• PARTNER SERWISUpartner serwisu

Rekomendacje EULAR 2013 - jak leczyć RZS

Autor: PW/Rynek Zdrowia • • 10 grudnia 2013 22:40

Nowe rekomendacje Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej (EULAR), jak przyznają nawet sami specjaliści, są trudną lekturą, wymagającą dokładnej analizy. Po osiągnięciu odpowiedzi klinicznej w RZS nie zaleca się zaprzestania leczenia metotreksatem; preferowane jest stosowanie leków biologicznych w skojarzeniu z metotreksatem lub klasycznym lekiem syntetycznym; gdy pacjent uzyska remisję można zmniejszyć dawki leku biologicznego - to niektóre z tych zaleceń*.

Rekomendacje EULAR 2013 - jak leczyć RZS

Jak stwierdzają aktualne zalecenia EULAR, leczenie chorego z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) przy zastosowaniu syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby (sLMPCh) powinno zostać podjęte natychmiast po ustaleniu rozpoznania. Podkreślono konieczność obecności klinicznego zapalenia błony maziowej w stawie.

Wytyczne sugerują, że w aktywnej fazie RZS kontrola powinna  być przeprowadzana co 1-3 miesiące. Co 1 miesiąc - jeśli brak jest poprawy po co najmniej 3 miesiącach leczenia lub cel nie został osiągnięty po 6 miesiącach; co 6-12 miesięcy - jeśli chory osiągnął remisję. Remisja może nie być osiągnięta w 3 miesiącu leczenia, ale należy tak prowadzić leczenie, by aktywność choroby obniżyć z wysokiej do co najmniej umiarkowanej.

- Jeśli taki cel nie zostanie uzyskany, to trudno oczekiwać, że chory wejdzie w remisję po 6 miesiącach leczenia - zaznacza profesor Witold Tłustochowicz, konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii.

"Pochwała" metotreksatu

Podczas leczenia konieczna jest optymalizacja efektu terapeutycznego. Obejmuje ona osiągnięcie optymalnej dawki metotreksatu w ciągu kilku tygodni i utrzymanie maksymalnej dawki (25-30 mg) przynajmniej przez 2 miesiące. Jak mówił profesor Tłustochowicz, lepszego efektu można oczekiwać podając metotreksat przez 3 miesiące, co jest związane z powolnym działaniem tego leku:  - Jeśli uzyskano poprawę po 3 miesiącach, to poczekajmy do 6 miesięcy. Wtedy powinniśmy uzyskać remisję, bądź niską aktywność choroby. 

Konsultant krajowy dodaje: - Metotreksat powinien być stosowany w strategii leczenia chorych z aktywnym RZS. Jest wyraźnie skuteczny, zarówno w monoterapii oraz w połączeniu z glikokortykosteroidami, jak i innymi lekami - syntetycznymi i biologicznymi. Każdy chory przez całe życie powinien brać metotreksat. Dlatego, że w terapii początkowej jest on skuteczny u 25-50 proc. chorych w monoterapii. Zatem jest to dzisiaj najskuteczniejszy lek jaki znamy w leczeniu RZS. 

Z zaleceń EULAR wynika, że jeśli pacjent przyjmował inny lek syntetyczny i nadal występuje umiarkowana lub wysoka aktywność choroby, powinien otrzymać metotreksat w wystarczającej dawce, przez okres od 4 do 6 miesięcy, w tym co najmniej przez 8 tygodni w dawce 25-30 mg. - Zatem metotreksat należy podać zanim pomyślimy o przejściu do innych form leczenia. Tak wynika z rekomendacji EULAR i tu nie ma o czym dyskutować, bo nie ma lepszego leku na tym etapie leczenia - stwierdził konsultant.

Leczenie skojarzone

Tylko w przypadku przeciwwskazań do podawania metotrekstau lub jego nietolerancji (możliwość uszkodzenia wątroby, szpiku) można rozważyć zastosowanie leflunomidu lub sulfasalazyny, jako leków użytych w pierwszej strategii leczenia. Są to leki o skuteczności podobnej do 10-15 mg metotreksatu, są również skuteczne w połączeniu z lekami biologicznymi. Inne leki jak azatiopryna, cyklosporyna, cyklofosfamid powinny być ograniczone do wyjątkowych i rzadkich sytuacji. Z rekomendacji usunięto sole złota.

Wiele prac sugeruje, że leczenie kombinowane lekami syntetycznymi jest skuteczniejsze niż podanie metotreksatu w monoterapii; niektóre wykazują wtedy skuteczność podobną do skojarzenia metotreksatu z lekami biologicznymi. - Jest to metoda alternatywana do monoterapii w związku z czym można tę metodę od samego początku zastosować - podkreśla prof. Tłustochowicz.

Dodaje: - Proponuję, zgodnie z zaleceniami ACR, jeśli wyniki diagnostyczne wskazują, że mamy ciężko chorego pacjenta z RZS od razu podajmy mu 3 leki. Metotreksat z sulfasalazyną, z arechiną; dlatego, że jest to rekomendowana metoda. Leczenie skojarzone zawsze powinno zwierać metotreksat, jest to lek bez którego nie powinniśmy ruszać z takim leczeniem. Oczywiście należy uwzględnić preferencje chorego, potencjalne działania niepożądane. 

Glikokortykosteroidy są uważane za lek modyfikujący przebieg choroby. W związku z tym wytyczne przewidują podanie metoreksatu, który działa po 4-6 miesiącach oraz glikokortykosteroidy w niskiej dawce. Tym razem jednak sprecyzowano dawkę. Wg wytycznych niska dawka to 7,5 mg dziennie encortonu. Skojarzenie glikokortykosteroidów z metotreksatem daje podobny efekt jak skojarzenie z lekami biologicznymi. 

Nie jest rekomendowana monoterapia za pomocą glikokortykosteroidów. Glikokortykosteroidy muszą być dołożone w jakimś celu. Monoterapia może być stosowana wyjątkowo, jeśli są przeciwwskazane inne leki. Glikokortykosteroidy są rekomendowane jako terapia pomostowa, a więc nie dłużej jak przez okres do 6 miesięcy, ale im wcześniej zostaną odstawione, tym lepiej. 

Niepowodzenie, czyli faza druga

Przejście do II fazy leczenie wg wytycznych następuje, gdy chory otrzymujący zoptymalizowane leczenie w 6 miesiącu nie osiąga remisji bądź niskiej aktywności choroby. Wytyczne EULAR-u 2013 podtrzymały zasadę, że wówczas chory otrzymuje inne skojarzone klasyczne leki syntetyczne modyfikujące przebieg choroby. Można rozważyć dodanie leku biologicznego modyfikującego przebieg choroby.

- Ale to zalecenie jest preferencją komitetu - podkreśla prof. Witold Tłustochowicz. - W związku z tym, tu eksperci nie wypowiadają się, jaka z tych dwóch strategii jest lepsza. Dotyczy to sytuacji, gdy było stosowane optymalne leczenie, a czynniki rokowania oceniane po 6 miesiącach leczenia są złe, przy utrzymującej się wysokiej aktywności choroby.

EULAR podaje, że biologiczne leki są też skuteczne u chorych z mniejszą aktywnością choroby, ale u chorych z czynnikami złej prognozy zastosowanie innej strategii podawania klasycznych leków modyfikujących przebieg  choroby - jeśli koncepcja dotarcia do remisji pozostaje nadrzędną - też może być właściwe. Jak dodają eksperci, takie podejście może być zwyczajowym lub wymuszonym przez sferę ochrony zdrowia. - Nie ma obligatoryjnego obowiązku, że chory musi dostać na tym etapie lek biologiczny - tłumaczy konsultant krajowy.

Doniesienia sugerują, że leczenie za pomocą klasycznych LMPCh jest tak samo  skuteczne, jak dodanie leku biologicznego. Są one w konflikcie z pracami, z których wynika, że bardziej skuteczne jest dodanie leku biologicznego. - Sprawa pozostaje otwarta. Komitet uważa mimo wszystko, że skuteczniejsze jest dodanie leku biologicznego. Ale istnieje coraz więcej prac, z których wynika, że skojarzenie leków syntetycznych jest tak samo skuteczne - objaśnia prof. Tłustochowicz.

Kiedy leczenie biologiczne

Natomiast nie ma wątpliwości, że przy skojarzeniu leczenia z lekiem biologicznym, w przypadku nadal utrzymującej się aktywności nie ma już innej linii, jak tylko utrzymywanie leczenia  biologicznego. Eksperci  EULAR rekomendują w I linii inhibitor TNF alfa, abatacept lub tocilizumab, w pewnych warunkach rytuksymab, ale wraz z metotreksatem. 

Preferowane jest używanie leków biologicznych w skojarzeniu z metotreksatem lub klasycznym lekiem syntetycznym, tam gdzie nie można stosować metotreksatu. - Dodanie nawet 10 mg metotrekstu jest skuteczne i właściwe - zaznacza konsultant. 

Skuteczność leków biologicznych wynosi ok. 40 proc. w połączeniu z metotreksatem. W związku z tym co najmniej  50 proc. chorych nie odpowiada na leczenie. W razie niepowodzenia można podać inny inhibitor TNF alfa, abatacept lub tocilizumab, w pewnych warunkach rytuksymab wraz z metotreksatem. Oczywiście mowa tu o zamianie na te leki, które nie były stosowane w I linii.  Jeśli chory nie może brać metotreksatu to - jak się wydaje - u tych chorych najskuteczniejszy jest tocilizumab.

- Z wytycznych wynika, że ich autorzy mocno zniechęcają do użycia biologicznych leków modyfikujących przed wyprobowaniem klasycznych LMPCh. A zatem dyskusje czy nie zacząć leczenia od leku biologicznego są rozwiązane. Nie należy - podsumowuje prof. Witold Tłustochowicz. Dodaje jednocześnie: - Oczywiście nie dotyczy to wyjątkowych sytuacji, które można rozważać. Są one opisane w rekomendacjach.

Jak wynika z wytycznych dotyczących III fazy leczenia, jeśli zawiedzie pierwszy podany lek biologiczny chory powinie być leczony za pomocą drugiego leku biologicznego. Jeśli zawiódł pierwszy inhibitor TNF alfa, to pacjent może otrzymać kolejny inhibitor TNF alfa lub lek biologiczny o innym mechaniźmie działania. W opinii profesora, brak tu preferencji któregokolwiek z leków biologicznych. 

Mniejsza dawka, ale bez zaprzestania leczenia

W zaleceniach ogólnych przedstawionych w rekomendacjach EULAR 2013 brak jest jednoznacznych danych wyznaczających czas leczenia pełną dawką leku biologicznego. Z badań wynika, że jest okres od 4 do 6 miesięcy i taki wg EULAR-u jest rekomendowany czas leczenia pełną dawką.

- Po tym czasie powinno się zmniejszyć dawki, bo zmniejszenie dawki leku biologicznego pozwala na utrzymanie dobrej odpowiedzi. Ale również eksperci EULAR-u piszą, że powrót do leczenia po zaprzestaniu pozwala na ponowne uzyskanie dobrej skuteczności. W związku z czym należy traktować te dwie metody jako alternatywne - uważa profesor Tłustochowicz, zaznacza jednak, że brak jest rekomendacji dla zaprzestania leczenia biologicznego po osiągnięciu remisji, mowa jest wprost natomiast o wprowadzeniu małej dawki.

U chorego, który uzyskał remisję można rozważyć odstawienie leku klasycznego, ale generalnie nie jest to działanie rekomendowane. - Zatem metotreksat czy inny lek klasyczny chory powinien przyjmować latami. Rekomendacje w tym przypadku mówią o zmniejszeniu dawki leku, a nie o  przerywaniu leczenia. Zaprzestanie leczenia jest możliwe tylko u chorych, których wcześnie zaczęto leczyć, weszli w trwałą remisję i w związku z tym jest szansa na wyleczenie.

Rekomendacje podkreślają też, że RZS jest chorobą kosztowną zarówno medycznie, jak i z punktu widzenia produktywności. Zatem reumatolog powinien brać pod uwagę wszystkie te czynniki, w tym ekonomiczne, w czasie wyboru leczenia. - Zatem zalecenia ponownie podkreślają odpowiedzialność lekarza za wybór terapii tańszej, jeśli terapie są tak samo skuteczne. Dotyczy to głównie leków biopodobnych, które już się pojawiły i zapewne okażą się wyraźnie tańsze od leków referencyjnych - podsumował konsultant krajowy.

*Tekst powstał w oparciu o dziennikarski zapis prezentacji zaleceń EULAR 2013 dotyczących leczenia RZS, przedstawionych przez konsultanta krajowego w dziedzinie reumatologii podczas konferencji „Choroby reumatyczne w praktyce lekarskiej” (Warszawa, 6-7 grudnia 2013 r.) odbywającej się pod patronatem Rynku Zdrowia.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum