IB/Rynek Zdrowia | 16-08-2019 05:55

Wyniki leczenia raka płuca w Polsce nie satysfakcjonują. Jak można to zmienić?

Opieka koordynowana nad pacjentami z rakiem płuca w dedykowanych ośrodkach, lung cancer units, jest najlepszym rozwiązaniem dla tych chorych, daje bowiem największą szansę na poprawę wyników leczenia - przekonują specjaliści.

W Polsce mamy dramatyczne rozproszenie leczenia raka płuca, co przekłada się na jakość leczenia w niektórych placówkach. Fot. Fotolia

Prof. Jacek Jassem, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego przypomniał podczas sierpniowej debaty w ramach IX Letniej Akademii Onkologicznej w Warszawie, że z powodu raka płuca umiera największa liczba pacjentów.

- Jeśli poprawimy wyniki leczenia tylko o 1 proc., każdego roku oznacza to uratowanie życia ponad 200 chorym. Tyle osób umiera rocznie np. z powodu raka jąder, czy nosowej części gardła. To pokazuje skalę problemu. Jesteśmy wprawdzie epatowani informacjami, że wyniki leczenia raka płuca są w Polsce, w porównaniu z innymi nowotworami, względnie dobre, ale nie bardzo w to wierzę, ponieważ rejestracji zachorowań i w związku z tym także danym statystycznym, daleko do doskonałości - mówił specjalista.

Drugim, w jego ocenie, powodem przemawiającym za potrzebą koordynacji opieki jest fakt, iż rak płuca jest nowotworem, w którym niezbędna jest wielodyscyplinarna opieka. Potrzebnych jest minimum dwóch diagnostów - radiolog i patomorfolog, choć coraz częściej także genetyk oraz kilku terapeutów: pneumonolog, onkolog kliniczny, radioterapeuta i torakochirurg.

- Argument trzeci związany jest z dramatycznym rozproszeniem leczenia raka płuca w Polsce, co przekłada się na jakość leczenia w niektórych placówkach. Jeśli ośrodek dysponuje jednym starym bronchoskopem i wykonuje nim dziesięć bronchoskopii rocznie, to nie wysłałbym tam swoich pacjentów. Podobnie nie może mieć doświadczenia ośrodek, w którym leczenie systemowe podaje się dwudziestu chorym rocznie. To samo dotyczy badań radiologicznych czy patomorfologicznych - wyjaśniał prof. Jassem.

Potrzebna centralizacja leczenia
Dodał, że chodzi o pewną centralizację leczenia raka płuca, która umożliwi osiągnięcie dobrego poziomu, ale przy zachowaniu złotego środka. Nie można doprowadzić do sytuacji, że takich ośrodków będzie za mało w stosunku do potrzeb i chorzy będą musieli szukać pomocy podróżując przez cały kraj. Jego zdaniem takich ośrodków powinno być w Polsce kilkadziesiąt.

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko, kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej, zastępca dyrektora ds. nauki Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc podkreślała, że w koncepcji lung cancer units bardzo ważne są wszystkie elementy terapii raka płuca, zarówno chirurgicznej, jak i zachowawczej.

- Nie poprawimy jednak wyników leczenia tego nowotworu bez lepszej dostępności do dobrej diagnostyki. Tylko to gwarantuje, że pacjent szybciej rozpocznie leczenie, a system nie będzie tracił finansowo na wielokrotnym powtarzaniu procesu diagnostycznego - oceniła ekspertka.

Sprecyzowała, że chodzi zarówno o diagnostykę wstępną, prowadzącą do rozpoznania raka płuca, jak i diagnostykę pogłębioną, która umożliwia ustalenie stopnia zaawansowania nowotworu i scharakteryzowanie go w kontekście biomarkerów i w kontekście genetycznym.

- Tylko szybkie i prawidłowe wykonywanie tych badań na obu etapach daje szansę na poprawę wyników leczenia. Bez tego żadne nakłady finansowe ani żadne reorganizacje systemu leczenia nie spowodują istotnej poprawy - wskazywała prof. Chorostowska-Wynimko.

Przypomniała, że statystyki mówią obecnie o 23 tys. nowych zachorowań na raka płuca rocznie, ale jeśli brać po uwagę chorych diagnozowanych z podejrzeniem raka płuca, to liczbę tę należy pomnożyć przez dwa, a nawet trzy. Ogromna liczba chorych, których należy zdiagnozować powoduje, że nie będzie możliwości ograniczenia liczby ośrodków, w których ta diagnostyka powinna się odbywać, do kilkudziesięciu.

Funkcjonalne połączenia
- Dlatego proponujemy dwa warianty. Pierwszy to ośrodek, który łączyłby pulmonologię, torakochirurgię i onkologię kliniczną pod jednym dachem. Drugi wariant, bardziej realistyczny, polega na funkcjonalnym połączeniu ośrodków posiadających odpowiednie kompetencje. Pod jednym dachem mogłaby się znajdować pulmonologia i torakochirurgia. W Polsce to połączenie częste - funkcjonuje jako spadek po czasach, kiedy trzeba było zapewnić leczenie bardzo wielu chorym na gruźlicę i stanowi obecnie kapitał, którego nie powinniśmy zmarnować. Takie ośrodki mogłyby być funkcjonalnie połączone z onkologią - mówiła profesor.

Jak zauważyła, połączenia mogłyby być konfigurowane różnie, w zależności od sytuacji w danym regionie. Takie funkcjonalne połączenie ośrodków, które spełniają kryteria, daje szansę na usprawnienie diagnostyki i leczenia, ale także na ograniczenie liczby powtarzanych procedur diagnostycznych, co jest obecnie wielkim problemem.

- Pamiętajmy, że rak płuca jest nowotworem bardzo trudnym nie tylko terapeutycznie, ale także diagnostycznie. Dostęp do zmiany, w przeciwieństwie do np. raka piersi, jest mocno utrudniony. Często zdarza się, że pobrany od chorego materiał nie umożliwia postawienia diagnozy, bo np. jest go zbyt mało lub nie odpowiada standardom. Pobranie trzeba zatem powtórzyć. Tego chcielibyśmy uniknąć - wyjaśniała Joanna Chorostowska-Wynimko.

Jak jest, a jak być powinno?
Prof. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki w Katedrze i Klinice Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie podkreślał z kolei, że wdrożenie koncepcji lung cancer units mogłyby wiele zmienić w polskiej rzeczywistości diagnostyki molekularnej.

- Diagnostyka czynników molekularnych dotyczy grupy ok. 8 tys. pacjentów rocznie. Obecnie problemem jest brak możliwości objęcia diagnostyką molekularną liczby chorych, którzy jej potrzebują, w ciągu np. 10-15 dni roboczych - mówił ekspert.

- Jakie realia mamy dzisiaj? Materiał jest pobierany od pacjenta podczas bronchoskopii. Zdarza się jednak, że nawet po trzech bronchoskopiach patomorfolog nadal nie otrzymuje materiału, na podstawie którego może postawić rozpoznanie. Tymczasem cenny czas upływa. Bywa również, że bronchoskopista pisze np. na skierowaniu: "guz płuca", nie dodając, że pacjent miał jakiś czas temu problem także z innym nowotworem. Takie skierowanie otrzymuje patomorfolog, którzy nie widzi w tym dokumencie żadnych podstaw do rozszerzenia diagnostyki, a zatem tego nie robi - wyjaśniał prof. Krawczyk.

- Wynik od patomorfologa trafia do lekarza klinicysty, który na jego podstawie decyduje, czy należy dalej diagnozować pacjenta w kierunku danych czynników predykcyjnych. Lekarz zwraca się o wypożyczenie parafinowego bloczka z tkanką pobraną od pacjenta, który wcześniej trafił do patomorfologa i rozpoczyna się cała związana z tym procedura, która naturalnie trwa. Lekarz otrzymuje w końcu bloczek i wysyła go do laboratorium diagnostyki molekularnej, które najczęściej znajduje się w innym mieście. Rusza zatem kolejna procedura, tym razem związana z wysyłką. Znów upływa tak cenny dla chorego czas. Po jakimś czasie bloczek wraca do lekarza klinicysty, a następnie do patomorfologa. Dodajmy, że czynności związane z jego przekazywaniem z jednego miejsca do drugiego spadają na pacjenta - wskazywał ekspert.

- Jak to powinno wyglądać? Raz w tygodniu spotkają się specjaliści: radiolog, genetyk, patomorfolog, onkolog kliniczny, radioterapeuta, torakochirurg, pulmonolog, aby podjąć decyzję w sprawie diagnozowania i leczenia pacjenta. Zapadają ustalenia dotyczące kierunku prowadzenia diagnostyki, materiał jest odpowiednio przekierowywany, wszystko odbywa się bez zakłóceń. Mamy nadzieję, że wdrożenie lung cancer units doprowadzi w końcu do normalizacji - przekonywał Paweł Krawczyk.

Uczmy się od innych
- Czy zdołamy zbudować system lung cancer units, w którym każdy pełnoprofilowy ośrodek leczenia raka płuca będzie miał laboratorium genetyczne pod dachem? - pytała prof. Joanna Chorostowska-Wynimko.

W jej ocenie to nie tylko niemożliwe, ale także niecelowe.

- Warto uczyć się od innych, np. od Francji, gdzie bardzo sprawnie rozwiązano kwestię diagnostyki molekularnej. Po 2011 r. francuski rząd powołał program rozwoju genetyki onkologicznej na bazie sieci ośrodków odpowiadających za diagnostykę w regionach. Każdy z nich ma swój ośrodek diagnostyki molekularnej, który musi spełniać wymogi jakościowe określone przez resort zdrowia - mówiła profesor.

Dodała, że rozliczenia finansowe odbywają się poza systemem szpitalnym, ponieważ laboratoria rozliczają się bezpośrednio z ministerstwem zdrowia, przy czym obowiązuje ryczałt - taka sama wycena dla każdego laboratorium.

- System jest nie tylko prosty i efektywny, ale ma jeszcze jedną ważną zaletę: laboratoria mają obowiązek gromadzenia danych. Dzięki temu można ustalić jakość materiału przysyłanego przez poszczególne ośrodki i przeprowadzić porównanie. Można także śledzić losy pacjentów. To nie bez przyczyny właśnie we Francji prowadzone są obserwacyjne badania wieloośrodkowe skoncentrowane na przestrzeni wielu lat na losach chorych leczonych inhibitorami kinaz. Z tych wszystkich powodów jest to system, o którym powinniśmy mówić, jako o systemie wzorcowym - argumentowała ekspertka.