Ubezpieczenia dodatkowe i pacjent z polisą pod szczególnym nadzorem

Autor: Daniel Kuropaś, Marzena Sygut/Rynek Zdrowia • • 06 lutego 2014 06:15

Z prasowych przecieków wynika, że resort zdrowia i chce i boi się. Zamierza znowu wrócić do tematu ubezpieczeń dodatkowych i przedstawić nowy projekt ustawy w marcu, ale przede wszystkim stara się zabezpieczyć przed zarzutami dotyczącymi faworyzowania pacjentów z prywatną polisą.

Projekt ustawy o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych będzie zapewne częścią pakietu rozwiązań, które mają ograniczać kolejki w służbie zdrowia. Problem w tym, że najprawdopodobniej prace ministerstwa idą w kierunku ubezpieczeń suplementarnych, czyli obejmujących to, co jest również przedmiotem zabezpieczenia publicznego. Koszyk świadczeń gwarantowanych pozostanie więc bez zmian.

Nic się nie zmieni?
- Jeśli resort będzie rozwijał ubezpieczenia suplementarne, które są w zasadzie ubezpieczeniami od kolejki czy od telewizora w pokoju jednoosobowym, to nic się nie zmieni. De facto petryfikuje to system i nie rozwiązuje problemu kolejek - przekonuje Krzysztof Łanda, prezes HTA Audit i Fundacji Watch Health Care.

Z definicji te polisy sprzedają się wtedy, gdy system jest niewydolny i istnieją kolejki. Jak nie ma kolejek do świadczeń zdrowotnych, to po prostu nie ma miejsca dla ubezpieczeń suplementarnych, bo nie ma przedmiotu ich działalności.

Byłoby zupełnie inaczej w przypadku ubezpieczeń komplementarnych, a więc takich, które zapewniają dostęp do innowacyjnych technologii medycznych, znajdujących się poza koszykiem świadczeń gwarantowanych i finansowaniem ze środków publicznych.

- Zmapowaliśmy np. 256 technologii lekowych zarejestrowanych w UE, które nie są finansowane w Polsce. Myślę, że jest też kilkaset do tysiąca nowoczesnych technologii nielekowych, które nie są u nas finansowane - wylicza prezes Fundacji Watch Health Care.

Wdrożenie ubezpieczeń komplementarnych byłoby zdaniem eksperta znaczącym postępem, który pozwoliłby na dorzucenie pieniędzy do systemu, czyli skrócenie kolejek do świadczeń gwarantowanych, ale także na dostęp do innowacyjnych metod leczniczych dla dodatkowo ubezpieczonych.

Nakazy i zakazy
Ministerstwo Zdrowia jednak prewencyjnie broni się przed posądzeniem o różnicowaniem pacjentów. W mediach pojawiają się m.in. informacje, że niewyrobiony kontrakt z NFZ automatycznie blokowałby realizację umowy z ubezpieczycielem. Aby zapobiec przyjmowaniu pacjentów prywatnych kosztem tych z Funduszu, kontrole następowałaby w cyklu miesięcznym.

Ponadto istniałby np. zakaz osobnych wejść, sal, łóżek i sprzętu dla pacjentów prywatnych, a przepisy dot. warunków i zakresu ubezpieczenia zapobiegałyby wykluczeniu np. osób starszych.

- Piękne hasła. Tylko powstaje pytanie, czy to jest realne do wdrożenia. Po pierwsze nie mamy RUM-u, którego nie możemy się doczekać od wielu lat, więc pytam, w jaki sposób chcemy monitorować np. wykonanie tego kontraktu u poszczególnych świadczeniodawców - komentuje Krzysztof Łanda.

Z kolei Adam H. Pustelnik, ekspert rynku ubezpieczeń i prezes firmy AhProfit, podkreśla, że obawy dotyczące selekcji i marginalizacji pacjentów "publicznych", są wyrażane jak zwykle na wyrost.

