Od maja br. zespół ekspertów w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji pracuje nad zleceniem Ministerstwa Zdrowia dotyczącym oceny zasadności zmiany technologii medycznej w rehabilitacji. Jak informowała nas w czerwcu rzecznik prasowy AOTMiT Katarzyna Jagodzińska - Kalinowska, przedmiotem zlecenia jest wypracowanie rozwiązań zwiększających dostępność i jakość świadczeń rehabilitacyjnych. 

Będzie porada fizjoterapeutyczna
Pierwszym rozwiązaniem, na które - jak można sądzić - zdecyduje się Ministerstwo Zdrowia będzie wprowadzenie porady (wizyty) fizjoterapeutycznej. W jej ramach fizjoterapeuta przeprowadzi diagnostykę funkcjonalną pacjenta i w oparciu o nią zaplanuje terapię, a na zakończenie oceni uzyskane efekty. To istotna zmiana, bo dotąd to lekarz na podstawie rozpoznania w dołączonym do skierowania zleceniu określał procedury terapeutyczne, jakie ma wykonać u pacjenta fizjoterapeuta.

 Jak przekonuje Ernest Wiśniewski, wiceprezes ds. rozwoju Krajowej Izby Fizjoterapeutów (KIF), obecnie w ramach procedur refundowanych fizjoterapia opiera się jeszcze na metodyce planowania zabiegów z lat 50. ubiegłego stulecia, z pewnymi modyfikacjami.

- W diagnozie lekarskiej, mamy podane rozpoznanie choroby, np. udar mózgu, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. Jest ona niezbędna, bo identyfikuje problem. Jednak to rozpoznanie nie mówi nic konkretnego o tym, jak ów człowiek z chorobą funkcjonuje. Tymczasem dla wyboru optymalnych zabiegów istotne jest określenie ograniczeń czynności, jakie występują u pacjenta. Na przykład, czy jest on w stanie chodzić, schylić się, zejść po schodach. Możemy to ustalić w ramach diagnostyki funkcjonalnej, która jest jedną z podstawowych kompetencji w wykonywaniu zawodu fizjoterapeuty - wyjaśnia wiceprezes KIF.

Tę i inne kompetencje fizjoterapeuty potwierdza konsultowany projekt Rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniający rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej.

Zlecenie już niekonieczne
Krzysztof Jakubiak, dyrektor biura prasy i promocji Ministerstwa Zdrowia przytacza argument, że projektowane zmiany wynikają z braku uzasadnienia do formułowania w treści skierowania zleconych zabiegów przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, np.: lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.  A to dlatego, że zgodnie z art. 4 ust. 2 pkt 1-3 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty, wykonywanie zawodu fizjoterapeuty polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na: diagnostyce funkcjonalnej pacjenta oraz kwalifikowaniu, planowaniu i prowadzeniu fizykoterapii oraz kwalifikowaniu, planowaniu i prowadzeniu kinezyterapii.

- Niecelowe zatem staje się związanie fizjoterapeuty treścią skierowania w zakresie rodzajów zabiegów, skoro wyboru i ich kwalifikacji ma dokonać on sam - zaznacza rzecznik.

MZ w uzasadnieniu projektu wspomnianego rozporządzenia stwierdza też, że "w dzisiejszym stanie prawnym lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, a w szczególności lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, który nie bierze udziału w wykonywaniu zabiegów musi dokonywać wyboru zabiegów, wpisując je w treści skierowania, co powoduje, że nierzadko nie odpowiadają one w pełni rzeczywistym potrzebom zdrowotnym pacjenta”.

Ideą pomysłu przedstawionego w rozporządzeniu jest m.in. odciążenie lekarzy od zbędnego - jak uważają fizjoterapeuci - wypisywania zleceń. - Przy wypisie ze szpitala, gdy leczenie medyczne zostało zakończone, pacjent i tak otrzymuje zalecenie skorzystania z rehabilitacji u fizjoterapeuty. Na tym etapie drogi pacjenta przez system ochrony zdrowia wymóg by kolejny lekarz wystawił zlecenie jest stratą czasu i pieniędzy - przekonuje Ernest Wiśniewski.

Czy wszyscy są gotowi?
Projekt rozporządzenia zakłada, że lekarz może wystawić zlecenie, ale nie musi tego robić.

- Każdy lekarz, co wynika z ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, ma prawo zlecić zabiegi, które uważa za potrzebne pacjentowi - mówi nam prof. Piotr Majcher, konsultant krajowy w dz. rehabilitacji medycznej, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji.

- Lekarz kierujący na fizjoterapię powinien definiować cel fizjoterapii i problem jaki wynika u pacjenta, żeby ukierunkować fizjoterapeutę. Fizjoterapeuta ma zbadać pacjenta funkcjonalnie, całościowo, zgodnie ze swoimi uprawnieniami wynikającymi z ustawy. Zdecyduje w jaki sposób, osiągnąć cel rehabilitacji określony przez lekarza - precyzuje profesor.

