KK/Rynek Zdrowia | 02-05-2016 15:52

Celem terapii powinna być remisja choroby

Z prof. Brygidą Kwiatkowską, kierownikiem Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, rozmawiamy m.in. o najważniejszych zagadnieniach, które zostaną poruszone podczas 35. Konferencji Ordynatorów i Kierowników Poradni Reumatologicznych (Warszawa, 2-3 czerwca 2016 r.)*.

Prof. Brygida Kwiatkowska; FOT. PTWP

Rynek Zdrowia: - Leczenie chorób reumatycznych jest trudne. Często można jedynie złagodzić ich przebieg i odsunąć w czasie postępującą niepełnosprawność. Czy w ostatnim czasie medycyna odnotowała jakieś szczególne sukcesy na tym polu?
Prof. Brygida Kwiatkowska: - Choroby reumatyczne są chorobami przewlekłymi, a więc nieuleczalnymi, ale dzięki postępowi medycyny możemy u znacznej części pacjentów uzyskać remisję, a więc całkowite zatrzymanie postępu choroby. Warunkiem jest jak najwcześniejsze rozpoznanie danej choroby i włączenie skutecznego leczenia.

Obecnie w Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji trwa badanie, w którym uczestniczą pacjenci z wczesnym zapaleniem stawów nie spełniającym kryteriów diagnostycznych żadnej konkretnej choroby reumatycznej.

Analiza przebiegu choroby, wyników zmian w USG i MRI zajętych stawów i szczegółowych badań immunologicznych może umożliwić w przyszłości jeszcze wcześniejsze ustalenie rozpoznania przy braku typowych objawów klinicznych.

- Skuteczność leczenia zapalnych chorób reumatycznych w dużym stopniu uzależniona jest od tego jak wcześnie zostaną one wykryte. Czy w diagnostyce reumatologicznej są zauważalne postępy?
- Wprowadzenie badania MRI do diagnostyki tzw. spondyloartropatii osiowych daje możliwość rozpoznania osiowej spondyloartropatii na wiele lat przed pojawieniem się typowych zmian w klasycznym badaniu radiologicznym stawów krzyżowo-biodrowych.

W naszym Instytucie prowadzimy badania nad przydatnością tej metody w porównaniu do klasycznego badania RTG w diagnostyce spondyloartropatii osiowych.

Natomiast w rozpoznawaniu wczesnego reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) niezwykle przydatne są badania USG zajętych stawów, które wykrywają zapalenie błony maziowej stawów, a więc typowe cechy zapalenia w 30% większej liczbie stawów niż w badaniu przez doświadczonego lekarza.

W badaniu tym możemy też wykryć zapalenie błony maziowej w obrębie ścięgien (tenosynovitis), co jest silnym predyktorem rozwoju reumatoidalnego zapalenia stawów jeszcze przed wystąpieniem typowego zapalenia stawów.

- W czerwcu Narodowy Instytut Geriatrii Reumatologii i Rehabilitacji organizuje 35. już Konferencję Ordynatorów i Kierowników Poradni Reumatologicznych. Jednym z jej tematów będzie rozwój wczesnej diagnostyki chorób reumatycznych w ramach opieki koordynowanej w kontekście współpracy reumatologów z lekarzami POZ. Na czym dokładnie ta współpraca ma polegać i jakie ma dać efekty?
- W Polsce borykamy się z bardzo dużymi opóźnieniami w rozpoznawaniu zapalnych chorób reumatycznych. Wynika to z niskiej świadomości społecznej, kojarzącej choroby reumatyczne jako choroby ludzi starych.

Lekarze rodzinni nie mają przygotowanych przez nas, reumatologów, narzędzi umożliwiających w sposób tani i szybki wyodrębnienie chorych, u których prawdopodobnie rozwija się zapalna choroba reumatyczna. Często pacjenci kierowani są do ortopedów lub neurologów. Potem czas oczekiwania na konsultację u reumatologa jest za długi.

Współpraca z lekarzami rodzinnymi i przygotowanie dla nich szybkich testów przesiewowych pozwoli na skrócenie tego czasu do niezbędnego minimum.

Konieczne jest również przeprowadzenie niezbędnych szkoleń dla lekarzy rodzinnych, aby ich wiedza na temat chorych reumatycznych była pełniejsza. Zwłaszcza, że w ramach specjalizacji z medycyny rodzinnej nie ma obowiązkowego stażu i wykładów z reumatologii.

- Terapie polegające na podawaniu leków modyfikujących przebieg choroby nie są skuteczne w przypadku 30-40% chorych. Reumatolodzy pokładają duże nadzieje w lekach biologicznych, które podaje się, gdy tradycyjne terapie zawodzą. Jednak stosowanie leków biologicznych jest wciąż dość rzadkie. Dlaczego?
- Brak skuteczności tradycyjnych leków modyfikujących przebieg choroby u 30-40% chorych wynika często ze zbyt późno podjętego leczenia, które na domiar złego jest za mało intensywne.

Według najnowszych zaleceń we wszystkich zapalnych chorobach reumatycznych powinniśmy leczyć zgodnie z zasadą „treat to target”, czyli terapii prowadzącej do celu, a tym celem jest remisja.

Wczesne włączenie skutecznego leczenia tradycyjnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby w RZS zwiększa skuteczność leczenia do 80-90%. Podobnie jest z lekami biologicznymi. Ich skuteczność jest tym większa, jeśli są włączone we wcześniejszych okresach choroby. W przypadku RZS niemal w całej Europie jeżeli nieskuteczne jest leczenie tradycyjnymi lekami modyfikującymi, leki biologiczne włączane są w pierwszym roku trwania choroby.

W Polsce, zgodnie z kryteriami włączenia do programu lekowego, też to jest możliwe jednak pacjenci włączani są po 15 latach trwania choroby. Dlaczego? Wynika to z mało agresywnego leczenia chorych, stosowania za długo glikokortykosteroidów, co zamyka możliwość zakwalifikowania chorego do leczenia biologicznego.

- Konferencja traktować będzie również o nowych trendach w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów oraz polimialgii reumatycznej. Czy mamy tu do czynienia z przełomowymi terapiami?
- Nie można w tej materii mówić o przełomie, aczkolwiek w przypadku łuszczycowego zapalenia stawów nowe rekomendacje EULAR z końca 2015 r. bardzo dobrze porządkują sposób leczenia tej choroby, z naciskiem na wczesne włączanie leczenia, w tym również leczenia biologicznego.

W przypadku polimialgii reumatycznej pojawiły się nowe kryteria diagnostyczne, w których umieszczono badanie USG stawów barkowych, co może w wielu przypadkach ułatwić postawienie diagnozy. Rekomenduje się też zastosowanie metotreksatu w przypadku, gdy zmniejszenie dawki glikokortykosteroidów lub ich odstawienie jest niemożliwe. Pozwala to na zmniejszenie liczby objawów niepożądanych lub ich nasilenia po glikokosrtykostreoidach.

* Organizatorem merytorycznym 35. Konferencji Ordynatorów i Kierowników Poradni Reumatologicznych (Warszawa, 2-3 czerwca 2016 r.) jest Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. Eleonory Reicher w Warszawie przy wsparciu Warszawskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego.

Więcej o konferencji: www.rynekzdrowia.pl/Konferencje

Cały wywiad prof. Brygidą Kwiatkowską - w majowym wydaniu miesięcznika Rynek Zdrowia (nr 5/2016).