RZS. Prof. Kwiatkowska: zbyt późno diagnozujemy wczesne zapalenie stawów. Będzie pilotaż szybkiej ścieżki?

Autor: PW • Źródło: PAP, PW/Rynek Zdrowia07 listopada 2021 09:43

Zapalne choroby reumatyczne, jak reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), są rozpoznawane zbyt późno. To opóźnienie diagnostyczne powoduje, że skuteczność leczenia, jest mniejsza. - Konieczna jest szybka ścieżka diagnostyczna, mamy projekt takiego programu - mówi prof. Brygida Kwiatkowska, konsultant krajowy w dz. reumatologii.

Prof. Brygida Kwiatkowska, konsultant krajowy w dz. reumatologii. Fot. PTWP
  • Opóźnienia diagnostyczne zapalnych chorób reumatycznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, wynoszą w Polsce ok. 35 tygodni
  • Zapalne choroby reumatyczne dotykają przeważnie ludzi młodych. Jeżeli proces zapalny towarzyszący tym chorobom utrzymuje się zbyt długo, dochodzi do nieodwracalnych zmian w stawach
  • Prof. Brygida Kwiatkowska zaznacza, że istnieje olbrzymia potrzeba, aby pacjenci, którzy zaczynają chorować na zapalną chorobę reumatyczną, byli kierowani na tzw. szybkę ścieżkę diagnostyczną
  • Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski potwierdził, że AOTMiT prowadzi prace nad pilotażem wczesnego wykrywania zapalenia stawów

 Co istotne, dotyczą one ludzi młodych. Jak podkreśla prof. prof. Brygida Kwiatkowska, konsultant krajowy w dz. reumatologii, w Polsce choroby te rozpoznawane są w większości na późnym etapie, kiedy powodują nieodwracalne uszkodzenia stawów i narządów, prowadzą do niepełnosprawności.

RZS. Niewykryte w porę - czym grozi

Aby znacznie zmniejszyć ryzyko niepełnosprawności pacjentów konieczna jest tzw. szybka ścieżka diagnostyczna - podkreśla konsultant krajowa.

Zapalne choroby reumatyczne dotyczą od 5,9 proc. do 22,9 proc. populacji. Jednak świadomość tych schorzeń jest w społeczeństwie bardzo niska, znacznie mniejsza niż na przykład cukrzycy, która dotyczy od 4 proc. do 7 proc. populacji.

- Problem polega na tym, że proces zapalny toczący się w stawach uruchamia dodatkowe mechanizmy, które powodują szybszy rozwój miażdżycy i powstawania nowych chorób powiązanych z procesem zapalnym, w tym chorób sercowo-naczyniowych, depresji, cukrzycy, różnych nowotworów - wyjaśnia prof. Brygida Kwiatkowska.

Duży problem stanowi to, że zapalne choroby reumatyczne dotykają przeważnie ludzi młodych, w większości kobiety, w okresie ich największej aktywności zawodowej, społecznej i rodzinnej. Dorośli w wieku 18-45 lat to grupa wiekowa, w której najczęściej pojawiają się pierwsze objawy zapalnych chorób reumatycznych, głownie układowych chorób tkanki łącznej, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy, twardzina układowa, mieszana choroba tkanki łącznej, choroba Stilla i niektóre zapalenia naczyń - wymienia prof. Kwiatkowska.

W przypadku grupy tzw. spondyloatropatii - jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), reaktywne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) oraz zapalenie stawów towarzyszącego przewlekłym zapalnym chorobom jelit, najczęściej objawy pojawiają się w wieku 20-30 lat.

Opóźnienie diagnostyczne ogranicza skuteczność leczenia w reumatologii

Podczas debaty Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów zorganizowanej 11 października przez przewodniczą zespołu poseł Violettę Porowską eksperci zwracali uwagę, że opóźnienia w diagnozowaniu zapalnych chorób reumatycznych są w Polsce bardzo duże.

- Opóźnienia diagnostyczne w Polsce w reumatoidalnym zapaleniu stawów wynoszą 35 tygodni, przy rekomendowanym czasie maksymalnym do 12 tygodni, a w przypadku np. łuszczycowego zapalenia stawów 7 - 8 lat przy rekomendowanym nieprzekraczalnym czasie 6 miesięcy - mówił dr Marek Tombarkiewicz, dyrektor Narodowego Instytutu Geriatrii Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.

Jak podkreśliła prof. Kwiatkowska, jeżeli proces zapalny towarzyszący tym chorobom utrzymuje się zbyt długo, dochodzi do nieodwracalnych zmian w stawach. - Wówczas jakiekolwiek leczenie, które włączymy zawsze jest mniej skuteczne i możliwość osiągnięcia remisji, czyli całkowitego zahamowania choroby jest dużo mniejsza - tłumaczy. Rośnie też ryzyko szybszego rozwoju niepełnosprawności i rosną koszty leczenia.

Wśród przyczyn opóźnień diagnostyki zapalnych chorób stawów eksperci obecni na debacie wymieniali m.in. brak świadomości społecznej tych schorzeń i objawów, jakie im towarzyszą, na przykład obrzęk pojedynczego stawu, który nie jest wynikiem dużego urazu. - Wydłużenie czasu do rozpoznania choroby reumatycznej wynika również z faktu, że pacjent najpierw jest kierowany do innych specjalistów, takich jak ortopedzi, neurolodzy, lekarze rehabilitacji, a dopiero na końcu trafia do reumatologa - ocenił dr Tombarkiewicz.

Ekspert ochrony zdrowia Marzena Domańska-Sadynica, prezes Fundacji Eksperci dla Zdrowia zwróciła z kolei uwagę na długi czas oczekiwania chorych do specjalistów reumatologów. Na spotkaniu podkreślała, że - jak wynika z map potrzeb zdrowotnych Ministerstwa Zdrowia - przeciętny czas oczekiwania do poradni reumatologicznej wyniósł w 2019 r. 112 dni, na oddział reumatologiczny - 272 dni.

Prof. Kwiatkowska: potrzebna szybka ścieżka diagnostyczna

Prof. Kwiatkowska oceniła, że istnieje olbrzymia potrzeba, aby pacjenci, którzy zaczynają chorować na zapalną chorobę reumatyczną, byli kierowani na tzw. szybkę ścieżkę diagnostyczną. Dzięki temu możliwe będzie najszybsze podjęcie terapii, zanim dojdzie do nieodwracalnych uszkodzeń stawów i narządów.

- W przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów pacjent powinien mieć postawione rozpoznanie i włączone leczenie w terminie nieprzekraczającym 12 tygodni od pierwszych objawów tej choroby - zaznaczyła profesor.

Podczas wspomnianej debaty prof. Brygida Kwiatkowska zaprezentowała koncepcję Szybkiej Ścieżki dla Pacjentów Pierwszorazowych z Zapaleniem Stawów w ramach Kompleksowej Opieki nad Chorym z Wczesnym Zapaleniem Stawów (KOWZS).

- Projekt nowego świadczenia zakłada, że pacjenci, u których po raz pierwszy rozpoznano chorobę zapalną, będą traktowani priorytetowo - szybką ścieżką - realizowaną w wysokospecjalistycznych ośrodkach reumatologicznych - powiedziała prof. Brygida Kwiatkowska.

Będą to ośrodki posiadające duże doświadczenie w wykonywaniu procedur diagnostyczno-leczniczych, ponieważ na początku konieczne jest wykonanie diagnostyki różnicowej, by wykluczyć inne przyczyny objawów ze strony stawów. Ośrodki te będą też musiały zapewnić szybki dostęp do rehabilitacji reumatologicznej i realizować programy lekowe.

Każda osoba, u której lekarz rodzinny (lub inny lekarz specjalista) podejrzewa zapalną chorobę stawów, powinna być bezzwłocznie skierowana do ośrodka KOWZS, podkreśliła prof. Kwiatkowska. Dodała, że taki ośrodek będzie się opiekował pacjentem przez około rok. Później, pacjent, który ma ustalone rozpoznanie i wdrożone skuteczne leczenie, może być pod opieką małej poradni czy lekarza POZ.

Są doświadczenia z programu

- Mamy doświadczenia z programu finansowanego z funduszy unijnych, gdzie 10 ośrodków było w stanie tak zorganizować opiekę, że pacjenci trafiali bardzo szybko do reumatologa. Przełożyło się to na bardzo wczesne wykrywanie choroby - tłumaczy specjalistka.

Jak przekazała, w tym programie opiekę nad chorymi z podejrzeniem choroby zapalnej stawów prowadzono w oparciu o standard, który przewidywał 7 dni na zlecenie i wykonanie przez lekarza rodzinnego badań przesiewowych; następnie w czasie od 7 do 14 dni musiała nastąpić konsultacja reumatologiczna u specjalisty. W przypadku podejrzenia choroby, po kolejnym zleceniu i wykonaniu badań pogłębionych, chory ponownie po 7-14 dniach odbywał drugą konsultację reumatologiczną w celu ustalenia rozpoznania.

Jak podała prof. Kwiatkowska, podsumowanie programu z 30 września 2021 pokazało, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej przyjęli łącznie w ramach programu 1375 osób. Do ośrodka wczesnej diagnostyki zostało skierowanych 877. Od lekarza rodzinnego pochodziło 797 skierowań; z AOS, głównie od reumatologów - 80.

W badaniach diagnostycznych rozpoznano: 187 przypadków reumatoidalnego zapalenia stawów,  8 przypadków łuszczycowego zapalenia stawów, innych zapaleń stawów - 56, tocznia rumieniowatego układowego - 1, innych chorób tkanki łącznej - 21. W sumie wykryto zatem 278 zapalnych chorób zapalnych. w Ok. 41 proc. przypadków w tym skriningu wykryto choroby niezapalne, które nie wymagały intensywnego leczenia.

- Na bazie tych doświadczeń zabiegamy o szybką ścieżkę diagnostyczną dla pacjentów reumatologicznych, co jest absolutnie realne do zrealizowania - podkreślała prof. Kwiatkowska.

Jest projekt pilotażu. Ma zielone światło ministra

Dodała, że opracowany został pełny program pilotażowy nowego świadczenia.

Obecny na debacie wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski ocenił że pilotaż zaprezentowany przez konsultant krajową ds. reumatologii jest "stosunkowo niedrogi w porównaniu do innych pilotaży, takich jak sieć onkologiczna czy opieka kardiologiczna i w pewien sposób nawet lepszy", gdyż będzie można szybko uzyskać jego wyniki.

Wiceminister dodał, że wszystkie materiały, które otrzymał od dyrektora Narodowego Instytutu Geriatrii, Rehabilitacji i Reumatologii, zostały przez niego przekazane do Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji do konsultacji, żeby ustalić "w jakim kierunku najlepiej, najprościej i najszybciej to zrealizować".

- Wydaje się, że rozporządzenie ministra zdrowia będzie najlepsze. Jestem dobrej myśli - powiedział Miłkowski.

Uznał, że w przypadku opieki nad pacjentami z podejrzeniem wczesnego zapalenia stawów powinny zostać wykorzystane hybrydowo - zarówno pilotaż, jak i kompleksowa opieka nad pacjentem.

Powiedział, że rozwiązania nie da się wprowadzić od razu w całym kraju, stąd pilotaż. -  Nie wiem, kiedy będzie ostateczna decyzja, jeszcze nie ustaliłem z AOTMiT, ale jeszcze w tym kwartale nad tematem będziemy intensywnie pracowali. Będziemy z panią profesor w kontakcie - mówił podczas posiedzenia zespołu 11 października.

Więcej diagnostyki ambulatoryjnej

Jak podkreśliła prof. Kwiatkowska, w programie bardzo ważna jest rola lekarzy rodzinnych, którzy mają podejmować współpracę ze specjalistami i ośrodkami kompleksowej opieki dla pacjentów z wczesnym zapaleniem stawów. Kryteria skierowania pacjenta na szybką ścieżkę: to obrzęk nawet pojedyńczego stawu, krótki czas trwania obrzęku, brak możliwości sprecyzowania rozpoznania.

Pacjenci będą objęci opieką kompleksową. W projekcie programu dokładnie określono jaki ma wyglądać droga w systemie pacjenta objętego opieką kompleksową i jakie są oczekiwane wskaźniki efektywności programu. 


Koszt pilotażu prowadzonego w 8 ośrodkach został określony na ok. 6 mln zł.  Jak podkreślała prof. Kwiatkowska hospitalizacja pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów to koszt ponad 4 tys. zł. Są one realizowane także w celach diagnostycznych. Szybsze diagnozowanie w warunkach ambulatoryjnych ma przynieść zdecydowane oszczędności. - Obecnie wycena świadczeń ambulatoryjnych jest tak niska, że nie jesteśmy w stanie pełnej diagnostyki przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych, stąd niepotrzebne hospitalizacje - mówiła profesor.

Obecni na spotkaniu eksperci zgodzili się, że wdrożenie nowego świadczenia zredukuje znacząco liczbę hospitalizacji z powodu chorób zapalnych stawów, zmniejszy ryzyko wystąpienia niepełnosprawności, a w rezultacie pozwoli przywrócić chorego do życia społecznego, rodzinnego i zawodowego.

Zarekomendowali też konieczność wprowadzenia nowego rejestru medycznego Krajowego Rejestru Wczesnego Zapalenia Stawów.

Czytaj też:
Stanowisko PTR: potrzebne nowe świadczenia w reumatologii. PTR podaje kwoty proponowanych wycen

Prof. Samborski: bilans otwarcia kadencji ZG PTR wypada dobrze. Przed nami kolejne zadania w reumatologii

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum