Projekt ustawy o zmianie ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych oraz niektórych innych ustaw przekazany do uzgodnień zewnętrznych w dniu 19 września 2013 roku wprowadza także ważne zmiany do Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W art. 146 Ustawy po ust. 1 proponuje się dodanie ust. 1a. o brzmieniu:

"W przypadku programów lekowych, o których mowa w ustawie o refundacji, które dotyczą tej samej choroby lub problemu zdrowotnego, przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nie może być dzielony na ze względu na liczbę tych programów".

Wiele programów, jedna umowa
Wydaje się, że intencją ustawodawcy jest uniemożliwienie płatnikowi zwierania ze świadczeniodawcami wielu umów na realizację programów w tym samym wskazaniu klinicznym w przypadku istnienia większej niż jeden liczby programów lekowych w danym wskazaniu.

Obecnie, jeśli nowy lek w tej samej chorobie zostaje objęty refundacją w oddzielnym programie lekowym, NFZ zawiera ze świadczeniodawcą oddzielną umowę na realizację tego programu.

Zgodnie z nowelizacją w przypadku istnienia wielu programów lekowych w tej samej chorobie NFZ będzie miał obowiązek objęcia wszystkich tych programów jedną wspólną umową z jedną, wspólną pulą środków. Problemem może być definicja pojęcia "problem zdrowotny", które jest szersze niż pojęcie "choroby" i może być różnie interpretowane.

Przedstawiony w nowelizacji zapis jest dobrym rozwiązaniem wychodzącym naprzeciw oczekiwaniom świadczeniodawców. Mnogość umów z NFZ ze względu na liczbę programów lekowych jest niekorzystna dla pacjentów i utrudnia im dostęp do optymalnego w danym momencie leczenia.

Krok naprzód
Leczenie biologiczne w chorobach reumatycznych prowadzone jest bardzo często u jednego pacjenta z wykorzystaniem sekwencyjnie różnych leków i nie można precyzyjnie przewidzieć na początku roku jakich leków pacjenci będą potrzebować.

Częste są sytuacje, w których środki w danym programie się kończą choć globalna suma wszystkich umów jest nadal niewykorzystana, co jest dla Funduszu pretekstem do nie zwiększania wartości danej umowy. Przesuwanie środków pomiędzy umowami w trakcie roku nie jest takie proste jak to jest przedstawiane przez płatnika. W takich sytuacjach świadczeniodawca chcąc prowadzić terapię danym lekiem musiałby kredytować Fundusz licząc na to, że we przyszłości odzyska wydane środki. Nie każdego świadczeniodawcę stać na takie postępowanie.

W przypadku programów lekowych w chorobach reumatycznych realizowanych w takich chorobach jak RZS (2 programy), MIZS, ŁZS i ZZSK podział puli środków na wiele umów stanowi duży problem. Ponadto istnienie wielu umów na programy lekowe, które realizowane są u tego samego świadczeniodawcy, w tej samej specjalności medycznej, jest zupełnie niepotrzebne i nieuzasadnione.

Dzięki proponowanej nowelizacji 2 programy leczenia RZS będą musiały być objęte jedną wspólną umową i jest to ważny krok na przód.

Są konsultacje, jest propozycja
Można się jednak zastanowić nad propozycją jeszcze dalej idącej zmiany, a mianowicie wprowadzeniem zapisu, który zakazuje dzielenia umowy o udzielanie świadczeń na realizację programów lekowych także w przypadku "chorób tej samej specjalności medycznej" co spowoduje, że np. w przypadku reumatologii programy lekowe dot. różnych chorób jak RZS, MIZS, ZZSK i ŁZS realizowane u jednego świadczeniodawcy będą mogły być objęte jedną umową.

Art. 146 ust. 1a miałby wtedy brzmienie:

"W przypadku programów lekowych, o których mowa w ustawie o refundacji, które dotyczą tej samej choroby lub problemu zdrowotnego lub różnych chorób tej samej specjalności medycznej, przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nie może być dzielony ze względu na liczbę tych programów".

Pozwoliłoby to na stworzenie przez NFZ produktu kontraktowego, umowy na realizację świadczenia "programy lekowe - choroby reumatyczne" z wyszczególnieniem jakie programy mogą być realizowane u danego świadczeniodawcy (musi spełniać kryteria ustalone przez Fundusz) i objęcie tych programów jedną wspólną umową.

W taki sam sposób można tworzyć umowy dla innych specjalności medycznych, w których realizowane są różne programy lekowe.
Propozycję takiej zmiany przesłano do MZ w trakcie trwających do 19/10/2013 r. konsultacji społecznych.

Być może nawet już obecnie proponowany zapis umożliwia takie postępowanie w reumatologii ponieważ "problem zdrowotny" w przypadku RZS, MIZS, ŁZS i ZZSK może być uznany za "ten sam" czyli "zapalenie stawów" - jest to jedna z możliwych interpretacji.

Czytaj też: Zespoły Koordynacyjne w programach lekowych - nowe regulacje w ustawie refundacyjnej

*Dr n. med. Marcin Stajszczyk jest kierownikiem II Oddziału Reumatologicznego Śląskiego Szpitala Reumatologiczno-Rehabilitacyjnego w Ustroniu, przewodniczącym Komisji ds. Polityki Zdrowotnej i Programów Terapeutycznych Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, członkiem Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• PROGRAMY LEKOWE