujących badania skriningowe w kierunku wykrywania raka piersi. Okazało się bowiem, że w 2008 roku, na 300 skontrolowanych pracowni, aż w 71 audytorzy zakwestionowali jakość zdjęć.

– Uważamy, że powinien zostać nieco zmieniony sposób audytowania pracowni, które dysponują mammografami cyfrowymi, natomiast pozostała część kryteriów przeprowadzania audytu klinicznego w naszej ocenie wymaga tylko niewielkich korekt – powiedział portalowi rynekzdrowia.pl prof. Olgierd Rowiński, krajowy konsultant w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej.

Pytanie o rzetelność
Przypomnijmy, że swoisty test wiarygodności badań mammograficznych realizowanych w ramach narodowego programu walki z nowotworami jakim były audyty (fizyczny i kliniczny) wypadł na tyle kiepsko, że zaczęto zadawać pytania o sens tak prowadzonego skriningu i racjonalność wydawania publicznych pieniędzy. Pracownie, które nie zaliczyły kontroli argumentowały z kolei, że ocena umiejętności ich zespołów została oparta na kryteriach, które nie spełniają zgodności ze standardami audytu wewnętrznego. Taki standard, jeśli przyjąć podejście ekonomistów, zakłada, że badana próbka powinna obejmować 10% wykonanej pracy. Tymczasem audytorzy przyglądali się tylko czterem zdjęciom z dwóch badań i to nawet w tych ośrodkach, które wykonują po kilkanaście tysięcy zdjęć rocznie.

Sam wiceminister zdrowia, Marek Twardowski proszony na gorąco przez dziennikarzy TVN o komentarz do wyników audytu klinicznego zadawał pytanie: – Jak na podstawie dwóch badań można oceniać czyjąś rzetelność?

Ministerstwo Zdrowia zapytało ekspertów i otrzymało odpowiedź na to i jeszcze kilka innych pytań. Portal rynekzdrowia.pl dotarł do stanowiska jakie zajęła sekcja diagnostyki obrazowej piersi Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego (PLTR) proszona o opinię na temat trafności dotychczas obowiązujących i wskazanie nowych kryteriów jakie miałyby być zastosowane podczas audytu klinicznego pracowni wykonujących skrining mammograficzny. Z ul. Miodowej napłynęły do ekspertów m.in. zapytania o wskazanie ilości i procentowego udziału zdjęć, która w ramach audytu powinna zostać oceniona u danego świadczeniodawcy wykonującego skrining mammograficzny, tak aby była to ocena miarodajna i wiarygodna.

Wystarczy kilka zdjęć
Przewodniczący sekcji diagnostyki obrazowej piersi PLTR, dr Tadeusz Popiela w rozmowie z nami przyznał, że eksperci mieli trudny orzech do zgryzienia:

– Ministerstwo prosiło nas o opracowanie nowych kryteriów, ale nie wskazało jednoznacznie do jakich punktów ma zastrzeżenia. Padały natomiast ogólne sformułowania dotyczące niedostatecznego obiektywizmu.

Polski audyt był wzorowany na zasadach stworzonych przez American College of Radiology. Amerykanie jako pierwsi wprowadzili skrining mammograficzny i mają największe doświadczenie w tym względzie. Ale Polska, to nie Stany Zjednoczone...

– Dlatego kryteria jakie zaproponowaliśmy przy ocenie pracowni mammograficznych były najłagodniejsze z możliwych – twierdzi Tadeusz Popiela. Po czym mówi nam rzecz zaskakującą: – To sami lekarze radiolodzy spośród zdjęć wybierali te, które ich zdaniem były najlepsze. Po co nam 10 proc. zdjęć do oceny, skoro nawet kilka, podobno najlepszych, okazuje się kiepskiej jakości?

W stanowisku jakie PLTR i konsultanci w dziedzinie diagnostyki obrazowej oraz onkologii klinicznej przygotowali dla Ministerstwa Zdrowia czytamy: „Wykonawca, który nie jest w stanie wyszukać i prawidłowo ocenić własnych zdjęć, nie posiada wystarczających kompetencji do pracy w skryningu. Jeżeli w pracowni nie ma osoby odpowiedzialnej i kompetentnej żeby prawidłowo wybrać wzorcowe komplety zdjęć, świadczy to o niskim poziomie fachowości personelu oraz o złej organizacji tej placówki, co jest równoznaczne z jej dyskwalifikacją od prowadzenia skryningu”.

Eksperci w ramach nowych kryteriów audytu o jakie prosiło Ministerstwo Zdrowia zaproponowali, aby pracownie nadsyłały teraz cztery komplety prawidłowych zdjęć: przynajmniej jeden dla piersi o utkaniu gęstym gruczołowym oraz przynajmniej jeden dla piersi tłuszczowych. Wybór ma być dokonany przez wykonawcę i mają to być w jego ocenie najlepsze zestawy. Za wybór ma być personalnie odpowiedzialny radiolog zatrudniony w audytowanej jednostce, co powinno być udokumentowane jego oświadczeniem o wyborze zdjęć. Zdaniem ekspertów PLTR taki model sprawdzania jakości zdjęć daje niski koszt przy oczekiwanym efekcie, bo stosunkowo mała ilość ocenianych zdjęć już pozwala na prawidłową i obiektywną ocenę placówki.

Jak zaznaczali w rozmowach z nami specjaliści, skrining mammograficzny od oceniających zdjęcia lekarzy radiologów wymaga szczególnych umiejętności. Dr Tadeusz Popiela zauważa: – W 6-letnim trybie specjalizacji radiologicznej nie ma póki co czegoś takiego jak ocena mammografii skriningowej. Jest ocena mammografii diagnostycznej. Stąd konieczność dodatkowych szkoleń lekarzy.

Mammografia diagnostyczna dotyczy osoby chorej, u której lekarz stara się potwierdzić bądź wykluczyć podejrzenie raka, natomiast w mammografii skriningowej lekarze mają do czynienia ze zdrową populacją, w której szukają bardzo trudnych do zauważenia zmian. Każda wątpliwość w skriningu wymaga powtórzenia badań, które – co też nie jest bez znaczenia – narażają kobietę na promieniowanie jonizujące. Również i dlatego w mammografii skriningowej jakość zdjęć musi być bardzo dobra.

Audyt obowiązkowy
W propozycjach dotyczących kryteriów audytu klinicznego jakie PLTR przedstawiło MZ zmieniono też kilka innych zasad kontroli. Jak powiedział nam prof. Olgierd Rowiński, konsultant krajowy w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, najistotniejsza z proponowanych zmian dotyczy pracowni wyposażonych w mammografy cyfrowe:

– Świadczeniodawca zobowiązany zostanie do wysłania zestawu zdjęć w formie cyfrowej równocześnie z załączonymi dokładnymi parametrami okna, na których według niego badanie powinno zostać ocenione. Audyt MC będzie się odbywał przy użyciu konsoli opisowych ustawionych zgodnie z nadesłanymi parametrami okna – mówi konsultant krajowy.

Zdaniem ekspertów PLTR audyt powinien obejmować wszystkich wykonawców skriningu. Eksperci PLTR dodatkowo proponują wprowadzenie zasady, zgodnie z którą pozytywny wynik audytu stałby się jednym z obowiązkowych dokumentów wymaganych do corocznej certyfikacji pracowni mammograficznej dającym prawo do prowadzenia skryningu w roku kolejnym. Byłoby to możliwe poprzez wprowadzenie warunku przejścia audytu jako niezbędnego kryterium wymaganego przy zawieraniu kontraktu z NFZ w tym zakresie świadczeń. Placówki, które nie przejdą audytu byłyby zobowiązane do ponownego przeszkolenia na własny koszt personelu medycznego tzn. techników rtg oraz radiologów jeszcze w tym samym roku kalendarzowym i zobligowane do wysłania do końca pierwszego kwartału roku następnego kolejnych kompletów mammografii celem przeprowadzenia audytu klinicznego.

Według propozycji PLTR, kolejne sklasyfikowanie pracowni mammograficznej w audycie klinicznym poniżej wymaganego poziomu byłoby równoznaczne z natychmiastową utratą kontraktu na wykonywanie skriningu.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum