PW/Rynek Zdrowia | 02-10-2020 13:31

Specjaliści: programy lekowe w reumatologii i dermatologii potrzebują kolejnych zmian

Od 1 września obowiązują pozytywnie przyjęte zmiany w programach lekowych w reumatologii i dermatologii. Kolejne zmiany Ministerstwo Zdrowia zapowiada na listopad. Specjaliści uważają, że powinny one zmierzać przede wszystkim ku dostosowaniu zapisów programów do obowiązujących rekomendacji towarzystw naukowych i aktualnej wiedzy medycznej.

Fot. archiwum

We wrześniu, w ramach programów lekowych B.35 i B.82, dla pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów i spondyloatropatią osiową bez zmian radiograficznych, refundacją objęto dwie nowe cząsteczki: tofacytynib (pierwsza innowacyjna terapia doustna dostępna dla pacjentów z ŁZS w Polsce; opcje w tej chorobie obejmują w sumie teraz 5 leków) oraz etanercept (dostępny w SpA, jako drugi lek możliwy do zastosowania).

Polskie Towarzystwo Reumatologiczne (PTR) i Konsultant Krajowy w stanowisku wydanym w sierpniu 2020 r. zwracało uwagę szczególnie na zmianę w programie lekowym B.82 obowiązującą od 1 września, jaką jest nowy zapis dot. podstawowego kryterium kwalifikacji pacjentów do leczenia. Obecnie każdy pacjent, spełniający kryteria klasyfikacyjne ASAS/EULAR dla osiowej lub obwodowej postaci SpA, może być zakwalifikowany do leczenia, jeśli spełnia jednocześnie pozostałe kryteria programu dot. aktywności klinicznej choroby i nieskuteczności dotychczasowego standardowego leczenia.

PTR i Konsultant Krajowy podkreślali, że nowe zapisy są częścią dużego projektu zmian przesłanego do MZ, którego celem jest modyfikacja kryteriów wszystkich programów lekowych w reumatologii, ale także dermatologii i gastroenterologii. Wprowadzenie części z nich zostało uzgodnione z Ministerstwem Zdrowia od 1 września, kolejne, zgodnie z deklaracjami regulatora, będą możliwe od 1 listopada 2020 r. i będą dotyczyły wszystkich programów.

Jakich kolejnych zmian oczekują reumatolodzy, dermatolodzy i przede wszystkim pacjenci?

Kontynuacja leczenia – co mówią rekomendacje w reumatologii?
Specjaliści w dziedzinie reumatologii (o dermatologii za chwilę) przekonują m.in., iż konieczne jest zniesienie administracyjnego ograniczenia czasu leczenia w programach oraz umożliwienie zmniejszania dawek leków lub wydłużenia odstępu pomiędzy kolejnymi podaniami dawek u pacjentów, u których uzyskano cel terapii w programach.

W zapisach programów lekowych w reumatologii ze względów oszczędnościowych przyjęto administracyjne kryterium ograniczające maksymalny czas leczenia pacjenta do 18 miesięcy. Po tym okresie pacjent może powrócić do leczenia w ramach programu, gdy choroba się zaostrzy. Zgodnie z rekomendacjami naukowymi ustalono, że leczenie jest skuteczne, jeśli pacjent uzyskał niską aktywność choroby lub remisję po 6 miesiącach stosowania danego leku.

Jak zaznacza prof. Brygida Kwiatkowska, kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów, z-ca dyrektora ds. klinicznych w Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, zapis o odstawieniu skutecznego leczenia biologicznego w reumatologii po 18 miesiącach nie ma uzasadnienia według aktualnej wiedzy medycznej. Jej zdaniem, podobnie jak innych specjalistów w dz. reumatologii, leczenie pacjenta powinno być kontynuowane.

- Rekomendacje towarzystw naukowych/EULAR mówią, że leczenie powinno być prowadzone, dopóki jest skuteczne i nie należy go przerywać po uzyskaniu remisji, lecz w ramach jego indywidualizacji w przypadku leków podawanych w zastrzykach wydłużać się odstępy między podaniami, a w przypadku tabletek wprowadzać mniejsze dawkowanie. U nas zrobić tego nie można, bo nie jest to zgodne z administracyjnymi opisami programów.

Profesor zwraca uwagę na bardzo istotną kwestię: - Po przerwaniu podawania leku, nie zawsze już uzyskuje się u pacjenta remisję po ponowieniu jego podawania. I to często powoduje, że z tej terapii, na którą pacjent bardzo dobrze reagował trzeba się wycofywać.

Kolejna uwaga, z jaką występują specjaliści proponując zmiany w programach w reumatologii, dotyczy kwalifikacji pacjentów z umiarkowaną postacią choroby oraz ze złymi czynnikami rokowniczymi. - Zdaniem prof. Brygidy Kwiatkowskiej zasadne byłoby umożliwienie kwalifikacji do programu pacjentom z postacią obwodową ŁZS z umiarkowaną aktywnością choroby, u których leczenie lekami modyfikującymi jej przebieg nie okazuje się skuteczne, a choroba postępuje bardzo szybko.

Szybsza ścieżka - kiedy potrzebna?
- Rekomendacje EULAR dotyczące leczenia łuszczycowego zapalenia stawów ogłoszone w 2019 r. mówią, że u pacjenta nie muszą być stosowane kolejno dwa leki modyfikujące, by wprowadzić leczenie biologiczne.(Taki jest wymóg w w rodzimych programach lekowych – red.). Jeśli w obwodowej postaci ŁZS nie działa metotreksat, już w tej sytuacji pacjent powinien mieć szybko włączaną ścieżkę etapu leczenia biologicznego - rozważa prof. Brygida Kwiatkowska.

Dodaje: - Zarówno w ŁZS, jak i RZS konieczna jest indywidualizacja leczenia. Gdy są złe czynniki rokownicze, a choroba postępuje bardzo szybko, to według rekomendacji skracamy ścieżkę, wprowadzamy leczenie biologiczne, bo nie ma na co czekać. Przy złych wynikach badań klinicznych nie można oczekiwać, że skuteczne okaże się przedłużanie terapii klasycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby.

Zdaniem profesor, w sytuacji opisanej powyżej celowe byłoby wprowadzenie do opisu programów zapisu opartego o kryteria naukowe, definiującego co jest złym czynnikiem prognostycznym. Ten zapis byłby podstawą do wskazania tej grupy pacjentów, która powinna być skierowana na szybką ścieżkę leczenia.

Podobne zdanie na temat kryteriów leczenia pacjentów w programach lekowych mają specjaliści dermatolodzy.

W Polsce terapia biologiczna pacjentów z umiarkowaną i ciężką postacią łuszczycy plackowatej prowadzona jest w ramach programu lekowego B.47, "Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej". W ramach tego programu lekowego dorośli pacjenci mogą być leczeni z wykorzystaniem adalimumabu, etanerceptu, iksekizumabu, infliksimabu, sekukinumabu oraz ustekinumab. U dzieci według opisu programu może być stosowany wyłącznie etanercept.

- W ciężkiej łuszczycy daliśmy dwa nowe leki o wysokiej skuteczności, interleukiny-23: guselkumab i ryzankimumab. Tutaj też właściwie już mamy bardzo szerokie portfolio terapii zarówno dla umiarkowanej jak i ciężkiej łuszczycy - mówił wypowiadając się dla mediów o ostatnich wprowadzonych od 1 września zmianach wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski.

Niedawne wprowadzenie do programu B.47 leków o nowych mechanizmach działania i wydłużenie czasu leczenia do 96 tygodni dla wszystkich terapii było zdecydowanym krokiem w kierunku poprawy standardów leczenia biologicznego. Specjaliści zgodnie oceniają, że wspomniane zmiany uporządkowały zasady prowadzenia pacjentów już zakwalifikowanych do programu i zwiększyły liczbę dostępnych opcji terapeutycznych. Jednocześnie jednak zwracają uwagę, że nadal obowiązują ograniczenia, m.in. administracyjnie określone kryteria kwalifikacji do programu oraz limit czasu trwania leczenia, które nie są zgodne z aktualną wiedzą medyczną.

Dermatolodzy: limitowanie czasu leczenia obniża jego jakość
Z opisu programu wynika, że podawanie leku biologicznego trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu pacjenta, jednak nie dłużej niż 96 tygodni. Dermatolodzy zajmujący się leczeniem biologicznym pacjentów z łuszczycą plackowatą uważają natomiast, że decyzja o przerwaniu, czy zakończeniu leczenia powinna być podejmowana przez lekarza prowadzącego w porozumieniu z pacjentem. Takie stanowisko zajęło Polskie Towarzystwo Dermatologiczne (PTD) w nowych rekomendacjach przedstawionych w lutym 2020.

- Konieczność przerwania leczenia po 96 tygodniach jest wymogiem administracyjnym, niezgodnym zarówno z rekomendacjami PTD jak i z wytycznymi innych towarzystw naukowych - podkreśla prof. Irena Walecka, kierownik Kliniki Dermatologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie, konsultant wojewódzki w dz. dermatologii i wenerologii.

Zgodnie z zaleceniami PTD, leczenie powinno być kontynuowane tak długo, jak długo korzyści przeważają nad potencjalnym ryzykiem długoterminowej terapii biologicznej. W zaleceniach towarzystw naukowych w innych krajach jak np. francuskie FSD, amerykańska AAD czy brytyjskiej agencji oceny technologii medycznych NICE brak jest zapisów odnoszących się do maksymalnego czasu podawania leku.

Prof. Irena Walecka zaznacza, że limitowanie czasu leczenia obniża jego jakość i stwarza poważny problem terapeutyczny. Ponowne włączenie może nastąpić dopiero wówczas, gdy u pacjenta podczas badania stwierdza się nawrót choroby zdefiniowany jako wzrost wskaźników PASI, DLQI oraz BSA o co najmniej 50% w stosunku do wartości obliczonej w momencie odstawienia leku, przy czym wartość wskaźnika PASI musi być większa niż 10.

Sięgnijmy po terapie spersonalizowane
- Gdy pacjent nie ma kontynuowanej terapii, wytwarza przeciwciała, przez co w krótszym lub dłuższym czasie rozwija oporność na dany lek. W konsekwencji często okazuje się, że wznowienie po przerwie terapii tym samym lekiem jest mniej skuteczne, a następne, po kolejnej przerwie, jeszcze mniej - wyjaśnia prof. Irena Walecka.

W jej przekonaniu, podobnie jak i innych specjalistów zajmujących się leczeniem biologicznym w łuszczycy, leczenie powinno być spersonalizowane, dostosowane do stanu i potrzeb pacjenta, a decyzję o jego przerwaniu powinien podejmować lekarz w porozumieniu z pacjentem. Takim wskazaniem do odstawienia leczenia jest np. planowana przez pacjentkę ciąża. - Według wytycznych leczenie może być prowadzone długotrwale, gdy pacjent uzyskuje na nie adekwatną odpowiedź i ma prawidłowe wyniki badań kontrolnych. Monitorujemy terapię prowadząc regularne badania laboratoryjne i obrazowe zgodnie z zapisami programu lekowego - tłumaczy specjalistka.

Koszty nieprzerwanego leczenia - co mówią analizy
Jak wynika z informacji zawartych w „Analizie zmian w dostępie do terapii w ramach programu lekowego dla łuszczycy w Polsce” (CEESTAHC, wrzesień 2020; link: https://www.ceestahc.org/pliki/nasze_publikacje/programy_zdrowotne/analiza_luszczyca_2020.pdf) dane AOTMiT wskazują, że rocznie terapię ze względu na kryteria administracyjne może przerywać do 30 proc. pacjentów. Jak podano, w opinii ekspertów przerwa w leczeniu pacjenta - co bardzo istotne dla analizy - wynosi średnio około 4 miesiące.

Wspomniana analiza zawiera oszacowanie wpływu wprowadzenia zmian w programie lekowym poprzez zniesienie przerwy po 96 tygodniach leczenia u pacjentów z łuszczycą plackowatą. Taka zmiana w opisie programu indukuje oczywiście obawy przed zwiększeniem wydatków NFZ.

Autorzy analizy dochodzą do wniosku, że gdyby chorzy obecnie przerywający terapię na okres do 4 miesięcy kontynuowali leczenie, nie spowodowałoby to zwiększenia wydatków NFZ na refundację. Jak bowiem uzasadniają, kwalifikacja chorego do programu generuje wydatki z powodu konieczności powtórzenia diagnostyki kwalifikacyjnej do terapii. W przypadku zachowania ciągłości leczenia, ta diagnostyka nie byłaby konieczna, nie będzie też konieczności podania po raz kolejny dawek nasycających leków.

NFZ oszczędza na wydatkach, gdy przerwa w leczeniu pacjenta trwa ponad 4 miesiące i dłużej. Gdyby jednak przyjąć, że ci pacjenci będą nieprzerwanie kontynuowali terapię, to dodatkowe koszty ponad 4-miesięcznego ich leczenia oznaczają wzrost wydatków NFZ w 4-letniej perspektywie na poziomie 0,5 mln zł, czyli ok. 0,35% całkowitych wydatków na leczenie pacjentów w ramach PL B.47. W przypadku gdyby zdecydowano się na nieprzerwane leczenie pacjentów, dla których przerwa w leczeniu wynosi obecnie pół roku - oznaczałoby to wzrost wydatków NFZ w 4-letniej perspektywie na poziomie 6,4 mln zł, czyli ok. 5% całkowitych wydatków na leczenie pacjentów w ramach PL B.47 - wyjaśnia dr Magdalena Władysiuk, ekspert HTA, współautorka analizy.

Czy terapia w ŁZS będzie bardziej elastyczna?
Czy w tym zakresie są możliwe pewne zmiany? Pewną nadzieję dał wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski, który zapowiadał jeszcze w sierpniu: - Myślę, że uda nam się na listopad dać pewne zmiany w programie lekowym, które dadzą znowu możliwość bardziej elastycznego działania dla lekarzy, szczególnie w przypadku leczenia umiarkowanej łuszczycy.

Otwarte pozostaje nadal pytanie: A co z możliwością prowadzenia bardziej elastycznej terapii w przypadku leczenia ciężkiej łuszczycy?

Kwestią dyskutowaną w środowisku dermatologów jest też uzależnienie każdorazowej zamiany terapii na inną, a także ponownego włączenia pacjenta do programu lekowego w łuszczycy plackowatej, od decyzji Zespołu Koordynacyjnego. Ta procedura kwalifikacyjna generuje dodatkowe koszty badań kwalifikacyjnych, ale - co też nie bez znaczenia - wydłuża czas oczekiwania na dalsze leczenie biologiczne.

I te zmiany warto rozważyć
- W przekonaniu naszego środowiska, w przypadku pierwszego włączenia pacjenta do programu lekowego opinia Zespołu Koordynacyjnego jest jak najbardziej potrzebna ze względu na konieczną ocenę zasadności podejmowania leczenia biologicznego jak i na wydatkowanie finansów publicznych. Natomiast, jeżeli pacjent był już zakwalifikowany do leczenia, to w przypadku wznowy i konieczności powrotu do terapii, bądź jej zmiany, taka opinia jest już raczej niepotrzebna i należałoby się oprzeć na opinii lekarza prowadzącego. Zakładamy, że leczenie biologiczne prowadzi osoba ze specjalizacją, doświadczeniem, która ma odpowiednią wiedzę - mówi prof. Irena Walecka.

Inną istotną zmianą, o którą wnioskują eksperci Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego jest też umożliwienie włączania do programu lekowego pacjentów ze zmianami łuszczycowymi zajmującymi miejsca szczególne, takie jak paznokcie, skóra owłosiona głowy czy dłonie i stopy.

- Jeżeli łuszczyca zajmuje paznokcie, skórę owłosioną głowy, ręce, stopy, okolice intymne i ma duże nasilenie, to zdecydowanie należałoby rozważyć leczenie biologiczne, jako najbardziej skuteczną formę terapii - tak jak zapisano w rekomendacjach zarówno brytyjskich, amerykańskich czy PTD. Łuszczyca tych okolic bardzo ogranicza pacjentów zarówno w życiu prywatnym jak i zawodowym - czasami nie mogą pracować, unikają bliższych kontaktów, niejednokrotnie popadają w depresję, mają myśli samobójcze, a pamiętajmy, że łuszczyca w 80 proc. zaczyna się pomiędzy 20 a 40 rokiem życia- podkreśla prof. Irena Walecka.