Jak jednak zauważa, gdy fizjoterapeuta samodzielnie zajmuje się pacjentem pewien problem stanowi określenie czasu po jakim pacjent ma być kierowany ponownie do poradni specjalistycznej, do lekarza, jeśli zabiegi nie dają efektu. - Właściwego postępowania musimy się nauczyć. Ta nowa sytuacja wymaga pewnej troski i zaangażowania lekarza, tak, by nie pozostawiać w gabinecie fizjoterapeutycznym zbyt długo pacjenta, który będzie potrzebował rozszerzenia diagnostyki - mówi prof. Piotr Majcher.

Zaznacza: - Rozmawiam wielokrotnie z fizjoterapeutami różnego szczebla - ze szpitali czy pracujących indywidualnie z pacjentami. Nie wszyscy są gotowi. Wystarczy porozmawiać z nimi, oni się wręcz obawiają obarczenia decyzyjnością, bo samo badanie, czynnościowe funkcjonalne prowadzone przez fizjoterapeutę nie zawsze jest wystarczające.

Jak się wydaje, twórcy rozporządzenia nie podzielają takich wątpliwości. Przekonują w uzasadnieniu, że posiadana przez fizjoterapeutów wiedza, umiejętności oraz kompetencje społeczne "dają rękojmię prawidłowego przebiegu wizyt fizjoterapeutycznych".

W planach pilotaż
Jak poinformował nas Krzysztof Jakubiak, w Ministerstwie Zdrowia trwają prace mające na celu opracowanie programu pilotażowego dotyczącego nowych zasad finansowania i sprawozdawczości w fizjoterapii ambulatoryjnej. Pilotaż ma polegać na wdrożeniu nowych metod indywidualnej fizjoterapii i ich oceny zgodnie z celami Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF).

- Celem projektu jest ocena skuteczności fizjoterapii ambulatoryjnej pacjentów z ustalonym programem terapii wg wytycznych ICF tj. ze zdefiniowanym ograniczeniem funkcjonowania na poziomie uczestnictwa i aktywności w czynnościach dnia codziennego i pracy zawodowej. Dodatkowym elementem pilotażu będzie zbadanie możliwości implementacji ICF - narzędzia oceny pacjentów w polskim systemie ochrony zdrowia - podaje rzecznik.

Główne założenia pilotażu obejmują populację ok. 4000 chorych z całego kraju w wieku produkcyjnym (czynnych zawodowo i objętych ubezpieczeniem ZUS) ze schorzeniami przeciążeniowymi narządu ruchu z ograniczeniami w wykonywaniu czynności dnia codziennego i pracy zawodowej z powodu bólu kręgosłupa lędźwiowego.

Pacjenci zostaną podzieleni na dwie grupy:
• grupa A - dla nich będzie realizowany 1 cykl terapeutyczny obejmujący 10 dni zabiegowych do 5 różnych zabiegów fizjoterapeutycznych dziennie zgodnie z obowiązującymi zasadami;
• grupa B – planowany 1 cykl terapeutyczny obejmujący 10 dni zabiegowych obejmujących postępowanie fizjoterapeutyczne zgodnie z wytycznymi Krajowej Rady Fizjoterapii.

Jak dodaje rzecznik MZ zastosowanie zaproponowanych w pilotażu rozwiązań może przyczynić się do zwiększenia jakości udzielanych świadczeń poprzez zwiększenie ich efektywności i skuteczności. Zostanie bowiem wprowadzony element badania diagnostycznego - funkcjonalnego pacjenta przez fizjoterapeutę na początku i końcu terapii. Indywidualizacja planu postępowania terapeutycznego będzie prowadzić do doboru najbardziej optymalnych metod usprawniania oraz czasu trwania fizjoterapii. Tym samym zastosowanie powyższej metodologii może zmniejszyć kolejki oraz zwiększyć dostępność do świadczeń.

Czy kolejki zmaleją?
Rozporządzenie uruchamiające pilotaż jest planowane do ogłoszenia jeszcze w roku 2018.

Obecnie oczekiwanie na zabiegi z fizykoterapii, czyli zabiegi typu ultradźwięki, czy elektroterapii oraz kinezyterapii grupowej, trwa od 6 do 12 tygodni.

- Natomiast zabiegi przeprowadzane indywidualnie - mobilizacja tkanek miękkich, metody PNF (proprioceptywne nerwowo-mięśniowe torowanie ruchu, ang. proprioceptive neuromuscular facilitation, metoda kompleksowej kinezyterapii oparta na neurofizjologicznych zasadach wykonywania czynności ruchowych - red.) czy masaż - do nich kolejki są horrendalne. Pacjent czeka od 6 do 9 miesięcy. W czerwcu w wielu placówkach już nie było miejsc na ten rok - mówi nam prof. Piotr Majcher.

Uważa, że dla uzyskania lepszej dostępności do fizjoterapii potrzeba wielu równoległych działań, m.in. monitoringu udzielanych świadczeń. 

- Z moich informacji wynika, że NFZ w zasadzie może monitorować, gdzie pacjent jest zapisany na zabiegi i jakie zabiegi są u niego wykonywane. Brakuje natomiast rozwiązań prawnych tego monitoringu, którego wdrożenie jest potrzebne po to, żeby nie dochodziło do dublowania świadczeń. Jeśli wprowadzimy monitoring, to szersze otwarcie fizjoterapii może spowodować lepszą dostępność - uważa konsultant krajowy.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• FIZJOTERAPIA