Pacjent kontra pacjent
- Wątpię, żeby obecnie pacjent, który posługuje się prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym, mógł wypchnąć kogoś z kolejki. Dlatego, że dla każdej placówki, która ma kontrakt z NFZ, jego realizacja jest priorytetem. Nie może sobie pozwolić na sankcje Funduszu i utratę większości budżetu, narażając się na zarzut, że działa niezgodnie z przepisami - przekonuje ekspert.

Adam H. Pustelnik wskazuje też, że jeśli pojawiające się w mediach szczegóły dotyczące założeń ustawy są prawdziwe, to można dostrzec intencję, aby prywatny pacjent mógł być obsługiwany dopiero wtedy, kiedy skończy się kontrakt z NFZ.

- Istnieje ryzyko, czy nie powstanie mechanizm jak najszybszego wykorzystania limitów przez placówki publiczne po to, żeby mieć wolne moce dla pacjenta prywatnego - zauważa prezes AhProfit.

Czytaj także: Neumann: założenia do projektu o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych - w marcu

Jego zdaniem ewentualny zakaz rozdzielania strumienia pacjentów publicznych i prywatnych to całkowity błąd. Można sobie wyobrazić emocje, jeśli do placówki przyjdzie pacjent w ramach NFZ i dowie się, że limitu już nie ma, a jednocześnie w tym samym miejscu przyjmowani są pacjenci, którzy płacą.

Koszyk i współpłacenie
Według eksperta podstawowym błędem jest jednak też brak zapowiedzi poszerzenia bazy dla funkcjonowania dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych.

- Istnieją tylko dwa mechanizmy, które mogą poszerzyć tę bazę: jeden to zmiana w koszyku, a drugi to powszechne współpłacenie. Nie ma innych mechanizmów, które mogłyby to zmienić. Inaczej pozostajemy dokładnie w tej samej sytuacji, w której jesteśmy, i wtedy nawet te wyliczane ostatnio przez resort dodatkowe 5 mld zł w systemie jest mrzonką - ocenia Adam H. Pustelnik.

Oczywiście część pieniędzy może przepłynąć do abonamentów i ubezpieczeń i trochę osób więcej kupi, ale dodatkowe ubezpieczenia nie będą funkcjonowały na istotnie większą skalę niż funkcjonują teraz.

Z drugiej strony, zamiast ograniczania koszyka, rozwiązaniem może tu być ograniczenie kosztów.

- Należy powołać Agencję Taryfikacji, bo wiele świadczeń jest wycenionych znacznie powyżej kosztu ich wykonania, czasami nawet dwu i trzykrotnie powyżej, również w onkologii. Agencja mogłaby ze świadczeniodawcami i lekarzami wynegocjować niższe stawki. Co uwolniłoby pieniądze i mogłaby rzeczywiście poprawić dostęp do świadczeń dziś gwarantowanych - postuluje Krzysztof Łanda.

Zwiększenie finansowania systemu może także nastąpić przez możliwe współpłacenie przy konkretnym zabiegu, pacjent mógłby dopłacić za lepszy standard - to także pojawia się wśród medialnych zapowiedzi.

- Tylko że też trzeba określić, co jest standardem, bo w tej chwili w koszyku nie mamy przecież zapisane, jaką technologią medyczną zostanie zrealizowany zabieg. Te hasła są obecnie nie do zrealizowania - odpowiada od razu Adam Pustelnik.

Od niewydolności systemu
Z oczywistych względów politycy opozycji również oceniają pojawiające się w prasie informacje o dodatkowych ubezpieczeniach, delikatnie mówiąc, niezbyt dobrze. Dla Marka Balickiego, byłego ministra zdrowia, to jest ucieczka od problemu ograniczenia kolejek.

- Jeśli chodzi o konkretne rozwiązania, to niebezpieczne jest samo założenie, że mają to być ubezpieczenia suplementarne, czyli będą dawać to samo, co w koszyku, tylko szybciej, z ominięciem kolejki albo w lepszych warunkach. Czyli im gorzej w systemie publicznym, tym lepiej dla ubezpieczeń dodatkowych, bo ludzie będą wykupować polisy dodatkowe, jeśli będą coraz dłuższe kolejki w systemie publicznym - wyjaśnia Marek Balicki.

