Koszyk świadczeń zdrowotnych: czy można mieć wszystko za publiczną składkę?

Autor: Luiza Jakubiak/Rynek Zdrowia • • 20 czerwca 2013 06:14

Dobrowolne, dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne nie są obecnie w Polsce masowe. Powodem jest ich stosunkowo wysoka cena, wynikająca z faktu, iż korzystanie z alternatywnej wobec NFZ oferty nie jest powszechne. Czy planowane prace nad koszykiem świadczeń gwarantowanych ożywią rynek ubezpieczeniowy?

Koszyk świadczeń zdrowotnych: czy można mieć wszystko za publiczną składkę?

Im więcej ubezpieczonych tworzy wspólnotę ryzyka, tym bardziej to ryzyko rozkłada się na ową wspólnotę; można wówczas pełniej stosować statystykę historyczną, a narzuty firm będą mniejsze, co przekłada się na wysokość składki.

Jak działa ten rynek

Barbara Więckowska, dyrektor departamentu analiz i strategii Ministerstwa Zdrowia, wyjaśnia zasadę antyselekcji oraz działania prawa wielkich liczb w dziedzinie ubezpieczeń:

- W pierwszej kolejności ubezpieczają się osoby, które chorują lub mają predyspozycje, np. genetyczne, do zachorowania. Obciążona większym ryzykiem grupa ubezpieczonych nie odzwierciedla stanu zdrowia ogólnej populacji - zaznacza.

- Im mniejsza pula ubezpieczonych, tym wnioskowanie na  podstawie danych historycznych jest obarczone większym błędem. Zakłady ubezpieczeń, nie chcąc ponosić straty finansowej, biorą "poprawkę" na dane. Wyższe narzuty przekładają się na wysokość polisy - tłumaczy dyrektor Więckowska.

Zwraca uwagę na kolejny problem polskiego rynku: - Produkty ubezpieczeniowe są trudno porównywalne, ponieważ zakres ochrony pomiędzy zakładami jest bardzo zróżnicowany. Wynika on z dowolności w zakresie jej definiowania - stwierdza nasza rozmówczyni.

- Dlatego ustawodawca musi zdefiniować ramy produktu (bazowego oraz jego rozszerzeń), który będzie łatwo porównywalny między wszystkimi zakładami ubezpieczeniowymi na rynku. Oferując określone, porównywalne produkty, firmy będą mogły konkurować ceną i jakością - dodaje Barbara Więckowska.

Wycinanie wycinaniu nierówne
Nasi rozmówcy z ostrożnością podchodzą do określenia "wycinanie świadczeń z koszyka". Jest to raczej niefortunny skrót myślowy. Wszyscy zdają sobie sprawę, że jeśli świadczenia komercyjne będą powieleniem oferty ubezpieczenia publicznego, nie będzie skłonności do ich kupowania.

Dopiero wycięcie części procedur z koszyka publicznego spowoduje ruch na rynku ubezpieczeń dodatkowych. Jednak to wycięcie nie oznacza, że w ramach publicznego ubezpieczenia Polacy zostaną pozbawieni właściwej, świadczonej na odpowiednim poziomie opieki medycznej.

- Koszyk publiczny ma pokrywać wszelkie aspekty leczenia choroby na standardowym poziomie, który wcale nie musi stać w sprzeczności ze sztuką medyczną - uspokaja dyrektor Więckowska.

Tłumaczy, że wycięcie może oznaczać dwie rzeczy: wprowadzenie współpłacenia do części procedur z koszyka pozytywnego (wówczas ubezpieczenie może pokryć koszty tych dopłat) lub leczenie danej jednostki chorobowej w ramach obecnych procedur, pozostawiając opcję zastosowania najnowszych metod w ramach ubezpieczenia dodatkowego. Wtedy takie ubezpieczenie może pokrywać różnicę.

Druga opcja oznacza to zastosowanie zasady: "Leczymy wszystkie choroby, ale nie wszystkimi metodami". Nie jest jeszcze przesądzone, które rozwiązanie zostanie przyjęte.

Potrzebna nowa definicja koszyka
Na pytanie, co ma się znaleźć w części ponadstandardowej, może odpowiedzieć precyzyjne określenie, co rozumiemy jako standard gwarantowany obywatelom w ramach publicznego ubezpieczenia.

- W ustawie koszykowej nie posługujemy się pojęciem standard procedury, tylko wykazem i warunkami realizacji świadczeń. Dlatego potrzebna jest redefinicja koszyka świadczeń gwarantowanych, możliwych do sfinansowania ze środków publicznych oraz doprecyzowanie, w jakim standardzie będą finansowane - podkreśla Małgorzata Gałązka-Sobotka, członek Rady NFZ i ekspert Uczelni Łazarskiego.

- Rozwój technologii medycznych pozwala w bardzo wielu zakresach medycyny rozwiązywać problem zdrowotny przy użyciu bardzo zróżnicowanych pod względem kosztowym procedur i technologii - przypomina.

- Redefinicja i weryfikacja, która będzie miała przełożenie na znacznie większą efektywność wykorzystania środków publicznych, nie oznacza, że z koszyka trzeba coś "wycinać". Jest szansa, że w koszyku zostaną wszystkie obecne pozycje. W warunkach ograniczonych środków finansowych koniecznością jest zdefiniowanie standardu świadczeń gwarantowanego przez państwo, co w naturalny sposób otworzy przestrzeń dla ubezpieczeń dodatkowych - dodaje członek Rady NFZ.

- Popyt na ubezpieczenia dodatkowe będzie rósł stopniowo, podobnie jak bogactwo oferty. Wszyscy powoli będą uczyli się tego systemu. Żadnego boomu się nie spodziewam - ocenia dr Gałązka-Sobotka.

Negocjować ceny
Zdaniem Krzysztofa Łandy, prezesa HTA Audit i Fundacji Watch Health Care, sformułowanie "wyciąć z koszyka" jest nieprecyzyjne jest, bo niczego nie musimy z niego usuwać: - Już dziś ilość świadczeń poza koszykiem gwarantowanym jest wystarczająca do rozwoju ubezpieczeń komplementarnych - zauważa.

- Poza tym, kiedy ubezpieczenia zaczną szerzej funkcjonować, do systemu trafi więcej pieniędzy, co wpłynie na redukcję obecnego deficytu. Dodatkowo erozja cen, działalność Agencji Taryfikacji negocjującej ceny z podmiotami oraz wprowadzenie ubezpieczeń komplementarnych pozwoliłyby - moim zdaniem - na zachowanie koszyka w obecnym wolumenie - argumentuje Krzysztof Łanda.

Dodaje: - Agencja Taryfikacji powinna negocjować z przedstawicielami zawodów medycznych i świadczeniodawców wycenę świadczeń oraz ewentualne limity - przy czym w ogóle nie powinno być limitów do podstawowych świadczeń specjalistycznych - i to powinno być misją Agencji. W wielu przypadkach z pewnością należy wynegocjować wyższe ceny.

Jeżeli Agencja będzie działać w modelu podażowym - podobnym do Komisji Ekonomicznej - to erozja cen, poszerzenie działalności ubezpieczeń suplementarnych i wprowadzenie ubezpieczeń komplementarnych powinny zbilansować system, bez dodatkowego współpłacenia czy "wycinania"  świadczeń obecnie ujętych w koszyku - podkreśla prezes Watch Health Care.

Nierówność podmiotów
Barbara Więckowska zaznacza, iż nasz rynek jest niedoregulowany, a ludzie niedoinformowani - kupuje się ochronę ubezpieczeniową, za którą kryje się gotowość zakładu ubezpieczeń do wypłaty świadczenia.

- Jeśli klient nie czuje tej gotowości, nie kupi polisy. Sprzedaż produktów ubezpieczeniowych bazuje na subiektywnym odczuwaniu ochrony. Sukces rozwoju tego rynku w dużej mierze zależy od zrozumienia jego funkcjonowania przez potencjalnych klientów - ocenia dyrektor Więckowska.

Kolejnym problemem jest nierówność konkurencyjna podmiotów. Obecnie średnie wykorzystanie łóżek w publicznych szpitalach to ok. 57%. - Chcemy dać szansę publicznym podmiotom na optymalne wykorzystanie zasobów i pobieranie opłat, ale z drugiej strony zdefiniować maksymalną liczbę łóżek w ramach prywatnego finansowania, by zagwarantować opiekę dla chorych w ramach publicznego systemu - opisuje dyrektor Więckowska.

Nie bójmy się ponosić kosztów
- Ze względu na ograniczone środki, nie jest możliwe zagwarantowanie tak szerokiego zakresu świadczeń, jaki dzisiaj mamy. Formalnie obecny koszyk daje wszystko, a w rzeczywistości nie stać nas na tworzenie pozoru dostępności do tak bogatego koszyka - mówi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Jak zauważa Krzysztof Łanda, dzisiaj najważniejsze jest zbilansowanie systemu, czyli zawartości koszyka w stosunku do środków finansowych na realizację tego, co jest w koszyku gwarantowanym. Przy starzejącym się społeczeństwie i rosnących kosztach medycyny, przy tej samej zawartości koszyka deficyt będzie się pogłębiał.

- Trzeba szukać dodatkowych źródeł finansowania przy tej zawartości koszyka jaką dzisiaj mamy, a jednocześnie należy go modernizować i poprawiać zarządzanie w kierunku przejrzystości i racjonalności, bo taka jest rola systemu - stwierdza Krzysztof Ładna.

- Z drugiej strony powinniśmy się cieszyć, że ludzie żyją dłużej i chorują w późniejszym wieku - dodaje. - Po to funkcjonuje system ochrony zdrowia, byśmy nie bali się ponosić kosztów leczenia, utrzymując je oczywiście w granicach rozsądku.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum