Prof. Stanisław Sierakowski: z oceną remisji w RZS, trochę tak jak z... demokracją

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest chorobą przewlekłą, w której nie można doprowadzić do wyleczenia. Leczenie powinno zmierzać do uzyskania remisji lub małej aktywności choroby i taki jest jego cel. Jednak określenie tych parametrów do dzisiaj sprawia kłopoty.

- Chory ma remisję, ale bywa, że jego stawy o tym nie wiedzą i nadal postępują w nich uszkodzenia - mówił ze swadą, ale i pełną powagą o problemie prof. Stanisław Sierakowski podczas 32. Konferencji Ordynatorów i Kierowników Poradni Reumatologicznych (Warszawa, 23-24 maja).

Ocena skuteczności leczenia w RZS oparta na pomiarze aktywności choroby jest prowadzona okresowo, co kilka miesięcy. W tym celu stosuje się najczęściej tzw. skalę DAS28 (ang. Disease Activity Score) pozwalającą określić aktywność stanu zapalnego w stawach. Na ocenę skuteczności leczenia danym lekiem składa się ocena bolesności i obrzęku stawów, wynik OB lub poziomu białka C-reaktywnego (CPR), a także ogólnej samooceny stanu zdrowia złożonych we wzór matematyczny, który wylicza ów wskaźnik DAS28. Jest on zarazem miarą remisji klinicznej.

DAS ustalany uznaniowo

Lek uważany jest za skuteczny, jeśli w okresie 3-6 miesięcy jego stosowania obniża wskaźnik DAS28 o ok.1,2 punktu. Za stan remisji u pacjenta uznaje się taką skuteczność leczenia, która doprowadziła do uzyskania DAS28 o wartości poniżej 2,6. W świecie naukowym ustalono, że niskiej aktywności choroby odpowiada DAS28 w granicach 2,6 - 3,2; umiarkowanej - DAS28 o wartości 3,2 - 5,1. Wysoka aktywność choroby w RZS ma miejsce, gdy DAS28 wynosi powyżej 5,1.

Kłopot w tym, że DAS ustalany jest uznaniowo. Opiera się bowiem m.in. na subiektywnym odczuciu pacjenta, który podaje lekarzowi swoją ocenę bolesności stawów opartą o skalę VAS (ang. Visual Analog Scale), w której natężenie bólu jest określane od 1 do 10. Subiektywna jest też ocena tkliwości stawów. Wraz z oceną bolesności stawów i wartościami OB (odczyn Biernackiego) lub CRP (białko C-reaktywne) skala VAS składa się na wartość wskaźnika DAS28.

- Uznaniowość DAS, to dopiero początek kłopotów, bo okazuje się, o czym wiemy, że u części pacjentów, którzy mają remisję określoną wg wskaźnika DAS, choroba niestety wyraźnie postępuje. Dotyczy to około 15-20 proc. leczonych pacjentów - zaznaczył prof. Stanisław Sierakowski, kierownik Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, przypominając, że uzyskanie remisji klinicznej nie jest równoznaczne z remisją radiologiczną, gdyż w badaniach radiograficznych widać u tych pacjentów pojawiające się nowe nadżerki (Cohen, 2007) i ujawnianie się nadżerek w stawach uprzednio nie zajętych zarówno w pierwszym jak i drugim roku obserwacji (Molenaar, 2004).

Nic lepszego nie wymyślono

Mimo to remisja kliniczna jest kryterium często stosowanym w ocenie skuteczności leczenia i aktualnie określa się ją jako dostatecznie niską aktywność choroby na podstawie wskaźnika DAS.

- Z DAS jest trochę jak z demokracją, o której wiemy, że bywa nienajlepsza, ale nic lepszego nie wymyślono. Podobnie jest z DAS jako narzędziem oceny skuteczności leczenia. Nie jest najlepsze, ale tylko takie mamy - podsumował prof. Sierakowski odnosząc się do rozważań dotyczących remisji klinicznej.

Jedna z pierwszych definicji remisji w RZS została określona przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ARA - poprzednik ACR) w 1981 roku. Wtedy uznawano, że ma ona miejsce o ile zostało spełnione 5 z 6 kryteriów: sztywność poranna występująca nie dłużej niż 15 minut, chory nie odczuwa zmęczenia, chory nie podaje żadnych bólów stawów, brak tkliwości i bólu podczas ruchów stawów, brak obrzęków stawów, OB: u kobiet - poniżej 30 mm, u mężczyzn - poniżej 20 mm/h.

Dzisiaj te kryteria są uznawane przez specjalistów za bardzo restrykcyjne i mało praktyczne. - Problem w tym, że coś takiego się praktycznie nie zdarzało - przyznają reumatolodzy pytani o możliwość spełnienia przez pacjenta chorego na RZS pięciu kryteriów ARA.

Remisja w badaniach klinicznych

Na potrzeby badań klinicznych Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ACR) i Europejska Liga do Walki z Reumatyzmem (EULAR) przyjęły wspólnie tymczasowe, prowizoryczne kryteria remisji RZS stosowane w badaniach klinicznych. Ma ona miejsce o ile spełniony jest każdy z parametrów:

• stawy bolesne - nie więcej niż jeden

• stawy obrzęknięte - nie więcej niż jeden

• stężenie CRP - równe lub mniejsze 1 mg/dL

• patient global assessment - równe lub mniejsze 1 w skali od 0 do 10.

• SDAI - mniejsze lub równe 3,3

W RZS na potrzeby oceny skuteczności leczenia stosuje się pojęcia odnoszące się do 3 rodzajów remisji: klinicznej (określana poprzez DAS), radiologicznej (nadżerki w stawach); nieosiągalnym ideałem pozostaje remisja immunologiczna. Fakt, że nigdy nie udaje się uzyskać tej ostatniej z wymienionych remisji dowodzi, iż choroba postępuje pomimo leczenia i dobrych wyników DAS oraz badań obrazowych.

Ku niskiej aktywności

Remisję radiologiczną stwierdza się u pacjenta, u którego przez 6 miesięcy nie dostrzega się postępów zmian w badaniu radiologicznym stawów. - Nam jednak chodzi o narzędzie prospektywne, a nie retrospektywne, bo jeżeli choroba będzie posuwała się naprzód stracimy miesiące - uważa prof. Sierakowski. Jak dodaje, wiele nadziei wzbudza możliwość obrazowego badania cech aktywności błony maziowej, ale problemem jest tu brak walidacji takich badań.

Istnieje też definicja remisji całkowitej w RZS. Podała ją w 2006 roku Agencja ds. Leków i Żywności (FDA). Ustalono, że jest to wymagana remisja i stabilizacja obrazu rtg przez co najmniej 6 miesięcy. - To też w praktyce jest niezmiernie trudna do uzyskania - zrecenzowali tę definicję lekarze praktycy.

Czytaj też. Porównanie wstępnych kryteriów remisji ACR/EULAR z 2011 roku z kryteriami remisji opartymi na skali DAS28 w niewyselekcjonowanej grupie chorych z RZS

Generalnie jednak specjaliści reumatolodzy zgadzają się dzisiaj, że lecząc pacjentów z RZS należy dążyć do uzyskania niskiej aktywności choroby lub braku aktywności, gdyż wtedy choroba powoduje najmniejsze szkody. Obowiązuje też zasada, iż w przypadku osiągnięcia remisji w RZS, w chwili jej uzyskania nie należy przerywać leczenia, które doprowadziło do osiągnięcia remisji.

Podobał się artykuł? Podziel się!
comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH

Drogi Użytkowniku!

W związku z odwiedzaniem naszych serwisów internetowych możemy przetwarzać Twój adres IP, pliki cookies i podobne dane nt. aktywności lub urządzeń użytkownika. O celach tego przetwarzania zostaniesz odrębnie poinformowany w celu uzyskania na to Twojej zgody. Jeżeli dane te pozwalają zidentyfikować Twoją tożsamość, wówczas będą traktowane dodatkowo jako dane osobowe zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 (RODO).

Administratora tych danych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz w Polityce Prywatności pod tym linkiem.

Jeżeli korzystasz także z innych usług dostępnych za pośrednictwem naszych serwisów, przetwarzamy też Twoje dane osobowe podane przy zakładaniu konta, rejestracji na eventy, zamawianiu prenumeraty, newslettera, alertów oraz usług online (w tym Strefy Premium, raportów, rankingów lub licencji na przedruki).

Administratorów tych danych osobowych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz również w Polityce Prywatności pod tym linkiem. Dane zbierane na potrzeby różnych usług mogą być przetwarzane w różnych celach, na różnych podstawach oraz przez różnych administratorów danych.

Pamiętaj, że w związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Ci szereg gwarancji i praw, a przede wszystkim prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania Twoich danych. Prawa te będą przez nas bezwzględnie przestrzegane. Jeżeli więc nie zgadzasz się z naszą oceną niezbędności przetwarzania Twoich danych lub masz inne zastrzeżenia w tym zakresie, koniecznie zgłoś sprzeciw lub prześlij nam swoje zastrzeżenia pod adres odo@ptwp.pl.

Zarząd PTWP-ONLINE Sp. z o.o.