Wojciech Kuta/Rynek Zdrowia | 29-06-2015 06:11

Elektroniczna dokumentacja medyczna: oddzielmy fakty od mitów

Nawet w najbardziej ucyfrowionym szpitalu, w którym wdrożono wszelkie możliwe rozwiązania informatyczne, zdarzają się poważne problemy dotyczące obiegu danych, np. obejmujących wyniki badań czy historię choroby. Dlaczego tak się dzieje?

FOT. PTWP

To jedno w ważniejszych pytań, na które starali się odpowiedzieć uczestnicy niedawnego szkolenia pt. "Elektroniczna dokumentacja medyczna - fakty i mity" w Katowicach*.

Godzina zero coraz bliżej
Przypomnijmy, że wszystkie podmioty lecznicze są ustawowo zobowiązane do prowadzenia dokumentacji medycznej wyłącznie w formie cyfrowej od 1 sierpnia 2017 roku.

- Możliwości ewentualnego kolejnego przełożenia terminu prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) wyłącznie w wersji cyfrowej stają się już bardzo ograniczone - zaznaczał podczas katowickiego spotkania Paweł Piecuch, konsultant i analityk rynku ochrony zdrowia i ITC, współautor książki "Elektroniczna Dokumentacja Medyczna".

Przypomina, że realizacja tzw. projektu P1, czyli Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych w znacznej mierze finansowana jest ze środków unijnych.

- Dotacja opiewa na 850 mln zł. Komisja Europejska zaczyna się niecierpliwość i raczej nie będzie skłonna akceptować kolejnej prolongaty terminu wejścia EDM. Myślę, że nasz rząd nie będzie ryzykował utraty 850-milionowej dotacji - podkreślał.

Tymczasem wokół wdrażania poszczególnych elementów EDM narosło już sporo nieporozumień i mitów. Jednym z nich jest przekonanie, że w pełni zinformatyzowane placówki ochrony zdrowia gwarantują sprawny obieg dokumentacji w tych jednostkach.

- Znam przypadek pacjentki onkologicznej, która w ubiegłym roku leczyła się m.in. szpitalach, które miały systemy HIS, RIS, PACS. A jednak przez cały proces terapeutyczny chora oraz prowadzący ją profesor mieli poważne kłopoty przy skompletowaniu licznych wyników badań, którym poddawana była pacjentka - opisuje Paweł Piecuch.

Nie ma jednej przyczyny, ale...
- Jednych badań brakowało, inne wyniki były niepotrzebnie powielane, jeszcze inne docierały z opóźnieniem - wyliczał prelegent.

Uczestnicy katowickiego szkolenia starali się wyjaśnić, dlaczego - mimo przygotowania szpitala od strony technologicznej i sprzętowej - pacjentka i prowadzący ją specjalista musieli borykać się ze wspomnianymi problemami.

Wśród powodów zamieszania z dokumentacją medyczną wyliczano m.in.:
• Brak kompatybilności (interoperacyjności), czyli współpracy między różnymi systemami informatycznymi
• Brak ujednoliconych procedur postępowania
• Niewystarczające kompetencje personelu lecznicy; pracownicy szpitali podczas szkolenia wskazywali między innymi na zbyt małą liczbę szkoleń
• Zbyt mała liczba informatyków znających nie tylko technologie, ale również aspekty medyczne i specyfikę zarządzania informacjami w szpitalach.

- Niestety, o wielu szkoleniach czy kursach dowiadujemy się przypadkowo. Wiedzę dotyczącą m.in. rozwiązań informacyjnych zdobywamy często na własną rękę, z naszych prywatnych pieniędzy - przyznała podczas dyskusji w trakcie szkolenia Agnieszka Wojciechowska, pielęgniarka ze Szpitala Wojewódzkiego w Tychach.

... najważniejszy jest personel
- Należy jednak pamiętać, że każdy, nawet najlepszy system informatyczny, obsługuje człowiek. Dlatego tak istotne jest przygotowanie personelu do obsługi tychże systemów. Z tego samego powodu powinno zmienić się podejście wielu menedżerów zarządzających szpitalami do informatyków, którzy wciąż zbyt często są niedoceniani - zaznaczył Paweł Piecuch.

W trakcie szkolenia rozmawiano także o tym, czym tak naprawdę jest elektroniczna dokumentacja medyczna. Czy można tym mianem określić na przykład zeskanowane lub przepisane na komputerze przez pielęgniarkę rozpoznanie choroby?

- To zdecydowanie za mało, by już można mówić o EDM. Po pierwsze, aby pliki składały się na elektroniczną dokumentację, muszą mieć swoją określoną strukturę. Po drugie muszą zostać utworzone w systemie jako elektroniczny rekord pacjenta. Po trzecie wreszcie już na etapie powstawania taki plik musi opierać się potwierdzonych, autoryzowanych uprawnieniach lekarza - wyliczał ekspert.

Z kolei autoryzacja wszystkich dokumentów w ramach EDM potwierdzana jest loginem i hasłem lekarza.

Dokument, czyli co?
Ważne jest oczywiście zdefiniowanie wspomnianej struktury dokumentów. - Na tę strukturę składają się m.in.: określona liczna danych, liczba rubryk oraz ich kolejność - wyjaśniał Paweł Piecuch.

Warto w tym miejscu przypomnieć, że na stronie internetowej Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia są dostępne wzory dokumentów - szczególnie przydatne dla ich dostawców i producentów rozwiązań IT dla szpitali - czyli specyfikacja oraz struktura e-Recepty, ale także e-Skierowania czy e-Zlecenia.

Podczas katowickiego szkolenia podkreślano, że elektroniczną dokumentację medyczną tworzy wyłączenie lekarz.

Dlatego nawet jeśli np. historia choroby czy opis zastosowanego leczenia zostanie przepisany przez pielęgniarkę lub sekretarkę medyczną, to taki plik musi podlegać weryfikacji oraz autoryzowaniu loginem i hasłem przez konkretnego lekarza.

Nie można "wycofać" wizyty z dokumentacji
Eksperci przypominali podczas szkolenia, że żadnego rekordu - np. opisu z wizyty pacjenta u specjalisty - nie będzie można już wycofać z platformy P1.

Co zatem zrobić, jeśli pacjent lub lekarz, już po zakończonej wizycie i zamknięciu elektronicznego pliku uznają, że należy coś uzupełnić lub zmienić, np. dodać jakiś lek czy zlecić dodatkowe badanie obrazowe lub laboratoryjne?

- W takich sytuacjach tworzy się nowy rekord, który można nazwać „zdarzeniem korygującym”. Dotyczy ono tej samej, zakończonej już wizyty. W takim osobnym opisie lekarz wyjaśnia powód uzupełnienia lub korekty w udzielonym wcześniej świadczeniu - wyjaśnia Paweł Piecuch.

Dostęp informatyków do danych medycznych
Natomiast od strony prawnej wciąż nie do końca sprecyzowana i uregulowana pozostaje kwestia dostępu do EDM pracowników niemedycznych, w tym np. informatyków.

- W tej materii nadal toczy się dyskusja między resortem zdrowia a Generalnym Inspektorem Ochrony Danych Osobowych - przyznaje Piecuch. Zaznacza, że optymalne rozwiązanie, które powinno zostać przyjęte polega na tym, że informatycy nie mogą identyfikować całego rekordu.

- Polega to na tym, że pracownik niemedyczny, mając wgląd do danych zawartych w historii choroby nie ma możliwości zestawienia tych informacji z konkretnym pacjentem - podsumowuje współautor książki "Elektroniczna Dokumentacja Medyczna".

* Szkolenie "Elektroniczna dokumentacja medyczna - fakty i mity" (Katowice, 19 maja 2015 r.) zorganizowane zostało przez Centrum Kompetencyjne CKL Medical. Program obejmował m.in: wymogi prawne dotyczące wprowadzenia EDM, przygotowanie placówki do procesu wdrożenia systemu informacyjnego, bezpieczeństwo informacji w ochronie zdrowia.