Leki biologiczne są nową technologią i wreszcie mamy szansę leczyć pacjentów reumatoidalnych bardziej skutecznie. Jednak w Polsce, w porównaniu z innymi krajami unijnymi, temu leczeniu poddawana jest tylko niewielka liczba chorych reumatycznie.

- W kraju pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) są włączani do leczenia biologicznego średnio po 15 latach trwania choroby - przypominała podczas 35 Konferencji Ordynatorów i Kierowników Poradni Reumatologicznych (Warszawa, 2-3 czerwca) prof. Brygida Kwiatkowska, z-ca dyrektora ds. klinicznych Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.

Szybciej w agresywnej postaci choroby
Specjaliści skłaniają się ku tezie, że szybsza kwalifikacja do leczenia biologicznego powinna obejmować pacjentów, u których istnieją złe czynniki predykcyjne przebiegu choroby. Ci pacjenci powinni być dużo wcześniej leczeni niż wynika to ze standardów, zaleceń programów lekowych.

Zdaniem prof. Eugeniusza Kucharza, prezesa Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, celowość podejmowania wcześniejszego leczenia widać porównując pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK) i z RZS.

Skuteczność leczenia biologicznego w ZZSK jest lepsza niż w RZS, bo w przypadku RZS do programów lekowych trafiają chorzy bardziej zniszczeni chorobą. W ZZSK ścieżka dostania się do programu jest krótsza. - Myślę, że wcześniejsze włączanie do leczenia pacjentów z RZS miałoby sens, szczególnie tych, u których pojawiają się czynniki złego rokowania - uważa prof. Kucharz.

Przypomniał jednocześnie, że programy lekowe powstały po to, by drogi lek biologiczny otrzymali chorzy najbardziej potrzebujący, a jednocześnie i po to, żeby płatnik mógł kontrolować wydatki. - Sama idea wyławiania chorych, którzy najbardziej potrzebują leczenia, jest zgodna założeniami programów. Tym niemniej skrócenie okresu oczekiwania na lek biologiczny u chorych z agresywnym przebiegiem choroby jest warte rozważenia - mówił prof. Eugeniusz Kucharz.

Co mówią rekomendacje
Prof. Anna Filipowicz-Sosnowska, przewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych, przypomniała, że w rekomendacjach EULAR z 2013 r. są podane odrębne zalecenia dotyczące włączania leków biologicznych u pacjentów z czynnikami ryzyka agresywnego przebiegu choroby i bez tych czynników. Nie ma takich zapisów w rekomendacjach ACR z 2015 r.

- Tam każde RZS jest ciężką chorobą, jest czynnikiem ryzyka złej prognozy związanej z obniżeniem jakości życia, utratą pracy. Tak więc już więc sama choroba jest złą prognozą - mówiła przewodnicząca Zespołu.

Jak dodała, polski program leczenia biologicznego w RZS wzoruje się na programie angielskim. Jednak w wielu krajach europejskich - m.in. we Francji, w Niemczech - także w Stanach Zjednoczonych, obserwuje się tendencję, by nie ograniczać leczenia biologicznego w RZS do aktywnej choroby, gdy DAS28 jest większy niż 5,1 (kryterium kwalifikacji do programu w Polsce) .

- Leczy się aktywną chorobę, już wtedy gdy DAS28 jest większy niż 3,2, czyli umiarkowaną aktywność. I przede wszystkim leczy się chorych z krótkim czasem trwania choroby - zaznaczyła prof. Filipowicz- Sosnowska.

Tłumaczyła też, że rekomendacje ACR dotyczące metodyki postępowania z wczesnym RZS zalecają już wtedy bardzo agresywne leczenie, ponieważ dopiero takie leczenie przynosi długotrwałe efekty - daje możliwość powrotu pacjenta do pracy oraz na długi czas poprawia jakość życia.

Mówiąc o czynnikach predykcyjnych pozwalających oczekiwać, że leczenie powiedzie się, profesor wskazała jako istotne dla pozytywnego rokowania: młody wiek i krótki czas trwania choroby, umiarkowaną aktywność choroby, brak lub niewielkie zmiany obrazowe w stawach.

Kryteria kwalifikacji - czy zgodne z wiedzą?
Jak przypomniała prof. Brygida Kwiatkowska, jeśli pacjent nie reaguje na tradycyjne leki modyfikujące przebieg choroby, powinien jak najszybciej otrzymać leczenie biologiczne.

Potwierdził to prof. Eugeniusz Kucharz, przypominając, że pierwszy rok trwania choroby jest kluczowy dla powodzenia terapii, gdyż to wtedy narasta najwięcej zmian strukturalnych w stawach.

A prof. Anna Filipowicz-Sosnowska wyjaśniła: - Niezależnie od tego jak długo trwa choroba, jeśli pacjent nie odpowiada po 6 miesiącach stosowania leków tradycyjnych, według zaleceń powinno zostać wprowadzone leczenie biologiczne.

Reumatolodzy dyskutując nad prowadzonym w kraju leczeniem biologicznym zastanawiali się też czy spełnia ono postawione przed nim cele terapeutyczne. Celem jest uzyskanie remisji u każdego pacjenta, bez względu na to jaką aktywność choroby prezentuje po nieskutecznym leczeniu tradycyjnym, zarówno w RZS, ZZSK czy łuszczycowym zapaleniu stawów (ŁZS).

Jak dowodzili specjaliści, kryteria programów lekowych są jednak tak skonstruowane, że utrudniają uzyskanie powodzenia terapeutycznego. Dr Marcin Stajszczyk, przewodniczący Komisji ds. Polityki Zdrowotnej i Programów Lekowych Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, podawał przykład zapisów kryteriów włączania pacjenta do programu leczenia ZZSK, w których zawarty jest wymóg leczenia dwoma niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi - po 3 miesiące terapia każdym z nich.

- Ten wymóg istnieje, chociaż my już od kilku lat wiemy zgodnie z rekomendacjami, że jeśli tradycyjne leki nie działają po 4 tygodniach u pacjenta, to oznacza, że nie będą skuteczne. Mimo to, polski pacjent jest zmuszony do tego, żeby brał te leki przez pół roku. Musi je stosować przez 6 miesięcy, aby zakwalifikować się do refundowanego programu leczenia biologicznego, bo tak są napisane jego kryteria - zaznaczył dr Marcin Stajszczyk.

Podobnie nielogicznie z punktu widzenia zaleceń medycznych zredagowane są kryteria kwalifikacyjne w programie leczenia ŁZS. Dotyczą samych stawów. Wymagają one stwierdzenia bolesności i obrzęku co najmniej 5 stawów, nie biorąc pod uwagę wielopostaciowości klinicznej i złych czynników rokowniczych w tej jednostce chorobowej.

- Jeśli pacjent ma obrzęknięte kolano i zajęte dwa ścięgna Achillesa, to sądzę, jest bardziej niepełnosprawny niż ten, który ma 5 stawów obrzękniętych w rękach. Ten pacjent nie może być jednak leczony - stwierdził dr Stajszczyk.

U kogo można odstawić leczenie?
Specjaliści przypomnieli też, że nadal nie potrafimy jednoznacznie wskazać tych pacjentów, u których można przerwać leczenie biologiczne po uzyskaniu remisji/niskiej aktywności choroby.

Często przerwanie leczenia (ale nie zawsze) odbywa się ze szkodą dla pacjenta. Ciekawe są pod tym względem praktyczne doświadczenia Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum Reumatologii, Rehabilitacji i Zapobiegania Niepełnosprawności im. gen. J. Ziętka w Ustroniu leczącego pacjentów z ZZSK. W grupie 130 chorych z rozpoznaniem ZZSK przeanalizowano historię choroby 30 pacjentów, u których pojawiło się ponad 50 nawrotów choroby.

Jak wyjaśniał dr Marcin Stajszczyk, będący kierownikiem Oddziału, specjaliści przeanalizowali jak szybko u tych chorych nastąpiły nawroty choroby po wstrzymaniu leczenia. Okazało się, że mediana nawrotów to 8 tygodni. - Średnio po 2 miesiącach ci pacjenci wracali do leczenia z bardzo silnym zaostrzeniem - przekazał.

Lekarze spróbowali podzielić chorych na tych, u których stwierdzono wczesny nawrót i nawrót w późniejszym okresie. Jako granicę wczesny/późny nawrót przyjęto 12 tygodni. Celem tak przyjętego podziału było przekonanie się czy można prognozować, u których chorych warto odstawić drogi lek biologiczny, by uzyskać większą finansową efektywność leczenia bez szkody dla pacjenta.

Jedyny czynnik predykcyjny to...
W grupie do 12 tygodnia mediana nawrotu wyniosła 5 tygodni; powyżej 12 tygodni mediana wyniosła 28 tygodni.

- Okazało się, że te grupy się praktycznie niczym nie różniły, jeśli analizować stosowane w reumatologii wskaźniki stanu zapalnego. Czyli nie jesteśmy w stanie zróżnicować tych chorych, by prognozować, u kogo można odstawić lek. Praktycznie jedynym czynnikiem predykcyjnym wskazującym, że nastąpi szybki nawrót było wystąpienie takiego nawrotu już w przeszłości - wyjaśniał dr Stajszczyk.

Jak dodał, w Oddziale byli leczeni chorzy, u których lekarze ze względu na kryteria administracyjne osiągnięcia remisji byli zmuszani odstawiać lek 4-5 razy. Za każdym razem dochodziło do bardzo szybkiego nawrotu choroby.

- Oczywiście byli i tacy chorzy, u których wstrzymaliśmy leczenie i uzyskana remisja utrzymywała się bardzo długo. Być może u tych pacjentów efektywność finansowa leczenia jest duża, a pacjent nic nie stracił. Jest jednak, jak widać, pewna grupa chorych, u których jeśli odstawimy lek, to wiemy, że tylko i wyłącznie narażamy pacjenta na cierpienie, zysku z tego nie ma żadnego - podsumował dr Marcin Stajszczyk.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• LECZENIE BIOLOGICZNE W REUMATOLOGII