Tak zmienia się leczenie w ZZSK i ŁZS. Także dzięki nowej generacji leków
Z prof. Brygidą Kwiatkowską rozmawiamy o nowych możliwościach leczenia chorych ZZSK i ŁZS wynikających ze zmian w programach lekowych oraz wartościach, jakie do terapii tych chorób wnosi nowa generacja leków - inhibitory JAK kinaz.
- Najistotniejsze zmiany w programach lekowych leczenia ZZSK i ŁZS, to: m.in. zniesienie ograniczenia czasu stosowania terapii, obniżenie wymaganego progu aktywności choroby przy kwalifikacji do leczenia w przypadku ŁZS
- Fakt, że w leczeniu ZZSK został zarejestrowany pierwszy lek o innym mechanizmie działania - inhibitor JAK kinaz – co daje możliwość pomocy większej grupie pacjentów, i jednocześnie jest to krok ku większej indywidualizacji terapii
- Badania pokazały, że część inhibitorów JAK kinaz jest równoważna a część daje dużo lepsze efekty leczenia niż inhibitory TNF-alfa
- Istotną wartością dla pacjenta jaką wnoszą inhibitory JAK kinaz jest droga podania leku i krótki czas półtrwania oraz profil bezpieczeństwa
Z prof. Brygidą Kwiatkowską*, konsultantem krajowym w dz. reumatologii, rozmawiamy o nowych możliwościach leczenia chorych z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK) i łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS) wynikających ze zmian w programach lekowych oraz wartościach, jakie do terapii tych chorób wnosi nowa generacja leków - inhibitory JAK kinaz.
Rynek Zdrowia: - Co w praktyce oznaczają dla pacjentów zmiany w programach lekowych leczenia zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) i łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS) które weszły w życie 1 stycznia 2021 r.
Prof. Brygida Kwiatkowska: - Zmiany są daleko idące i oznaczają poprawę dostępności do leczenia oraz jego skuteczności.
Najistotniejsza zmiana - za którą zdecydowanie optowało środowisko reumatologów i pacjenci - dotyczy zniesienia ograniczenia czasu stosowania terapii.
Wcześniej pacjent mógł maksymalnie przyjmować lek biologiczny przez 18 miesięcy, po czym skuteczne leczenie było odstawiane. Pacjent powracał do terapii dopiero, gdy następowało zaostrzenie, co zmniejszało efektywność terapii.
Natomiast rekomendacje światowe i europejskie wskazują, że jeżeli pacjent osiągnie remisję lub niską aktywność choroby, to nie należy całkowicie odstawiać leczenia, ale zastosować indywidualne podejście do pacjenta, wydłużając odstępy między podawaniem leku lub w przypadku preparatów doustnych zmniejszyć dawkę leku. Takie leczenie pozwala utrzymywać remisję i nie doprowadza do zaostrzenia choroby. Obecnie możliwe jest już leczenie zgodne z rekomendacjami, bez odstawiania leku.
Druga cenna zmiana to taka, że w kryteriach klasyfikacyjnych włączenia do programu lekowego leczenia ŁZS obniżony został wymagany próg aktywności choroby.
W poprzednich zapisach programu pacjent z postacią obwodową łuszczycowego zapalenia stawów musiał mieć zajętych przynajmniej 5 stawów i DAS28>powyżej 5,1 (wskaźnik jak w RZS) co pozwalało na kwalifikację wyłącznie pacjentów z bardzo dużą aktywnością choroby. Wynikało to stąd, że w ŁZS bardzo często są zajęte duże stawy - kolanowe czy skokowe, rzadziej drobne stawy rąk. Wówczas konieczność „uzbierania” punktów dla określenia dużej aktywności wg DAS28, przy relatywnie mniejszej liczbie zajętych stawów niż w RZS, doprowadzała do tego, że na leczenie ŁZS byli przyjmowani już praktycznie pacjenci niechodzący.
W nowych zapisach obniżono kryterium kwalifikacji do leczenia do DAS28>3,2, co pozwala włączać do leczenia pacjentów, nim jeszcze aktywność choroby dramatycznie utrudni im poruszanie się.
Kolejna zmiana polega na tym, że w ŁZS pacjenci z bardzo zaawansowaną łuszczycą skóry, definiowaną jako PASI>10, mogą być zakwalifikowani do programu z mniejszą niż dotąd liczbą zajętych stawów lub przyczepów ścięgnistych, np. kiedy zapalenie dotyczy tylko jednego stawu lub przyczepu ścięgnistego. Oznacza to, że można kwalifikować do programu również takich chorych, u których ogólnie zajęcie stawów jest mniejsze, ale dominuje bardzo duże zaawansowanie zmian łuszczycowych.
To daje możliwość leczenia na dużo wcześniejszym etapie i dużo większej liczby chorych. ŁZS jest ciężką chorobą o odmiennym obrazie klinicznym od RZS, czego dotychczasowe kryteria kwalifikacji do programu nie uwzględniały, niejako stosując kryteria sprawdzone w RZS, podczas gdy ocenę aktywności choroby uwzględniającą tylko DAS28 nie da się bezpośrednio przełożyć na ŁZS.
- Początek roku przyniósł również informacje o rejestracji nowych cząsteczek dla wskazań ZZSK i ŁZS. Jaką wartość wnosi do tego obszaru nowa generacja terapii immunosupresyjnych, opartych o inhibitory JAK kinaz?
- Trzeba dostrzec, że dzięki tym nowym cząsteczkom wkraczamy w precyzyjną medycynę. Chodzi o to, by dobór leczenia był jak najbardziej adekwatny, dobrany indywidualne dla pacjenta, w oparciu o jego preferencje, akceptację stosowanego leczenia, styl życia, wiek.
Im więcej wprowadzamy leków o różnych mechanizmach działania, w tym większym stopniu możliwe jest dostosowanie terapii dla pacjenta w sposób pozwalający na uzyskanie tej oczekiwanej precyzji w leczeniu. Zatem im lepiej leki możemy dobrać, u tym większej części chorych możemy uzyskać remisję lub niską aktywność choroby.
Fakt, że w leczeniu zesztywniającego zapalenia stawów (ZZSK) został zarejestrowany pierwszy inhibitor JAK kinaz jest bardzo ważnym krokiem w kierunku poszerzania opcji terapeutycznych w tej chorobie.
A to dlatego, że w ZZSK mamy ograniczoną liczbę leków do zastosowania. Są to inhibitory TNF-alfa i inhibitory interleukiny 17. Jeśli pacjent otrzyma leczenie dwoma inhibitorami TNF-alfa i interleukiną 17, to praktycznie biorąc nie ma już innej linii leczenia. Tutaj ścieżka możliwości terapeutycznych jest dużo krótsza niż w RZS. Zatem jeśli w leczeniu ZZSK pojawia się lek o innym mechanizmie działania daje to możliwość pomocy większej grupie pacjentów.
Inhibitory JAK kinaz miały wykonywane badanie head to head, porównawcze do adalimumabu. Badania pokazały, że część z nich jest równoważna, a część daje dużo lepsze efekty leczenia niż inhibitory TNF-alfa.
Zatem część inhibitorów wykazała hamowanie progresji choroby. Znaczenie tego faktu jest istotne w leczeniu ZZSK, bo - dla porównania - inhibitory TNF- alfa albo muszą być bardzo wcześnie włączone, czyli na etapie nieradiograficznej postaci SpA a nie ZZSK, albo być stosowane w zzsk przez wiele lat aby udokumentować ich hamowanie postępu zmian radiologicznych.
Natomiast inhibitory JAK kinaz ze względu na mechanizm działania hamują chorobę po ich włączeniu zarówno na wcześniejszym, jak i późniejszym etapie, co wykazały badania kliniczne.
Co również cenne, inhibitory JAK kinaz mają udokumentowaną skuteczność w leczeniu RZS w monoterapii.
To istotna wartość, jeśli weźmiemy pod uwagę, że większość leków z grupy inhibitorów TNF-alfa, jak również rytuksymab, są zarejestrowane do stosowania z metotreksatem. Poza tym badania wykazały, że inhibitory TNF-alfa, które są zarejestrowane do przyjmowania w monoterapii bez metotreksatu praktycznie nie działają. Właściwie do tej pory istniała możliwość stosowania jednego leku z grupy leków biologicznych, który działał w monoterapii - tocylizumabu.
Zatem wprowadzenie inhibitorów JAK kinaz daje możliwość szerszego stosowania skutecznego leczenia w monoterapii.
- Patrząc z punktu widzenia pacjenta - jaka jest dla niego istotna wartość wynikająca z zastosowania tej nowej generacji leków?
- Jedna z wartości jaką wnoszą do terapii w reumatologii inhibitory JAK kinaz to droga podania.
Oto pojawiły się nowe leki - inhibitory JAK kinaz - o takiej skuteczności jak leki biologiczne, ale o doustnej drodze podania i nowym mechanizmie działania, które wpływają na układ immunologiczny. Biorą udział w pośrednim mechanizmie blokującym cytokiny w zapalanych chorobach reumatycznych.
To leki, w przeciwieństwie do leków biologicznych, które nie wymagają dystrybuowania w temperaturze lodówkowej. Pacjent jadąc na urlop czy podróżując służbowo może zabrać z sobą blistr z tabletkami. To ogromnie ułatwia leczenie się pacjentów aktywnych życiowo i zawodowo oraz jego leczenie.
Przy pomocy inhibitorów JAK kinaz łatwiej również stosować dawkowanie w remisji. W przypadku zastrzyków przy podaniu leków biologicznych trudno oczekiwać, że wylejemy pół ampułki. Dlatego wykonując zalecenia o leczeniu przy utrzymującej się remisji możemy zwiększyć odstępy czasowe pomiędzy podaniem leku biologicznego. W przypadku leczenia inhibitorami JAK kinaz pojawia się możliwość zmniejszenia dawki. Tabletka da się podzielić lub od razu wybieramy preparat w mniejszej dawce, gdy chcemy utrzymać remisję nie przerywając leczenia.
Kolejna wartość, bardzo istotna z punktu widzenia pacjenta, to ta, że inhibitory JAK kinaz są lekiem o krótkim czasie półtrwania. To ważna wiadomość np. dla pacjentek planujących ciążę. Nie ma potrzeby odstawiania tych leków na dłuższy czas przed próbą prokreacji, co powodowało u wielu pacjentek duże zaostrzenie choroby.
Krótki okres półtrwania, to istotna wartość inhibitorów JAK kinaz w porównaniu z lekami biologicznymi czy metotreksatem, który trzeba odstawić 3 miesiące przed podjęciem próby zajścia w ciążę. Ma to także znaczenie przed planowymi zabiegami operacyjnymi - inhibitory JAK kinaz wystarczy odstawić na tydzień wcześniej.
Na razie udział inhibitorów JAK kinaz w programach lekowych jest niewielki, gdyż brak jeszcze powszechnego doświadczenia wśród reumatologów w ich stosowaniu.
Ze względu na selektywność inhibitorów kinaz są to leki o dobrym profilu bezpieczeństwa. Selektywne inhibitory JAK kinaz nowej generacji mają lepszy profil bezpieczeństwa. U osób ze zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych inhibitory JAK kinaz należy stosować ostrożnie, albo wybierać inny typ leku, co dotyczy osób starszych, po 65 r.ż. z incydentem zakrzepicy, z dużym ryzykiem zatorowości. Drugi czynnik istotny dla bezpieczeństwa terapii, to ryzyko zakażenia półpaścem, z tym, że w naszej populacji (rasa kaukaska) jest ono wyraźnie mniejsze niż w rasie azjatyckiej.
- Jakie są obecne największe wyzwania w leczeniu ZZSK i ŁZS?
- Za największe wyzwanie należy uznać duże opóźnienie diagnostyczne i potrzebę skrócenia czasu od rozpoznania choroby zapalnej w reumatologii do włączenia prawidłowego leczenia. Ten czas pozostaje u nas nadal zbyt długi, a często w przypadku ZZSK i ŁZS trwa latami.
Bardzo istotne jest, by w przypadkach agresywnie postępującej choroby leczenie biologiczne lub inhibitorami JAK kinaz było włączane jak najwcześniej. Jeżeli bowiem u pacjenta dojdzie do zniszczenia struktur stawowych, to funkcjonalnie jego sprawność obniży się w takim stopniu, że nie powróci on już w pełni do swojej aktywności.
*Prof. dr hab. n. med. Brygida Kwiatkowska jest konsultantem krajowym w dz. reumatologii, kierownikiem Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów, zastępcą dyrektora ds. klinicznych Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.
Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.
ZOBACZ KOMENTARZE (0)
Dodaj komentarz