Jego zdaniem to droga donikąd i skazanie znacznej części obywateli na coraz gorszą opiekę zdrowotną - tych, którzy nie wykupią dodatkowych ubezpieczeń, bo ich nie stać, a to będzie większość Polaków.

- Ominięcie kolejki to jeden z celów tego ubezpieczenia, tylko że nie ma cudów, to nie skróci kolejki dla pozostałych, bo wtedy się nikt nie będzie ubezpieczał - bo po co? - pyta retorycznie b. minister zdrowia.

Natomiast, jeśli się poprawi w systemie publicznym, wtedy część osób zrezygnuje z dodatkowych ubezpieczeń i składka dla pozostałych będzie musiała wzrosnąć, więc kolejna grupa zrezygnuje.

Równo i bez przywilejów?
Z kolei Tomasz Latos (PiS), przewodniczący sejmowej komisji zdrowia, podkreśla, iż nie bardzo jest w stanie wyobrazić sobie, że w kwestii wysokości składki wszyscy będą tak samo traktowani przez firmy ubezpieczeniowe - o czym zapewnia ministerstwo.

- Nie wierzę, że zróżnicowania w wysokości składki nie będzie. Nie bardzo wierzę w to, co mówi minister, że np. 65-letni schorowany obywatel będzie tak samo traktowany przez ubezpieczyciela, jak zdrowy 25-latek. Zakładam, że te różnice będą i w rezultacie dla niektórych ubezpieczenia dodatkowe staną się po prostu nieosiągalne - wyjaśnia Latos.

Trudno mu sobie również wyobrazić sytuację taką, że, jak zapewnia minister, nie będzie żadnych przywilejów, tylko placówki medyczne zaoferują najwyżej dodatkowe usługi po wykonaniu kontraktu z NFZ.

- Obawiam się, że niestety będzie to jednak oznaczało tworzenie dodatkowych kolejek dla tych dodatkowo ubezpieczonych, jeżeli w ogóle to będzie racjonalne i atrakcyjne dla tych, którzy będą chcieli płacić dodatkowe pieniądze - mówi przewodniczący komisji zdrowia.

Jego zdaniem warto też przyjrzeć się zapowiedziom dopłat do niektórych procedur medycznych, co rodzi pytanie: jakich i na jaką skalę.

Co w trawie piszczy
Czy może jednak to wszystko burza w szklance wody? Krzysztof Bąk, rzecznik Ministerstwa Zdrowia, zapytany przez nas o komentarz ws. prasowych wynurzeń nt. kształtu ustawy, zdecydowanie dementuje wszelkie doniesienia.

- W chwili obecnej nie funkcjonuje żaden opracowany projekt ustawy o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych. Ponadto żadne z obecnie analizowanych i rozważanych rozwiązań nie jest obecnie przyjęte, ani zaakceptowane - mówi.

Przedstawiciele ubezpieczyli apelują jednak, żeby przedyskutować konkretne rozwiązanie (niekoniecznie prasowe spekulacje), które będzie miało realne szanse wdrożenia i wprowadzić je w najlepszej możliwie formie, nawet jeśli miałoby się to później weryfikować i poprawiać.

- Najbardziej niebezpieczne jest udawanie, że w tej chwili za opiekę zdrowotną nie płacimy oraz że obecnie nie ma omijania kolejki. Dodatkowe ubezpieczenia są konieczne, bo cywilizują prywatne wydatki, który i tak płyną szerokim strumieniem w opiece zdrowotnej, a są bardzo nieefektywne czy wręcz korupcjogenne. Paradoksalnie przyczyniają sie do segregowania ludzi na bogatych i biednych oraz wydłużania kolejek - przekonuje Dorota Fal, doradca zarządu Polskiej Izby Ubezpieczeń.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum