• Każdy pacjent spełniający kryteria klasyfikacyjne ASAS dla osiowej lub obwodowej postaci SpA, może być zakwalifikowany obecnie do leczenia, jeśli spełnia jednocześnie pozostałe kryteria programu lekowego B.82
• Pacjenci w ramach programu mają dostęp tylko do dwóch substancji czynnych z grupy inhibitorów TNF alfa. Brak jest dostępu do leków o innym mechanizmie działania, jak inhibitory IL-17
• Wskazania do stosowania inhibitorów IL-17, w tym sekukinumabu, zostały rozszerzone o nieradiograficzną postać osiowej SpA

Z doktorem Marcinem Stajszczykiem, przewodniczącym Komisji ds. Polityki Zdrowotnej i Programów Lekowych Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego Rynek Zdrowia rozmawia o dostępności do nowoczesnego leczenia pacjentów reumatologicznych z aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK).
Pytamy także o zapowiadaną zmianę stanowiska ekspertów Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego dotyczącą stosowania inhibitora IL-17 -  sekukinabu zarejestrowanego do leczenia pacjentów z osiową spondyloartropatią bez zmian radiograficznych.

Rynek Zdrowia: - Pacjenci ze spondyloartropatią (SpA), którzy nie odpowiadają na klasyczne leczenie, mają dostęp do leczenia biologicznego w ramach programu lekowego B.82 „Leczenie pacjentów z aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK". Czy program spełnia oczekiwania lekarzy i pacjentów? Co mogą zyskać pacjenci na niedawnych zmianach w programie?

Dr Marcin Stajszczyk: - Od chwili wejścia programu lekowego w życie w 2017 roku do kwietnia 2021 roku w Polsce leczonych jest ok. 350 pacjentów. To bardzo mało. Mała liczba chorych włączanych do leczenia wynikała przede wszystkim z bardzo rygorystycznych kryteriów kwalifikacji.

Zgodnie z propozycją Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego i konsultanta krajowego w dziedzinie reumatologii kryteria programu zostały zmienione. Miało to miejsce dwuetapowo - pierwsze zmiany weszły w życie 1 września 2020 r., a kolejne wejdą 1 maja 2021 r.

Aktualnie program lekowy jest praktycznie w pełni zgodny z rekomendacjami i daje szansę na efektywne leczenie pacjentów na wczesnym etapie choroby. Przede wszystkim zmienione zostało podstawowe kryterium kwalifikacji pacjentów do leczenia, czyli rozpoznania spondyloartropatii zgodnie z obowiązującymi kryteriami ASAS.

Oznacza to, że każdy pacjent spełniający kryteria klasyfikacyjne ASAS dla osiowej lub obwodowej postaci SpA, może być zakwalifikowany obecnie do leczenia, jeśli spełnia jednocześnie pozostałe kryteria programu dot. aktywności klinicznej choroby i nieskuteczności dotychczasowego standardowego leczenia. Wynika z tego, że nie jest już obligatoryjne jednoczasowe występowanie zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych w badaniu rezonansu magnetycznego oraz obecność antygenu HLA B27.

Pojawiła się także m.in. możliwość kwalifikacji do programu pacjentów z obwodową postacią SpA z umiarkowaną aktywnością choroby (zajęte co najmniej 3 stawy lub przyczepy ścięgniste). Skróceniu uległ czas nieskutecznej terapii klasycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby u pacjentów z postacią obwodową SpA - do 3 miesięcy dla każdego leku.

Co najważniejsze, zniesione zostało administracyjne ograniczenie czasu terapii. Teraz to lekarz z pacjentem decydują o czasie skutecznego leczenia. Zresztą analogiczna zmiana dot. już obecnie wszystkich programów reumatologicznych.

W ramach programu lekowego B.82 pacjenci mają obecnie dostęp tylko do dwóch substancji czynnych z grupy inhibitorów TNF alfa - certolizumabu pegol i etanerceptu. Brak jest dostępu do leków o innym mechanizmie działania jak inhibitory IL-17.

- Sekukinumab jest jednym z inhibitorów IL-17 zarejestrowanych do leczenia pacjentów z osiową spondyloartropatią bez zmian radiograficznych. Co wiemy z badań klinicznych nt. skuteczności leku w tym wskazaniu?
- Należy pamiętać, że obciążenie chorobą i jej wpływ na jakość życia w obu postaciach - radiograficznej i nieradiograficznej, nie różni się istotnie.

Wykazano, że stosowanie sekukinumabu w porównaniu z placebo w 16 tygodniu leczenia wiązało się z istotnie statystycznie większym prawdopodobieństwem wystąpienia poprawy ASAS40, zarówno w populacji pacjentów nie leczonych wcześniej inhibitorem TNF, jak i w ogólnej populacji.

Znamienna statystycznie przewaga sekukinumabu względem placebo obserwowana była także w zakresie wystąpienia odpowiedzi ASAS20, ASAS 5/6, częściowej remisji wg ASAS oraz co najmniej 50% poprawy wskaźnika BASDAI.

Podobnie aktywność choroby wyrażona za pomocą ASDAS z wykorzystaniem wysoce czułego oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego (hsCRP, ASDAS-CRP) była w 16 tygodniu leczenia statystycznie istotnie mniejsza podczas stosowania sekukinumabu względem placebo. Odsetek pacjentów z nieaktywną chorobą wg ASDAS-CRP był 2,5-raza większy w grupie pacjentów leczonych sekukinumabem w porównaniu z placebo.

- Jakie są aktualne wytyczne dotyczące leczenia biologicznego spondyloartropatii zapalnych, w tym postaci nieradiograficznej? Czy na przestrzeni ostatnich lat coś się zmieniło?
- Niepowodzenie terapii klasycznej NLPZ jest wskazaniem do zastosowania leków biologicznych z grupy inhibitorów TNF alfa oraz leku biologicznego hamującego aktywność IL-17A.

Spośród wszystkich leków biologicznych stosowanych aktualnie w leczeniu osiowej SpA, rekomendacje z 2016 roku wymieniają cztery inhibitory TNF, które mogą być stosowane zarówno w radiograficznej (ZZSK), jak i nieradiograficznej postaci choroby – adalimumab, etanercept, certolizumab pegol i golimumab.

Rekomendacje EULAR/ASAS z 2016 roku wskazują na warunek strukturalnego uszkodzenia stawów w przypadku leczenia sekukinumabem, będącym inhibitorem IL-17A. Należy jednak oczekiwać zmiany tego zalecenia przy okazji kolejnej aktualizacji ponieważ w dniu 28 kwietnia 2020 r. wskazania do stosowania sekukinumabu zostały rozszerzone o nieradiograficzną postać osiowej SpA. Drugi lek z grupy inhibitorów IL-17 także został już zarejestrowany do leczenia ZZSK i nieradiograficznej postaci osiowej SpA.

W 2017 roku eksperci Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego opublikowali stanowisko dot. miejsca sekukinumabu w leczeniu SpA, ale z racji wąskiej rejestracji leku na tamten czas obejmowały one tylko pacjentów z ZZSK. W maju 2021 r. w Forum Reumatologicznym opublikowana zostanie aktualizacja stanowiska obejmująca także pacjentów z postacią nieradiograficzną SpA. Publikacja jest już dostępna jako „ahead of print” w pełnej wersji na stronie wydawnictwa (https://journals.viamedica.pl/forum_reumatologiczne/issue/view/4940).

- Jakie może być pozycjonowanie sekukinumabu u pacjentów z osiową SpA w codziennej praktyce klinicznej w świetle nowych badań i stanowiska PTR?
- Wyniki badań klinicznych MEASURE 1 i 2, PREVENT i MAXIMISE potwierdzają, że sekukinumab znajduje praktyczne zastosowanie w leczeniu pacjentów z różnymi postaciami klinicznymi osiowej SpA, jak ZZSK, postać nieradiograficzna SpA oraz łuszczycowym zapaleniu stawów (ŁZS).

Lek może być zastosowany w pierwszej linii po niepowodzeniu terapii NLPZ, jak i po niepowodzeniu terapii inhibitorami TNF w kolejnych liniach leczenia. Zastosowanie sekukinumabu w drugiej linii leczenia biologicznego jako preferowanej opcji terapeutycznej należy rozważyć szczególnie w przypadku pierwotnej nieskuteczności inhibitora TNF.

Biorąc pod uwagę inny mechanizm działania leku nie można wykluczyć skuteczności sekukinumabu także u pacjentów po nieskuteczności więcej niż jednego inhibitora TNF, co potwierdza praktyka kliniczna związana z dostępnością leku dla pacjentów w Polsce od 2018 roku we wskazaniach ZZSK i ŁZS.

- Lek zarejestrowany jest w postaci osiowej SpA bez zmian radiograficznych. Jak wiemy, w przebiegu osiowej SpA może się pojawić także zajęcie stawów obwodowych, mówimy wtedy o postaci osiowo-obwodowej SpA lub jeśli u pacjenta występują tylko objawy obwodowe o postaci obwodowej SpA. Czy leki z grupy inhibitorów IL-17, w tym sekukinumab także może stanowić skuteczną opcję leczenia u tych chorych?
- Podział SpA z uwagi na kryteria klasyfikacyjne w praktyce klinicznej nie jest bardzo często istotny z uwagi na współwystępowanie u jednego pacjenta zarówno objawów osiowych, jak i obwodowych, a także subkliniczne występowanie aktywnego zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych u pacjentów z manifestacją kliniczną zapalenia stawów obwodowych, przyczepów ścięgnistych czy palców. Dysponując lekami skutecznymi wobec różnych objawów SpA możemy efektywnie hamować aktywność choroby przyczyniając się jednocześnie do poprawy jakości życia pacjentów.

Biorąc pod uwagę heterogenny przebieg kliniczny SpA istotna jest znajomość wpływu leku na inne niż osiowe manifestacje choroby, takie jak zapalenie stawów obwodowych, przyczepów ścięgnistych, zapalenie palców, łuszczycowe zmiany skórne i paznokci, zapalenie błony naczyniowej oka oraz zapalenie jelit.

Wyniki badań klinicznych sekukinumabu u pacjentów ŁZS wskazują na jego skuteczność w leczeniu zapalenia stawów obwodowych, w tym zapobieganiu postępu zmian radiologicznych u ok. 84% pacjentów, oraz łuszczycowych zmian skórnych, w tym łuszczycy dłoni i stóp oraz paznokci. Skuteczność sekukinumabu w leczeniu zapalenia przyczepów ścięgnistych (enthesistis) i palców (dactylitis) została potwierdzona w populacji pacjentów z ŁZS, a w przypadku enthesitis także u chorych z ZZSK.

Na podstawie wyników tych badań i praktyki klinicznej sekukinumab może stanowić istotną opcję leczenia również u pacjentów spełniających kryteria klasyfikacyjne ASAS dla obwodowej SpA, przebiegającej z zapaleniem stawów lub przyczepów ścięgnistych lub palców. Analogicznie jak w przypadku osiowej SpA i ŁZS, sekukinumab może być zastosowany zarówno w pierwszej, jak i kolejnych liniach leczenia biologicznego.

Pozycjonowanie sekukinumabu w leczeniu pacjentów z osiową i obwodową SpA powinno należeć do lekarza prowadzącego terapię z uwzględnieniem indywidualnej sytuacji pacjenta, manifestacji klinicznych choroby oraz profilu bezpieczeństwa.

*dr Marcin Stajszczyk jest kierownikiem Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum Reumatologii, Rehabilitacji i Zapobiegania Niepełnosprawności w Ustroniu, przewodniczącym Komisji ds. Polityki Zdrowotnej i Programów Lekowych Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, członkiem Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• POLSKIE TOWARZYSTWO REUMATOLOGICZNE
• REUMATOLOGIA
• MARCIN STAJSZCZYK
• SPONDYLOARTROPATIE