Realizacja świadczeń w programach lekowych - COVID-19 katalizatorem dalszych zmian?

Autor: Marcin Stajszczyk/Rynek Zdrowia • • 28 marca 2020 19:40

Model udzielania świadczeń ambulatoryjnych w programach lekowych uwzględniający potrzeby pacjentów z jednej strony oraz wymagania wynikające z opisów programów z drugiej, przy jednoczesnym zagwarantowaniu szpitalom odpowiedniego finansowania, któremu jest w stanie podołać płatnik publiczny, to wyzwanie nie tylko w czasach epidemii. Jednak to właśnie ona może być stymulatorem oczekiwanych, dalszych pozytywnych zmian w tym zakresie - pisze dr Marcin Stajszczyk*.

Dr Marcin Stajszczyk, przew. Komisji ds. Programów Lekowych i Polityki Zdrowotnej Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego. Fot. archiwum

Ma to szczególne znaczenie w leczeniu chorób przewlekłych, w tym autoimmunologicznych, w takich dziedzinach jak reumatologia, gastroenterologia, dermatologia, neurologia i okulistyka.

Aktualnie podstawowym świadczeniem ambulatoryjnym w programach lekowych jest „przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu” (5.08.07.0000004).

W części programów lekowych – w programach leczenia stwardnienia rozsianego (B.29 i B.46), łuszczycy (B.47), reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (B.33), łuszczycowego zapalenia stawów (B.35), zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (B.36) i postaci nieradiograficznej spondyloatropatii osiowej (B.82) - możliwe jest rozliczenie świadczenia „przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu” (5.08.07.00000026), którego wycena stanowi trzykrotność świadczenia 5.08.07.0000004.

Może być ono rozliczane raz na 3 miesiące (-14 dni), a w okresie 3 miesięcy (-14 dni) od daty sprawozdania tego świadczenia nie można rozliczyć innych świadczeń w programach lekowych (ambulatoryjnych i hospitalizacji).

Wprowadzenie drugiego rodzaju świadczenia w drugiej połowie ub. roku było odpowiedzią płatnika na postulaty płynące ze strony klinicystów z wyżej wymienionych dziedzin. Pozwala ono na unikanie, często niepotrzebnych, comiesięcznych wizyt pacjentów, a tym samym dostosowanie homogramu wizyt do ich potrzeb. Dzięki temu rozwiązaniu świadczeniodawcy, którzy wychodzą naprzeciw oczekiwaniom chorych nie ponoszą z tego tyłu części strat jak dotychczas.

Nie jest to jednak rozwiązanie idealne ponieważ w większości przypadków nie sposób jest podzielić roku leczenia na równe, cztery, trzymiesięczne okresy. Z różnych powodów, medycznych i losowych wizyty odbywają się często w odstępie krótszym niż 3 miesiące. Bardzo często optymalnym czasem na jaki lek mógłby być ordynowany są 2 miesiące, ale w takim przypadku świadczeniodawca nie uzyskuje już wielokrotności wyceny i w związku z tym może wybrać wydanie leku na miesiąc i kolejną płatną wizytę, co jest mniej korzystne dla pacjenta.

Ponadto pacjent, dla którego rozliczono wizytę tzw. 3-miesięczną wymaga okresowo kolejnej wizyty z przyczyn medycznych przed upływem 3 m-cy (-14) i wtedy taka wizyta nie może być rozliczona w ramach programów lekowych. Skutkiem tego może być realizacja świadczenia w innym zakresie, co paradoksalnie potęguje koszty po stronie płatnika. Rozwiązaniem mogłoby być wprowadzenie nowego świadczenia ambulatoryjnego, które zastąpiłoby oba dotychczasowe.

Nowa koncepcja finansowania świadczeń ambulatoryjnych w programach lekowych, rekomendowana przez ekspertów klinicznych i systemowych (http://hcsnavigator.pl/wycena_swiadczen_w_programach_lekowych.pdf) z poparciem konsultantów krajowych z poszczególnych dziedzin, opiera się na wprowadzeniu „rocznego ryczałtu ambulatoryjnego” w wysokości odpowiadającej 12-krotoności wyceny „przyjęcia pacjenta w trybie ambulatoryjnym związanym z wykonaniem programu” czyli 1297,92 zł.

Mógłby on być rozliczany w całości nie częściej niż raz w trakcie trwania okresu rozliczeniowego, w czasie leczenia świadczeniobiorcy w ramach programu lekowego lub rozliczany w częściach do wysokości nie większej niż wysokość kwoty ryczałtu. Jednocześnie w ramach ryczałtu ambulatoryjnego należałoby umożliwić udzielanie konsultacji lekarskich za pomocą narzędzi teleinformatycznych, co w jeszcze większym stopniu umożliwiłoby prowadzenie kompleksowej opieki nad pacjentem.

Pozwoliłoby to uniknąć często niepotrzebnych stacjonarnych wizyt chorego w szpitalu niezwiązanych z wydaniem leku, co biorąc pod uwagę stan immunosupresji byłoby bardzo pożądane. Dobitnie przekonujemy się o tym właśnie teraz, w czasach epidemii.

Nowe świadczenie mogłoby z powodzeniem wejść w życie od 1 lipca 2020 r. w programach lekowych w neurologii (B.29, B.46), reumatologii (B.33, B.35, B.36, B.82), dermatologii (B.47), gastroenterologii (B.32, B.55) i okulistyce (B.105). W tak proponowanym kształcie, bez podniesienia wyceny, byłaby to zmiana bezpieczna finansowano dla płatnika. A dodatkowo promując opiekę ambulatoryjną mogłoby to zmniejszyć koszty wynikające z hospitalizacji i w przyszłości pozwolić na podniesienie wyceny ryczałtu ambulatoryjnego.

*dr n. med. Marcin Stajszczyk, kierownik Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum Reumatologii, Rehabilitacji i Zapobiegania Niepełnosprawności w Ustroniu, przewodniczący Komisji ds. Programów Lekowych i Polityki Zdrowotnej Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, członek Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum