Zdaniem dr Wojciecha Perekitko, prezesa lubuskiego oddziała Porozumienia Zielonogórskiego, to wina systemu, który w żaden sposób nie przystaje do podstawowej opieki zdrowotnej.

Nie zgadza się z tą opinią Izabela Trojanowska, dyrektor Departamentu Spraw Świadczeniobiorców w centrali NFZ. W jej ocenie system jest bardzo dobrym narzędziem, a czerwone światło nie powinno nikogo przerażać.

- Zapłacimy za każdego pacjenta, który wypisał oświadczenie, że jest ubezpieczony i nie ma takiej możliwości, żeby eWUŚ kogokolwiek, kto jest uprawniony, pozbawił prawa do świadczeń - zapewnia.

Chaos i zamieszanie
Nie uspokaja to dr Bożeny Janickiej, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia. Podaje szereg przykładów, kiedy pacjenci niezmiennie "świecą" na czerwono. Jej zdaniem dotyczy to osób uprawnionych do świadczeń, a mimo to system weryfikuje ich negatywnie.

Prezes Janicka wylicza, że "zgilotynowane" przez eWUŚ są m.in.: osoby przebywające na długich zwolnieniach (powyżej 30 dni) i zasiłkach rehabilitacyjnych, świeżo ubezpieczeni w KRUS (informacja do CWU dociera po co najmniej 2 tygodniach), studenci, którzy na wakacjach podjęli dorywczo pracę, czy też matki na urlopach macierzyńskich i wychowawczych.

Z tego powodu lekarze POZ obawiają się, że zgodnie z zapowiedzią płatnika 1 stycznia 2014 r. stracą pieniądze za ok. 7 proc. pacjentów.

Dodatkowo frustrację wywołuje postawa pacjentów. - Jeśli chorzy "zapalają się" na czerwono w systemie, wylewają swoją złość na lekarzy. To na nas spada obowiązek tłumaczenia, dlaczego tak jest, i że sprawę muszą wyjaśnić w ZUS-ie czy NFZ - podkreśla dr Perekitko.

Strach pacjentów może z kolei potęgować informacja, która pojawiła się niedawno w prasie, z której wynika, że centrala NFZ wprowadza procedurę windykacji opłaty za świadczenie medyczne od nieubezpieczonych pacjentów.

Windykacja to ostateczność
Dyr. Trojanowska uspokaja, tłumacząc, że pacjent, u którego zapali się czerwono światło, nie musi się obawiać, że na drugi dzień ktoś z NFZ do niego zapuka i zażąda zwrotu kosztów świadczenia.

- Zapalone czerwone światło oznacza tylko to, że w danym momencie nie ma informacji, które na 100 proc. potwierdzają, że pacjent ma prawo do świadczeń. Jeśli pacjent wie, że ma takie prawo, wypisze oświadczenie lub przedstawi dowód ubezpieczenia, a świadczenie i tak otrzyma. Świadczeniodawca nie ma prawa mu odmówić, a Fundusz musi lekarzowi zapłacić - podkreśla.

Zapewnia, że zanim rozpocznie się jakiekolwiek postępowanie windykacyjne, dokładnie sprawdza się, czy pacjentowi takie świadczenie przysługuje.

- Robimy to zresztą na co dzień, korzystając ze specjalnego narzędzia elektronicznego ITU/ZTU. Za pomocą tego systemu pytamy, np. w ZUS-ie, o okresy ubezpieczenia. Dopiero po wyczerpaniu wszelkich możliwości, zostanie do pacjenta skierowane zapytanie - podkreśla Trojanowska.

Na czerwono zgodnie z prawem
Zdaniem dyr. Trojanowskiej, NFZ ma prawidłowe dane, a osoby, którym eWUŚ pokazuje czerwone światło, mogą być emigrantami ubezpieczonymi za granicą.

- Są też oczywiście inni pacjenci, u których okresowo światło zapala się na czerwono, ale są to przykłady marginalne: jak osoby przebywające na długim zwolnieniu czy zasiłkach rehabilitacyjnych. Jeśli osoba przebywa na zwolnieniu lekarskim, oznacza to, że ma aktywny tytuł w związku z trwającą umową o pracę. W przypadku takiej osoby w systemie eWUS światło pali się na zielono. Natomiast osoby, które w trakcie choroby przestały być pracownikami, nie mają tytułu ubezpieczeniowego do świadczenia, ale mają uprawnienia do świadczeń.

- Takich osób w poniedziałek 15 października w systemie CWU było 458.

Podobną grupę stanowią osoby, które złożyły wniosek o emeryturę lub rentę, a nie posiadają innego tytułu do świadczeń.

- Światło jest czerwone, ale one nadal mają przecież prawo do świadczeń. Po przyznaniu im renty czy emerytury nabędą swój własny tytuł i znów światło będzie zielone - wyjaśnia Trojanowska.

Inną grupą są osoby, które prowadzą działalność gospodarczą i wychowują dziecko. Jeżeli takie osoby pobierają zasiłek macierzyński, to w systemie eWUŚ pali się światło zielone.

- Jeżeli natomiast to osoba prowadząca działalność gospodarczą, która zaprzestała prowadzenia tej działalności z powodu wychowywania dziecka, to może nabyć nowy tytuł ubezpieczeniowy. Taka osoba jest zgłaszana do ubezpieczenia zdrowotnego przez ZUS, który płaci na nią składki z budżetu państwa. I jeśli spełnia te warunki - światło jest zielone. Takich osób jest teraz 116. Problem może powstać, jeśli ta osoba nie zgłosi do ZUS swojej nowej sytuacji. Wtedy faktycznie światło może być czerwone - opisuje dyrektor NFZ.

Trzeba być czujnym
- Zawsze kiedy zmienia się nasza sytuacja życiowa, czy to osobista czy zawodowa, system może nas wykazywać "na czerwono" - podkreśla dyr. Trojanowska.

W takich sytuacjach pacjent powinien zwrócić się z zapytaniem do NFZ czy ZUS, co ma zrobić, jeśli utracił tytuł do bezpłatnych świadczeń. Otrzyma informację, z jakiego tytułu może mu przysługiwać prawo do świadczeń.

- Tych możliwości jest wiele. Można być zgłoszonym jako członek rodziny, można się zgłosić do urzędu pracy jako bezrobotny, można zgłosić się do wójta/burmistrza o wydanie decyzji, zgodnie z art. 54 ustawy o świadczeniach. W Polsce naprawdę trudno jest nie mieć prawa do bezpłatnego świadczenia. Jest tylko jedno zastrzeżenie - pacjent musi być aktywny i musi nauczyć się, że nabycie tytułu leży w jego interesie - podkreśla.

Światło może zapalić się na czerwono także podczas zmiany pracy.

- Do ubezpieczenia zgłasza nas pracodawca, ale to my musimy poinformować pracodawcę o członkach rodziny, którzy będą korzystali z naszego ubezpieczenia. Podobnie, gdy urodzi się nam dziecko. Ta sama sytuacja dotyczy studenta, który rozpoczął pracą sezonową - wyjaśnia dyr. Trojanowska.

Przy okazji podkreśla, że jest jedna podstawowa zasada w ubezpieczeniu zdrowotnym: własny tytuł ubezpieczenia jest ważniejszy niż tytuły pochodne, uprawniające do świadczeń bezpłatnych.

Dlatego, kiedy student podejmuje pracę, pojawia się w systemie z własnym tytułem. Po jej zaprzestaniu rodzic musi ponownie zgłosić studiującego młodego człowieka do systemu.

Przedstawiciele Funduszu zaznaczają również, że bardzo pomocną rolę odgrywa tu system ZIP (Zintegrowany Informator Pacjenta). Każdy pacjent, który uzyskał do niego dostęp, może internetowo o dowolnej porze sam sprawdzić swój status. Dane w ZIP-ie są tożsame z tymi, które pokazuje eWUŚ.

Czy POZ straci?
NFZ w planie finansowym zapisał na POZ taką samą kwotę, jak w roku 2013, dlatego te pieniądze trafią do POZ. Chodzi tylko o to, żeby zostały wykorzystane dla dobra pacjenta.

- Fundusz bardzo dokładnie sprawdził grupę nieubezpieczonych, dla których nie był absolutnie w stanie znaleźć jakiegokolwiek źródła ubezpieczenia. Takich osób jest ponad 2 mln. To zbliżona liczba dla danych dotyczących emigracji, stąd podejrzenie, że dotyczy to właśnie tych osób - podkreśla dyrektor Trojanowska.

Wyjaśnia również, że to nie oznacza, że taki chory zostanie automatycznie uznany za nieubezpieczonego.

- Pamiętajmy, że deklaracje pacjentów weryfikowane są w trybie miesięcznym. Jeżeli w tym czasie przysłowiowy Kowalski, u którego w systemie od miesięcy pali się czerwone światło, pójdzie do lekarza POZ, to mamy czas, żeby zweryfikować jego prawo do świadczeń. Być może on właśnie w tym momencie nabył uprawnienia - dodaje.

Nie w czasie rzeczywistym
Dyr. Trojanowska podkreśla również, że nie możemy oczekiwać, że system zadziała w czasie rzeczywistym. Wszystko dlatego, że ma na niego wpływ wiele umocowanych w prawie elementów.

Np. pracodawca ma zgodnie z prawem siedem dni na zgłoszenie pracownika do ZUS. Inna blokada to terminy zasilania NFZ informacjami na temat zmian dotyczących numerów PESEL, tzn. nadania nowych (w chwili narodzin) lub unieważnienia starych (w momencie śmierci). Takie informacje MSW przekazuje do płatnika do 10. każdego miesiąca i dotyczą danych z poprzedniego miesiąca.

Jak podkreśla dyr. Trojanowska, po 10 miesiącach funkcjonowania eWUŚ bardzo poprawiło się przesyłanie danych.

- Np. ZUS przysyła dane do CWU codziennie. To bardzo duże udogodnienie. Problem w tym, że do ZUS nie zawsze trafia prawidłowe zgłoszenie. Wystarczy, że pracodawca popełni błąd w deklaracji pracownika, a już wyjaśnianie tej kwestii potrafi zająć nawet półtora miesiąca. Efekt jest taki, że światło jest czerwone, chociaż pacjent ma uprawnienia - podkreśla dyr. Trojanowska.

NFZ zapewnia też, że eWUŚ niejako "wymusił" znaczącą poprawę systemu ubezpieczania i zapowiada dalsze jego udoskonalanie. 

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE
• INFORMATYZACJA OCHRONY ZDROWIA