Rynek Zdrowia: - Od 1 marca wchodzi w życie nowa lista refundacyjna przywracająca możliwość przepisywania za częściową odpłatnością - także w reumatologii - większości leków, które już wcześniej były stosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi, ze wskazań klinicznych. W jakim stopniu lista spełnia postulaty środowiska reumatologów?

Prof. Piotr Wiland: - Na nową listę Ministerstwo Zdrowia wprowadziło dopuszczając we wskazaniach pozarejestrowych metotreksat, cyklosporynę, sylfasalazynę EN, arechinę. Jest zgoda na podawanie tych leków w chorobach autoimmunizacyjnych. Ten zapis wychodzi naprzeciw postulatom środowiska, by prowadzić terapię zgodnie z rekomendacjami towarzystw naukowych i wiedzą o skuteczności leków wynikającą z praktyki leczenia u chorych, którzy wcześniej już je stosowali ze wskazań klinicznych.

Zapis - choroby autoimmunizacyjne - może jednak budzić wątpliwości, bo już samo pojęcie, definicja tych chorób jest dość enigmatyczna. Stąd moja obawa, że płatnik może w konkretnych przypadkach mieć zupełnie inny pogląd niż lekarz co do zasadności stosowania leku. W niektórych chorobach etiopatogeneza jest przede wszystkim związana z procesem zapalnym, a w mniejszym stopniu z autoimmunizacją. O ile o tym czy mamy do czynienia z chorobą autoimmunizacyjną będzie decydował uznaniowo kontroler NFZ, a nie lekarz, to może dojść do nieporozumień. Lepiej ich zawczasu uniknąć.

Lepszym rozwiązaniem byłoby zatem przyjęcie zapisu "choroby autoimmunizacyjne i choroby zapalne". Dla mnie, jako praktyka, sytuacja jest prosta. Wiadomo, że nie będziemy podawać leków w dużym stopniu ingerujących w układ immunologiczny - u pacjenta z chorobą zwyrodnieniową, metaboliczną, czy w sytuacji, gdy pacjent w ogóle tego leku nie potrzebuje. Lekarz reumatolog będzie stosował taki lek tylko wtedy, gdy dane literaturowe potwierdzają, że jest on skuteczny w danym wskazaniu klinicznym.

- Ze względu na konieczność stosowania po 1 stycznia leków wyłącznie zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi Polskie Towarzystwo Reumatologiczne wydało nawet specjalny komunikat dla pacjentów. Brak refundacji których leków przysporzył pacjentom i lekarzom największych kłopotów?

- Największy problem dotyczył leku najdroższego w grupie, czyli cyklosporyny. Przy czym wcześniej nie była ona bynajmniej lekiem aż tak bardzo często stosowanym. Cyklosporyna nie jest lekiem I rzutu ani nawet lekiem II rzutu do stosowania w młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów czy w leczeniu rzadkich chorób tkanki łącznej np. zapalenia wielomięśniowego. Natomiast podanie tego leku w pewnych wskazaniach - owszem - było możliwe. Gdy dochodziło do sytuacji, w której pacjenci nie mogli brać tego leku, bo nie było ich na to nie stać, następowała przerwa w leczeniu. Jeśli trzeba było zastosować inny lek, to wcale nie oznaczało to iż ten lek był w stanie zastąpić cyklosporynę.

Podobnie było z możliwością zastąpienia sulfazalazyny stosowanej w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, która też nie jest zarejestrowana w leczeniu spondyloartropatii zapalnych.

Problemem może być jeszcze na przykład - właśnie ze względu na problemy interpretacyjne - podanie odpowiedniego leku, w niektórych schorzeniach, gdy stawiamy rozpoznanie wczesnego zapalenia stawów. To rozpoznanie, w którym nie możemy jeszcze określić, że jest to reumatoidalne zapalenie stawów, bo - załóżmy - pacjent nie spełnia jeszcze wszystkich kryteriów. Jednak zgodnie z danymi wiemy, że im wcześniej zaczniemy leczyć takiego chorego, tym lepiej, bo ta choroba się nie rozwinie. Doświadczenie kliniczne podpowiada, że przy takim rozpoznaniu można użyć metotreksat, choć nie ma on rejestracji do stosowania we wczesnym zapaleniu stawów.

- Pomijając wątpliwości interpretacyjne dotyczące terminologii, jakie jeszcze są postulaty środowiska reumatologów dotyczące zmian na listach refundacyjnych?

- Warte ponownego rozważenia jest kryterium wieku - do 18 lat - przyjęte w stosunku do niektórych leków stosowanych poza wskazaniami rejestracyjnymi. Na liście jest na przykład mykofenolan, który jest rekomendowany u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym. Jak mam powiedzieć pacjentowi już otrzymującemu ten lek, kończącemu właśnie 18 lat, że albo lek zostanie przepisany ze stuprocentową odpłatnością, albo trzeba zaprzestać leczenia?

Niepokoi mnie i to, że chyba przy ustalaniu listy nie do końca pamiętano, iż musimy nie tylko leczyć, ale i zapobiegać pewnym konsekwencjom leczenia. W reumatologii stosujemy kortykosteroidy, bo ich podawanie jest niestety konieczne. Jednak to leczenie jest związane nieodłącznie z szybszą utratą masy kostnej i pojawieniem się osteoporozy posterydowej. W takich przypadkach u osób ze schorzeniami reumatycznymi wybór leków, które można podawać w osteoporozie posterydowej jest bardzo mały.

Powszechnie stosowaliśmy leki zarejestrowane w osteoporozie pomenopauzalnej. Bardzo brakuje nam w tej chwili preparatów, które były refundowane we wskazaniach pozarejestracyjnych, ale związanych z zapobieganiem i leczeniem osteoporozy posterydowej. A niestety niestosowanie takich leków dzisiaj powoduje, że jutro ci chorzy trafią na oddział ortopedyczny ze złamaniami szyjki kości udowej, ze złamaniami kręgosłupa. Te powikłania powodują zwiększoną śmiertelność u takich pacjentów.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• LISTA REFUNDACYJNA