• PATRON HONOROWYpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu

Raki skóry dobrze reagują na immunoterapię. Dlaczego jej nie refundujemy?

Autor: Luiza Jakubiak • Źródło: Rynek Zdrowia29 czerwca 2021 12:00

Immunoterapia jest bardzo skuteczną, o ograniczonej toksyczności, opcją terapeutyczną dla pacjentów z nieoperacyjnym, przerzutowym kolczystokomórkowym rakiem skóry - mówi prof. Piotr Rutkowski*.

Nie mamy wątpliwości co do skuteczności tego leczenia - mówi prof. Piotr Rutkowski (fot. PTWP)
  • W Polsce mamy około 100 pacjentów z rakiem kolczystokomórkowym skóry rocznie, których nie można zoperować
  • Cemiplimab jest pierwszym lekiem, który jest zarejestrowany w tym wskazaniu
  • Lek nie jest refundowany w Polsce

Rynek Zdrowia: Jakie osoby są najczęściej narażone na zachorowanie na raka kolczystokomórkowego skóry?

Prof. Piotr Rutkowski: Raki skóry to najczęstsze nowotwory u ludzi o białym kolorze skóry. Według danych z Europy Zachodniej i USA, zachoruje na nie 40-50 proc. osób po 60 roku życia. W większości są one mało groźne, 80 proc. stanowi rak podstawnokomórkowy, który w większości wiąże się z prostym wycięciem i właściwie nie daje przerzutów, ok. 20 proc. to rak kolczystokomórkowy, który również rzadko daje przerzuty, jeżeli jest dobrze zoperowany.

Większość przypadków związanych jest z promieniowaniem ultrafioletowym, co oznacza, że najczęściej rozwijają się one w regionie głowy i szyi oraz tułowia - tam, gdzie jest największa ekspozycja na promieniowanie. Zdarzają się też raki skóry w miejscach przewlekle drażniących: oparzeń czy niegojących się ran. Na początku wygląd tego raka jest „zwyczajny” - to może być zaczerwienienie, niegojąca się ranka, uwypuklenie skóry, czyli zmiana na skórze, która poszerza się i rośnie dość powoli. Mamy więc czas, żeby się nią zająć i wyleczyć.

Ale rak kolczystokomórkowy może dawać też przerzuty do węzłów chłonnych i przerzuty odległe. Może być też nieresekcyjny. W całej dużej liczbie przypadków raków skóry, nowotwory zaawansowane, przerzutowe są bardzo rzadkie. W Polsce mamy około 100 pacjentów z rakiem kolczystokomórkowym skóry rocznie, którzy wymagają leczenia systemowego.

- Co dzisiaj systemowo możemy zaoferować tym pacjentom?

- Podstawą leczenia w zaawansowaniu lokoregionalnym jest chirurgia z radioterapią. Ale w przypadkach raka przerzutowego, nieresekcyjnego przez wiele lat nie mieliśmy dobrych rozwiązań terapeutycznych. Stosowano chemioterapię, opartą przeważnie na cisplatynie, stosowano inhibitory EGFR, ale nie odnosiły one znaczącego efektu. Nie było rewolucyjnej terapii, która mogłaby pomóc takim chorym. W 2018 roku w USA, a w 2019 roku w Europie pojawiła się immunoterapia. Okazało się, że mamy bardzo dobry lek, skuteczny i bezpieczny dla pacjenta.

- Dlaczego raki skóry tak dobrze reagują na immunoterapię?

Dlatego, że mają bardzo wysokie obciążenie mutacyjne. Obciążenie mutacyjne to liczba zmian genetycznych w komórce. Komórka nowotworu skóry znacznie różni się od zdrowej komórki gospodarza, poprzez uszkadzające ją działanie promieniowania ultrafioletowego, które jest bardzo silnym karcynogenem.

W przypadkach, gdy układ immunologiczny człowieka działa sprawnie, w dużej mierze sam sobie radzi z zagrożeniem. Ale w niektórych przypadkach, zaawansowane nowotwory powodują immunosupresję i „oszukują” układ immunologiczny. Potrzebna jest immunoterapia, która odblokuje układ immunologiczny pacjenta, by pobudzić go do działania.

Pierwszym lekiem, który jest zarejestrowany i stosowany we wskazaniu leczenia pacjentów z przerzutowym rakiem kolczystokomórkowym skóry, którzy nie kwalifikują się do leczenia chirurgicznego, jest cemiplimab. Jest to przeciwciało PD-1 i jedno z grupy przeciwciał anty-PD-1. W USA w tym wskazaniu jest też zarejestrowany pembrolizumab, który w Polsce i w Europie ma bardzo dużo wskazań do stosowania w onkologii, ale nie w raku kolczystokomórkowym.

- A jaka jest skuteczność tego leczenia?

- Przeprowadzano badanie I i II fazy, i odpowiedzi obiektywne są na poziomie ok. 50 procent. Ale przede wszystkim są one długotrwałe. Zatem jeśli osiągamy odpowiedź na leczenie - częściowe lub całkowite, czy nawet stabilizację, to długość trwania odpowiedzi jest bardzo długa. Nie osiągnięto mediany przeżyć całkowitych, a mediana przeżycia wolnego od progresji choroby wyniosła półtora roku.

To bardzo dobry wynik. Oznacza, że leczenie można stosować długoterminowo i daje ono długoterminowe skutki korzystne dla pacjenta.

Porównano zresztą wyniki leczenia za pomocą cemiplimabu w rutynowej praktyce klinicznej z dotychczas stosowanymi metodami terapeutycznymi. Okazało się, że nie było wcześniej tak dobrych leków, działających w tym wskazaniu. Nie mamy wątpliwości co do skuteczności tego leczenia.

Obecnie jednak w Polsce lek jest dostępny tylko w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych, czyli w postaci indywidualnych zgód dla każdego z pacjentów. Jak wiemy, to nie jest optymalny sposób finansowania, tym bardziej, że lek dotyczy niewielkiej grupy pacjentów.

- A jak się ma czas przeżycia wolnego od progresji choroby vs przeżycie całkowite? Czy uzyskana w badaniach długotrwała kontrola choroby daje szansę nawet na wyleczenie chorych?

Przypomnę: czas przeżycia wolny od progresji choroby wynosi ok. półtora roku, zaś mediany przeżycia całkowitego nie osiągnięto. Tu jest bardzo silna korelacja: jeżeli chory odpowiada na leczenie, to z reguły odpowiada długotrwale i ma istotnie wydłużone życie. Nie mamy co do tego wątpliwości.

Co ważne, to leczenie można stosować również u osób w wieku podeszłym. A wiemy, że raki skóry dużo częściej występują u osób starszych.

Leczenie daje szansę na długie życie w dobrej formie. To efekt immunoterapii, który obserwujemy też w czerniaku. Mam chorych, którzy żyją już 12 lat po immunoterapii, którzy w ramach rutynowej praktyki mają odstawione leczenie po 2-3 latach i nie progresują, którzy mają całkowitą lub prawie całkowitą remisję. Być może część tych chorych jest nawet wyleczonych z przerzutowego czerniaka.

Efekt cemiplimabu w raku kolczystokomórkowym jest podobny albo nawet lepszy niż po immunoterapii w czerniaku - chociażby z tego powodu, że w czerniaku czasem trzeba podać leczenie skojarzone, by uzyskać szybszą remisję, a w tym przypadku mówimy o monoterapii. Zatem po podaniu tego jednego leku możemy uzyskać remisję w krótkim okresie czasu, nawet już po dwóch dawkach preparatu, czyli po miesiącu od pierwszego podania.

Mówimy zatem o bardzo skutecznym leczeniu osób w wieku podeszłym, o ograniczonej toksyczności. Szansą na dostęp do terapii może być niekomercyjne badanie kliniczne Ii fazy, które właśnie otworzyliśmy w ramach grantu z Agencji Badań Medycznych. Chorzy m.in. na raka kolczystokomórkowego skóry mogą dostać immunoterapię w badaniu klinicznym. Jego sponsorem jest Narodowy Instytut Onkologii. Jest to jednoramienne badanie bez losowego doboru, zatem wszyscy chorzy, którzy się zakwalifikują, dostaną lek. Rekrutacja trwa (A phase 2, open label study to evaluate safety and clinical activity of  balstilimab in monotherapy in patients with advanced/metastatic non-melanoma skin cancers (AGENONMELA),  zapraszamy do współpracy.

* Prof. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, zastępca dyrektora ds. Narodowej Strategii Onkologicznej i Badań Klinicznych Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie, przewodniczący Zespołu Ministra Zdrowia ds. Narodowej Strategii Onkologicznej.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum