• PATRON HONOROWYpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu

Rak płuca: podstawą dobrego rokowania jest prawidłowa diagnoza

Autor: Luiza Jakubiak/Rynek Zdrowia • • 16 lutego 2017 15:02

W ujęciu populacyjnym badanie skriningowe w kierunku raka płuca nie jest obecnie rekomendowane. Nie ma dowodu, że zmniejszałoby w znacznym stopniu śmiertelność. Jak zatem walczyć z tym najczęstszym obecnie nowotworem na świecie?

FOT. Archiwum RZ; zdjęcie ilustracyjne

Rak płuca jest też przyczyną największej liczby zgonów wśród pacjentów onkologicznych. Rocznie notuje się globalnie ponad półtora miliona zachorowań, w Polsce - ponad 20 tysięcy. Liczba zgonów jest podobna.

Choroba dotyka zarówno mężczyzn, jak i kobiety. Od pewnego czasu jednak wśród mężczyzn zauważalny jest stopniowy spadek zachorowalności, co przekłada się na mniejszą śmiertelność. U kobiet odwrotnie - dynamika śmiertelności rośnie. Od 2008 roku liczba zgonów z powodu raka płuca przekroczyła liczbę zgonów z powodu raka piersi. Powód? Więcej kobiet pali papierosy.

Ten typ nowotworu jest niemal w 90 proc. tytoniozależnym. Za pozostałe 5-10 proc. przypadków raka płuca odpowiadają m.in. takie czynniki, jak: bierne palenie, zanieczyszczenie powietrza, kontakt z azbestem, wiek i przebyte wcześniej nowotwory.

Skrining nie jest rekomendowany
Nadal też w raku płuca jest stosunkowo krótki okres przeżycia: połowa pacjentów umiera w okresie około 10 miesięcy od momentu rozpoznania. Dotyczy to wszystkich chorych, od pierwszego do ostatniego stopnia zaawansowania choroby. Porównując te wyniki do raka piersi, są one 9-krotnie gorsze.

- Problemem jest to, że o ile w raku piersi wczesne objawy są łatwe do wychwycenia, np. w postaci guza, w raku płuca nie ma takich charakterystycznych objawów. Może to być zmiana charakteru kaszlu, nawracające infekcje dróg oddechowych, ale to są bardzo niespecyficzne objawy. Mamy najczęściej do czynienia z pacjentami po 65. roku życia, palącymi przez całe życie, mającymi szereg innych chorób, związanych z układem krążenia i oddechowym na czele, których kaszel jest normalnym objawem - wyjaśnia dr Adam Płużański z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii w Warszawie.

Zdaniem onkologa, w przeciwieństwie do niektórych programów skriningowych, w przypadku raka płuca ta metoda nie sprawdza się. - Jak pokazują amerykańskie doświadczenia z takich badań, polegających na wykonywaniu TK u osób palących wiele lat, badania zwiększyły wykrywanie raka płuca we wczesnym stadium, ale w niewielkim stopniu przełożyły się na różnice w przeżyciu. Tymczasem celem skryningu jest zmniejszenie umieralności.

Ponadto, by ta metoda odniosła skutek, musiałaby objąć całą populację i być powszechna dla wszystkich palaczy. Po drugie, w płucach osób starszych są drobne niezłośliwe zmiany, guzki pozapalne. Każdą taką zmianę trzeba byłoby potem diagnozować. Tymczasem procedura diagnostyki guzka w płucu jest dużo bardziej inwazyjna niż przykładowo guza piersi. Dlatego w ujęciu populacyjnym skryning raka płuca na dziś nie jest rekomendowany. Nie ma dowodu, że zmniejszałby w znacznym stopniu umieralność.

Z tego powodu 60-80 proc. osób z rakiem płuca, które zgłaszają się do onkologów, jest już w stanie nieoperacyjnym. Tymczasem stopień zaawansowania jest najistotniejszym czynnikiem prognostycznym.

Kiedy leczenie molekularne
Wyróżniamy dwa główne typy raka płuca: drobnokomórkowy (20 proc. przypadków), który nie podlega leczeniu operacyjnemu, a głównymi opcjami terapeutycznymi są chemio- i radioterapia, oraz niedrobnokomórkowy (NDPR). Ten drugi rodzaj raka ma swoje podtypy: płaskonabłonkowy (40 proc. przypadków), gruczołowy (30%), wielkokomórkowy (10%). Charakterystyczne jest to, że osoby niepalące zapadają najczęściej na raka gruczołowego.

Jeszcze do niedawna w przypadku raka niedrobnokomórkowego, jedyną opcją terapeutyczną była chemioterapia. Nadal wyniki leczenia z jej zastosowaniem nie są zadowalające. Statystycznie wpływają na wydłużenie przeżycia o 6-8 tygodni.

Mediana przeżycia to 12 miesięcy w chorobie zaawansowanej. Praktycznie u wszystkich chorych dochodzi do progresji choroby. Wtedy można podać II linię leczenia, która jest jeszcze mniej skuteczna i na tym etapie ma dość dużą toksyczność. Dlatego w ten sposób mogą być leczeni tylko pacjenci w dobrym stopniu sprawności, bez istotnych przeciwwskazań. W tej sytuacji czasem lepszym rozwiązaniem jest leczenie wspomagające, paliatywne.

Z czasem pojawiła się nowa forma leczenia w postaci leków ukierunkowanych molekularnie - inhibitorami kinaz tyrozynowych. Okazało się, że w części komórek raka płuca widoczne jest zaburzenie pewnych funkcji genu, który odpowiada za powstawanie komórek nowotworowych. Niektóre leki hamują komórki, które mają to zaburzenie molekularne.

U pacjentów, którym podano inhibitor, stwierdzono znaczne zwiększenie odsetka obiektywnych odpowiedzi zmniejszenia się całkowitej masy guza, nawet trzykrotne, w porównaniu do standardowej chemioterapii oraz 2-3-trzykrotne wydłużenie czasu do progresji choroby.

Stwierdzono też, iż u chorych, u których jest widoczna zmiana molekularna w komórkach nowotworowych, na którą działają inhibitory, przeżycie jest dwukrotnie dłuższe niż u pacjentów, u których nie ma takiej zmiany molekularnej. Leki te są również bezpieczniejsze niż chemioterapia. Lekarze potrafią sobie dobrze radzić z ich działaniami niepożądanymi (biegunki, zmiany skórne).

Istotna jest też różnica w przeżyciu całkowitym, o ile po chemioterapii przeżycie wynosiło ok. 12 miesięcy, po zastosowaniu leków ukierunkowanych molekularnie - ok. 20-30 miesięcy.

- Jednak wiemy, że te zaburzenia występują jedynie u ok. 10 proc. pacjentów - najczęściej u niepalących osób z rakiem gruczołowym. Obecnie, już na etapie podjęcia decyzji terapeutycznej, powinno się wykonać badania molekularne, by potwierdzić potencjalny cel terapeutyczny. Wiemy też, że tego typu zaburzenia nie występują u chorych z rozpoznanym rakiem płaskonabłonkowym - wyjaśnia dr Płużański.

Immunoterapia - kilka lat życia
Istotnym postępem w leczeniu raka płuca było pojawienie się leków immunoonkologicznych. Wiemy, że komórki nowotworowe mają zdolność do hamowania układu immunologicznego. Leki mają za zadanie przeciwdziałać temu mechanizmowi.

Podobnie jak w przypadku leczenia ukierunkowanego molekularnie, nie każdy pacjent kwalifikuje się do tego rodzaju terapii. O jej ewentualnym powodzeniu decyduje obecność w organizmie cząsteczek CTLA4 w węzłach chłonnych oraz Pd-1 i PD-L1, które znajdują się w układzie odpornościowym i mikrośrodowisku guza.

Stanowią one tzw. punkty kontroli odpowiedzi immunologicznej. Nowotwór aktywując cząsteczki PD-1 na swojej komórce sprawia, że układ odpornościowy nie uznaje ich za niebezpieczne. Zadaniem przeciwciał anty-CTLA4 lub anty-PD1 jest dezaktywacja receptorów PD-1 na komórce nowotworowej i umożliwienie limfocytom T, wytwarzanym przez układ odpornościowy, zwalczanie komórek rakowych.

O ile przeżycie w przypadku podania chemioterapii i leków molekularnych jest dłuższe, ale praktycznie u wszystkich chorych dochodzi do niepowodzenia leczenia i śmierci z powodu raka płuca, w przypadku immunoterapii, u pewnej grupy pacjentów obserwuje się wypłaszczenie krzywej przeżyć. To oznacza, że część pacjentów może żyć dzięki tej terapii przez wiele lat.

Problem w tym, że nie do końca wiemy, jaka to grupa pacjentów. W tym przypadku, za prawidłowe zdiagnozowanie chorego odpowiada patomorfolog, który bada fragmenty wyciętej tkanki nowotworu i poddaje go analizie na obecność w nim cząsteczek PD-1/PD-L1. Jeżeli takie się znajdują, można zastosować u pacjenta immunoterapię.

Materiał przygotowany podczas warsztatów edukacyjnych "Patomorfologia w zintegrowanej diagnostyce raka płuca" zorganizowanych przez firmę MSD Polska oraz Zakład Patologii i Diagnostyki Laboratoryjnej Centrum Onkologii - Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie (9 lutego 2017 r.).

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum