Podobne zranienia zdarzają się także w innych placówkach ochrony zdrowia, takich jak domy opieki, przychodnie lekarskie i stomatologiczne czy stacje pogotowia. Przypadkowe skaleczenia wiążą się najczęściej z zawodowym ryzykiem transmisji wirusów zapalenia wątroby typu B i C oraz wirusa HIV, ale przeniesienie zakażenia może dotyczyć także ponad 20 innych patogenów.

Zawodowe ryzyko zakażenia wirusami krwiopochodnymi dotyczy przede wszystkim ekspozycji na krew, niemniej do przeniesienia wirusa może także dojść przez kontakt z innymi płynami ustrojowymi ciała. Chociaż ryzyko transmisji zakażenia w przypadku ekspozycji na inne niż krew płyny fizjologiczne jest znacznie mniejsze, nie należy nigdy lekceważyć tego rodzaju narażenia.

Do grupy szczególnie narażonej należą przede wszystkim lekarze wykonujący zabiegi stwarzające ryzyko transmisji infekcji/ekspozycji (w nazewnictwie anglojęzycznym: EPPs - exposure prone procedures), pielęgniarki, laboranci, personel stomatologiczny, salowe oraz studenci kierunków medycznych.

Taka statystyka

W 2011 roku w Polsce stwierdzono 2562 chorób zawodowych, w tym choroby zakaźne lub pasożytnicze albo ich następstwa stanowiły 25,3 proc. ogółu i zajęły drugie miejsce na liście chorób spowodowanych warunkami pracy. Na pierwszym miejscu wśród zakaźnych chorób zawodowych znajduje się borelioza, której w 2011 roku rozpoznano 483 przypadki, co stanowiło 74,4 proc. wszystkich chorób zawodowych o tle zakaźnym. Na drugim miejscu znalazło się wirusowe zapalenie wątroby, które jest jednocześnie najczęstszym schorzeniem zawodowym przenoszonym drogą krwiopochodną.

Wirusowe zapalenie wątroby jako choroba zawodowa występuje najczęściej u pracowników zatrudnionych w ochronie zdrowia i opiece społecznej, gdyż właśnie ta grupa zawodowa jest najbardziej narażona na czynniki biologiczne, znajdujące się w materiale pochodzącym od zakażonych pacjentów.

Należy zaznaczyć, iż w Polsce przypadki rozpoznanych do tej pory zawodowych zakażeń wirusami zapalenia wątroby dotyczą tylko wirusów HBV i HCV, nie stwierdzono natomiast zakażeń zawodowych wirusami HDV, HGV. W 2007 roku stwierdzono pierwszy (i jak dotąd jedyny) przypadek choroby zawodowej pod postacią zakażenia wirusem HIV.

Dokładną liczbę rozpoznanych chorób zawodowych pod postacią WZW na przestrzeni lat 2007-2011, w porównaniu z ogólną liczbą schorzeń o etiologii zawodowej przedstawiono w tabeli 1.

Zmniejszenie ryzyka zawodowych zakażeń u personelu medycznego wymaga wprowadzenia odpowiednich, wzajemnie się uzupełniających działań na poziomie administracyjnym, pracowniczym oraz służby medycyny pracy. Przedstawiony poniżej zarys zasad programu profilaktycznego został opracowany na doświadczeniach i rekomendacjach innych państw oraz wiedzy i obserwacji własnych, nabytych w ramach działalności związanej z ochroną zdrowia pracujących.

Profilaktyka, czyli co pracodawca powinien

Rola pracodawcy Każdy pracodawca w stosunku do pracowników ma obowiązek zapewnić bezpieczne i higieniczne warunki pracy. W celu zminimalizowania ryzyka zakażenia się personelu medycznego należy podjąć szereg działań na poziomie administracyjnym.

Wprowadzając w zakładzie pracy program profilaktyczny dotyczący zapobiegania przypadkowym zdarzeniom związanym z przerwaniem ciągłości tkanek, pracodawca najpierw powinien wyznaczyć zespół, który będzie pełnił rolę organu doradczego w zakresie przypadkowej transmisji zakażenia.

W przypadku placówek, w skład których wchodzi szpital, zadania te mogą być powierzone zespołowi kontroli zakażeń szpitalnych, do którego powołania zobowiązany jest przepisami prawa pracodawca bądź służbom bhp. Rolę tę może też pełnić pielęgniarka epidemiologiczna, jeśli istnienie takiego stanowiska pracy przewidziane jest w placówce medycznej. W związku z wymogami Kodeksu pracy o wykonywaniu badań profilaktycznych i co za tym idzie - koniecznością współpracy zakładu pracy z podstawowymi jednostkami służby medycyny pracy, zadania te mogą zostać powierzone także lekarzowi sprawującemu opiekę profilaktyczną nad pracownikiem.

Zgodnie z ustawą o służbie medycyny pracy, służba medycyny pracy jest właściwa do realizowania zadań między innymi z zakresu ograniczania szkodliwego wpływu pracy na zdrowie, w szczególności przez: a) współdziałanie z pracodawcą w procesach rozpoznawania i oceny czynników występujących w środowisku pracy oraz sposobów wykonywania pracy mogących mieć ujemny wpływ na zdrowie, b) współdziałanie z pracodawcą w procesach rozpoznawania i oceny ryzyka zawodowego w środowisku pracy oraz informowanie pracodawców i pracujących o możliwości wystąpienia niekorzystnych skutków zdrowotnych będących jego następstwem, c) udzielanie pracodawcom i pracującym porad w zakresie organizacji pracy, ergonomii, fizjologii i psychologii pracy.

Wiele ważnych pytań

Działania administracyjne powinny obejmować pięć wymienionych niżej zagadnień:

• wprowadzenie odgórnych i akceptowalnych przez pracowników zasad bezpiecznego świadczenia pracy,

• wprowadzenie procedur postępowania po ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny,

• prowadzenie analiz raportów ze zdarzeń ekspozycji w celu doskonalenia procedur oraz metod zapobiegających takim zdarzeniom,

• dokonanie wyboru odpowiednich narzędzi i sprzętu, minimalizujących ryzyko ekspozycji, 

• edukacja i szkolenie personelu medycznego na temat zapobiegania ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny.

Powyższe kroki powinny być poprzedzone analizą dotychczasowych działań i procedur istniejących w placówce zdrowia w celu wytypowania zagadnień, które wymagają ulepszenia.

Placówki służby zdrowia, które mają już wprowadzone procedury dotyczące postępowania po przypadkowej ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny powinny dokonać oceny, czy procedury te są skuteczne i w jakim stopniu stosują się do nich pracownicy. Należy też wykazać ich mocne i słabe strony, by w przyszłości móc zaplanować ich poprawę.

Wspomniana analiza powinna dać odpowiedź na następujące pytania:

• U których grup zawodowych najczęściej dochodzi do przerwania ciągłości tkanek?

• Gdzie najczęściej dochodzi do zdarzeń związanych z przerwaniem ciągłości tkanek?

• Przy użyciu jakiego rodzaju narzędzi/ sprzętu najczęściej dochodzi do przerwania ciągłości tkanek?

• Jakie okoliczności i jakiego rodzaju czynności sprzyjają zdarzeniom związanym z przerwaniem ciągłości tkanek?

• Jakiego rodzaju zdarzenia sprzyjają zwiększonemu ryzyku transmisji zakażeń krwiopochodnych?

• Jaka jest najczęstsza przyczyna nieraportowania przypadkowych ekspozycji na materiał zakaźny?

• Jak oceniany jest przez pracowników zakres pomocy udzielonej po przypadkowej ekspozycji na materiał zakaźny?

• Czy zakład pracy podjął jakieś działania w celu zmniejszenia ilości wykonywanych nie zawsze potrzebnych iniekcji? Jeśli tak - jak zostało to zrobione?

• Czy zakład pracy zakupił i wprowadził do stosowania jakikolwiek sprzęt/narzędzia zmniejszające ryzyko przypadkowego przerwania ciągłości tkanek?Jeśli tak - jaki?

• Czy w zakładzie pracy istnieje lista zalecanych standardów pracy personelu medycznego, mających na celu zmniejszenie ryzyka przerwania ciągłości tkanek?

• Jakich sposobów używa się do promocji bezpiecznego obchodzenia się z ostrymi narzędziami/igłami?

• Czy w zakładzie pracy istnieje odpowiednia procedura dotycząca lokalizacji pojemników na zużyte igły/ostre narzędzia? Kto jest odpowiedzialny za utylizację takich pojemników?

Potrzeba szkoleń

Wszyscy pracownicy (zarówno zatrudnieni w ramach pełnego, jak i części etatu oraz w ramach kontraktu) narażeni w trakcie pracy na ekspozycję na materiał potencjalnie zakaźny powinni uczestniczyć w szkoleniu dotyczącym prewencji przypadkowych ekspozycji.

Szkolenie to nie może odbywać się poza godzinami pracy pracowników ani też wiązać się dla nich z jakimikolwiek kosztami. Sposób przeprowadzenia szkolenia oraz użyty język muszą być zrozumiałe dla uczestników.

Pracownicy powinni też mieć w trakcie szkolenia możliwość zadawania pytań i uzyskania wyczerpujących odpowiedzi.

Program szkolenia powinien zawierać informacje na temat:

• danych epidemiologicznych, objawów oraz dróg przenoszenia chorób krwiopochodnych,

• metod kontroli ekspozycji wprowadzonych w miejscu pracy, r

• metod identyfikowania czynności zawodowych, związanych z narażeniem na krew czy inny potencjalnie zakaźny materiał biologiczny,

• sposobów ograniczania narażenia poprzez środki techniczne, administracyjne, ochrony osobistej czy bezpieczne sposoby wykonywania pracy,

• właściwego doboru środków ochrony osobistej,

• prawidłowych sposobów używania środków ochrony osobistej, ich lokalizacji w miejscu pracy, utylizacji i dekontaminacji,

• dostępności szczepionki przeciwko WZW typu B, a w szczególności jej skuteczności, bezpieczeństwa i metod podania oraz korzyści z jej zastosowania; należy wyraźnie zaznaczyć, iż szczepienie to jest bezpłatne dla pracowników, 

• postępowania bezpośrednio po ekspozycji na krew bądź materiał potencjalnie zakaźny oraz danych kontaktowych osoby/osób, które należy poinformować o takim zdarzeniu,

• procedur postępowania poekspozycyjnego, w tym sposobu zgłaszania zdarzenia, możliwości konsultacji lekarskich, wpisu do rejestru przypadkowych ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny,

• późniejszych wizyt kontrolnych, oceniających skuteczność wdrożonego postępowania poekspozycyjnego,

• stosowanych oznaczeń, kodów i skrótów stosowanych w miejscu pracy.

Szkolenie na temat prewencji przypadkowych ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny powinno mieć miejsce przed rozpoczęciem pracy w narażeniu na czynności sprzyjające takim zdarzeniom i później przynajmniej raz w roku.

W przypadku wprowadzenia nowych procedur, zmiany zakresu obowiązków czy działalności placówki medycznej bądź pojawienia się nowych środków ochrony, szkolenie takie powinno mieć miejsce każdorazowo przed wyżej wymienionymi zmianami. W celu lepszego zagwarantowania prawidłowego poziomu przekazywania informacji, szkolenie powinno zakończyć się przeprowadzeniem testu oceniającego jego przydatność oraz zrozumienie przekazywanych treści.

Zawsze w rękawiczkach

Podczas pracy z pacjentami oraz prac, przy których może dojść do kontaktu z krwią, wydzielinami pacjenta lub innym materiałem zakaźnym (np. podczas sprzątania, mycia narzędzi przed sterylizacją lub dezynfekcją oraz przy sprzątaniu, usuwaniu zanieczyszczeń potencjalnie zakaźnych) należy zakładać rękawiczki ochronne.

• Pomiędzy pracami z kolejnymi pacjentami należy każdorazowo zmieniać rękawiczki ochronne lub myć ręce w rękawiczkach.

• Przed i po pracy z pacjentem należy każdorazowo myć ręce.

• Dłonie powinno się myć każdorazowo przed założeniem i po zdjęciu rękawiczek ochronnych.

• Istniejące u pracowników rany i uszkodzenia skóry należy osłaniać wodo- szczelnymi opatrunkami, a w przypadku większych ran - zakładać rękawiczki ochronne.

• Pracownikom z przewlekłymi chorobami skóry w okresie zaostrzeń (takimi jak np. wyprysk kontaktowy, szczególnie gdy na skórze obecne są rozległe zmiany) należy zlecać prace bez narażenia na materiał potencjalnie zakaźny.

Powinni oni unikać wykonywania procedur inwazyjnych, gdyż uszkodzona powierzchnia skóry stanowi potencjalną drogę transmisji infekcji i zwiększa ryzyko zakażenia, a kontakt uszkodzonej skóry z krwią (nawet przy założonych rękawiczkach ochronnych) może być niezauważony.

• Pracownicy podczas usuwania zanieczyszczeń powinni przestrzegać ustalonych przez pracodawcę procedur, korzystać z odzieży ochronnej, a także z ochrony błon śluzowych oczu, ust i nosa. Należy nosić obuwie zasłaniające stopy w miejscach, gdzie może dojść do kontaktu z krwią lub innymi wydzielinami pacjenta oraz w miejscach, w których są używane ostre narzędzia.

• Dostęp do rękawiczek ochronnych powinien być zapewniony wszystkim pracownikom wykonującym procedury medyczne związane z ryzykiem kontaktu z materiałem potencjalnie zakaźnym.

Pracownikom uczulonym na lateks należy udostępnić rękawiczki syntetyczne.

Minimalizowanie ryzyka zakłucia

Do zakłuć wśród pracowników ochrony zdrowia najczęściej dochodzi podczas prac porządkowych związanych z usuwaniem ostrego sprzętu oraz podczas wykonywania iniekcji.

Poniżej przedstawiono zalecenia pozwalające na zredukowanie ryzyka przypadkowych zakłuć po wykonaniu iniekcji:

• nie należy zakładać osłonek na igły,

• nie należy zdejmować igieł ze strzykawek; zdejmowanie igieł ze strzykawek jest dopuszczalne tylko wtedy, kiedy jest to niezbędne, np. podczas przenoszenia pobranej krwi do innego pojemnika,

• natychmiast po użyciu należy wyrzucać ostre, zużyte narzędzia do odpowiednich pojemników,

• pojemniki na materiał zakaźny należy umieszczać w bezpiecznych miejscach, niedostępnych dla dzieci, blisko stanowiska pracy; muszą być one odporne na przebicie, odpowiednio głębokie, właściwie oznaczone, nie mogą być przepełnione; zapełnione należy dokładnie zamykać i odpowiednio magazynować (jak odpady potencjalnie zakaźne).

Szczepienia obowiązkowe

Osoby wykonujące zawód medyczny narażone na zakażenie wirusem HBV, a także uczniowie szkół medycznych i studenci wyższych szkół medycznych podlegają obowiązkowemu szczepieniu przeciwko WZW typu B. Fakt przebycia cyklu szczepień powinien być udokumentowany, a informacja ta powinna znaleźć się w dokumentacji indywidualnej pracownika.

Konieczne jest także uzyskanie informacji, czy po szczepieniu sprawdzono poziom przeciwciał anty-HBs (co standardowo wykonuje się 1-2 miesiące po ostatniej dawce szczepionki) oraz, po potwierdzeniu tego faktu, konieczne jest uzyskanie informacji o wyniku tego badania. Jeśli wynik wyniósł ponad 10 IU/l, pracownika uważa się za skutecznie zaszczepionego i dalsze okresowe badania ani dawki przypominające nie są potrzebne.

Nawet przy późniejszym spadku poziomu przeciwciał poniżej poziomu uważanego za ochronny, uważa się, że człowiek nadal jest chroniony przed zakażeniem. Długotrwała pamięć komórkowa zapewnia bowiem ciągłość zabezpieczenia, a poziom przeciwciał natychmiast rośnie po kontakcie z wirusem HBV.

Postępowanie po ekspozycji

Ekspozycję zawodową należy zgłosić przełożonemu osoby poszkodowanej bądź innej osobie wyznaczonej przez pracodawcę.

Zgłoszenie powinno być dokonane w formie pisemnej, a całość dokumentacji z przeprowadzonego postępowania poekspozycyjnego powinna być dołączona do indywidualnej dokumentacji lekarskiej pracownika, prowadzonej przez lekarza sprawującego opiekę profilaktyczną nad pracownikami.

Pracodawcy powinni zapewnić pracownikom możliwość wizyty u lekarza, który będzie upoważniony do wdrożenia postępowania poekspozycyjnego. Dostęp do takiego lekarza powinien być zagwarantowany przez 24 godziny na dobę. Idealnym rozwiązaniem jest możliwość wizyty w oddziale bądź przychodni chorób zakaźnych, ale trzeba sobie zdawać sprawę, że ze względu na niewielką liczbę takich placówek dostęp do nich jest ograniczony i właściwie dotyczy tylko większych miast.

Lekarzem dokonującym wstępnej analizy zdarzenia (miedzy innymi poprzez zebranie wywiadu, analizę dokumentacji z badań profilaktycznych pracownika, zlecenie odpowiednich badań laboratoryjnych zarówno u pracownika, jak i u pacjenta - źródła materiału biologicznego) powinien być lekarz sprawujący opiekę profilaktyczną nad pracownikiem, z którym - jako podstawową jednostką służby medycyny pracy - powinien mieć podpisaną umowę na świadczenie zadań związanych z opieką profilaktyczną nad pracującymi każdy zakład pracy.