• Dzięki postępowi technik obrazowania możliwe jest leczenie guzów nowotworowych na wczesnym etapie przy zastosowaniu ablacji, co zmniejsza inwazyjność zabiegu
• W Europejskim Instytucie Onkologii w Mediolanie niszczenie guzów nerki prowadzi się za pomocą krioablacji
• O zaletach i możliwościach użycia tej metody mówi prof. Franco Orsi, kierujący w Instytucie oddziałem pioniersko wykonującym takie zabiegi
• - Zgodnie z moim doświadczeniem, mogę powiedzieć, że w dobrze zorganizowanym szpitalu co najmniej 50 proc. raków nerki można bezpiecznie leczyć ablacją przezskórną - ocenia profesor

Krioablacja. Tak można zniszczyć komórki nowotworowe guza

Z prof. Franco Orsim, radiologiem interwencyjnym z Europejskiego Instytutu Onkologii w Mediolanie rozmawiamy o krioablacji guzów nowotoworowych. Profesor pioniersko stosuje tę metodę w niszczeniu guzów nerki w kierowanym przez siebie oddziale Instytutu.

Karol Poznański: Jest Pan szefem Radiologii Interwencyjnej w Europejskim Instytucie Onkologii w Mediolanie. Radiologia jest dość dobrze znana wielu pacjentom z rakiem, ale zwykle jako radioterapia, czyli napromienianie. Czy może Pan wyjaśnić, w jaki sposób radiologia onkologiczna ewoluowała na przestrzeni lat?

Profesor Franco Orsi: Zabiegi radioterapii wykonują zwykle radiolodzy lub onkolodzy - radiolodzy. Radiolodzy interwencyjni pracują z obrazem USG, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Dzięki obrazowaniu są w stanie skierować swoją „broń” na guza i zniszczyć go.

Chirurdzy usuwają guza. Tymczasem my niszczymy go przy pomocy ciepła lub zimna. Radiolodzy trafili do onkologii dzięki rewolucyjnemu postępowi obrazowania w medycynie. Dziś widzimy guz na bardzo wczesnym etapie. Możemy więc leczyć chorego unikając innego, bardziej inwazyjnego podejścia.

Termoablacja niszczy komórki nowotworowe przez ich podgrzanie, a  krioablacja mrożąc je. Jaka jest główna różnica z perspektywy pacjenta między tymi procedurami?

Wiemy, że komórki nowotworowe, jak każde inne normalne i zdrowe komórki umrą, jeśli będzie na oddziaływała temperatura do 50, 60 stopni przez kilka sekund lub jeśli temperatura spadnie poniżej  minus 40 stopni Celsjusza. I jest to spowodowane różnymi zjawiskami biologicznymi.

Termoablacja w onkologii jest stosowana od około 30 lat, ale podgrzewanie guzów w celu leczenia raka było opisywane już przez Egipcjan 4000 lat temu. Mrożenie guza jest dość nową koncepcją. A duża różnica miedzy procedurami polega na tym, że podgrzewanie doprowadza do koagulacji białka i niszczy guza oraz zdrowe komórki wokół niego. Zamrażanie zniszczy natomiast tylko komórki nowotworowe. Reszta tkanki zostanie zachowana. Jest to bardzo ważne, ponieważ gojenie po zabiegu jest znacznie łatwiejsze, a procedura jest łagodniejsza z punktu widzenia pacjenta.

Jakie guzy są najbardziej podatne na krioablację? Które nowotwory leczy się najlepiej tą metodą?

Przy pomocy krioablacji można zniszczyć każdy rodzaj guza. Ale oczywiście są narządy lub tkanki, których nie można tak leczyć ze względów bezpieczeństwa.

Na przykład możemy łatwo zniszczyć guz w żołądku. Problem polega na tym, że w jego ścianie powstanie wtedy dziura . Tak więc najlepiej z metody tej korzystać przy komórkach w masie stałej, na przykład w raku nerki, wątroby, płuca, kości lub w przypadku tkanki zaotrzewnowej.

"W guzie powstaje lodowa kula"

Jaka jest główna różnica między tą procedurą a operacyjnym usunięciem guza?

Istnieje kilka zalet. Podkreślam fakt, że każde podejście przezskórne, takie jak krioablacja, nie wymaga żadnych cięć chirurgicznych. A leczenie jest bardzo precyzyjne, ponieważ opiera się na wytycznych obrazowania. Musimy wprowadzić igłę przez skórę do celu i postępować zgodnie z tym, co widzimy na ekranie urządzenia obrazującego.

Czy ta procedura jest podobna do laparotomii?

Nie. Laparotomia to kolejna forma operacji. Laparotomia oznacza na przykład tylko wejście do brzucha i wyjęcie tkanki przy minimalnej bliźnie. Jednak zasada laparotomii jest taka sama, jak przy resekcji chirurgicznej. Celem jest po prostu wycięcie guza. To, co my robimy, to umieszczenie igły przez skórę w celu, a następnie zamrożenie (krioablacja) lub podgrzanie guza (w przypadku ablacji termicznej).

Przy krioablacji musimy umieścić igłę w guzie przekraczając skórę, mięśnie i wszystkie tkanki, w bezpieczny sposób unikając wszelkich uszkodzeń dzięki obrazowaniu. Gdy igła znajdzie się w odpowiedniej pozycji, możemy zacząć mrożenie. Stopniowo w guzie powstaje kula lodowa. Kula będzie rosła aby zniszczyć nie tylko guz, ale także komórki poza nim, stwarzając margines bezpieczeństwa. To jedna z najważniejszych zalet tej metody. Ale dostrzegamy kolejną.

Jesteśmy w erze immunologii i wiemy, że immunoterapia jest bronią przeciwko guzom. Kiedy wydobywamy guz chirurgicznie, nie mamy żadnej reakcji immunologicznej. Jeśli zamrozimy guz wewnątrz ciała, umrze, ale białka guza pozostaną i będą stymulować układ immunologiczny. Wpływamy więc na reakcje układu odpornościowego przeciwko komórkom nowotworowym i przerzutom z dala od guza. Komórki te zostaną uśmiercone przez przeciwciała, które zostaną indukowane dzięki krioablacji. To wszystko jeszcze etap badań, ale pojawia się wiele danych mówiących o takim działaniu krioablacji.

Krioablacja początkowo była stosowana w leczeniu paliatywnym. Jak doszło do zmiany podejścia i dlaczego niektórzy onkolodzy wahają się przed zastosowaniem tej procedury?

Na samym początku jako onkolodzy interwencyjni stykaliśmy się z pacjentami w bardzo późnych stadiach choroby. Około 30 lat temu sprzęt, jakim dysponowaliśmy, nie wystarczał do uzyskania bardzo dobrych rezultatów. Pacjenci trafiali do nas późno, na leczenie paliatywne, kiedy wszystkie inne terapie już zawiodły, a obciążenie organizmu nowotworem było bardzo duże. Oczywiście w związku z tym wyniki leczenia nie były dobre.

Jednak dzięki badaniom i opracowaniu lepszych technik obrazowania, poprawiliśmy wyniki kliniczne, a nasza rola w dziedzinie onkologii jest teraz ugruntowana. Onkologia interwencyjna jest jednym z czterech filarów onkologii, reprezentowanych oprócz nas przez onkologów klinicznych, chirurgów onkologicznych i radiologów. Zaczęliśmy odnosić sukcesy nie tylko w opiece paliatywnej, ale także poprawiając wskaźnik przeżycia poprzez niszczenie guzów.

W jakim stopniu krioablacja może zastąpić inne opcje wczesnego leczenia w niektórych rodzajach nowotworów?

Dzieje się tak już w przypadku kilku guzów.

Istnieje wiele wytycznych, zgodnie z którymi pacjent powinien trafić do onkologa interwencyjnego na ablację termiczną przed resekcją. Jest to możliwa opcja leczenia, na przykład raka nerek przed jakąkolwiek resekcją lub raka płuc, lub guzów kostnych. Kolejnym rozwiniętym dobrze obszarem stosowania ablacji jest rak piersi; i tu standardem leczenia jest resekcja.

Wiemy jednak, że w przypadku bardzo małych zmian krioablacja jest wskazana. Nie jest to bolesne i można ją wykonać bez znieczulenia ogólnego, w warunkach ambulatoryjnych, a może dać taki sam rezultat jak resekcja.

Krioablacja w leczeniu raka nerki. Jakie wskazania?

Wspomniał Pan o raku nerki, za chwilę do tego wrócę. Najpierw jednak chciałbym też zapytać o różnice w podejściu do tej procedury w Europie. Podróżuje Pan po całym świecie, był Pan także w Polsce.

Dzięki mediom społecznościowym i internetowi nie ma wielu dużych różnic między krajami, przynajmniej w Europie. Ale niektóre działania zależą od organizacji opieki zdrowotnej. Na przykład w moim szpitalu pracujemy w zespole multidyscyplinarnym. Dlatego omawiamy przypadek każdego pacjenta na konsylium. Wtedy możemy pokazać naszym współpracownikom, jak naprawdę działają nasze techniki i jakie zalety mogą przynieść pacjentom. Oczywiście są ryzyka i są one omawiane z zespołem chirurgicznym.

Chirurdzy mogą się obawiać, że te nowe procedury zastąpią resekcję. I to prawda. Musimy myśleć o zmniejszeniu inwazyjności naszych zabiegów. Ale dla wszystkich będzie wystarczająco dużo miejsca. Wciąż będzie wielu pacjentów wymagających tradycyjnego i bardziej inwazyjnego podejścia chirurgicznego.

Wróćmy do wspomnianego raka nerki i urologów. Co jest dla nich obiecującego w krioablacji? I czy są jakieś inne nowotwory dróg moczowych, do których leczenia można wykorzystać krioablację?

Krioablacja jest dziś wskazana tylko do leczenia raka nerki PT1A. Oznacza to guz o średnicy do czterech centymetrów. W pewnej sytuacji może być to procedura wskazana w PT1B, czyli dotycząca guza do siedmiu centymetrów.

Nie ma ugruntowanych doświadczeń w leczeniu innych nowotworów urologicznych, ale istnieją badania związane z rakiem prostaty. Pierwsze podejście do leczenia raka prostaty za pomocą krioablacji nie powiodło się z powodu wielu skutków ubocznych i komplikacji, ponieważ zostało wykonane bez precyzyjnego obrazowania. Obecnie jesteśmy bardziej precyzyjni i możemy leczyć lepiej. Najlepsze wyniki pojawią się wtedy, gdy urolodzy mogą ściśle współpracować z radiologami interwencyjnymi.

Na moim oddziale leczymy rocznie około 150 pacjentów z rakiem nerki. To stanowi około 60 proc. wszystkich nowotworów tego typu leczonych w moim szpitalu. I to dlatego, że dzięki wczesnej diagnostyce możemy wykryć coraz więcej małych zmian na wczesnym etapie. A małe zmiany oznaczają lepsze wyniki ablacji i wiążą się z mniejszym obciążeniem dla pacjenta i szpitala.

Pacjent zwykle zostaje w szpitalu na dobę lub dwie. To zupełnie inaczej niż w przypadku resekcji. Tak więc, zgodnie z moim doświadczeniem, mogę powiedzieć, że w bardzo dobrze zorganizowanym szpitalu co najmniej 50 proc. raków nerki można bezpiecznie leczyć ablacją przezskórną z bardzo dobrym wynikiem.

To jest naprawdę duży odsetek. Jakie miałby Pan przesłanie dla polskich urologów i ich pacjentów? 

Przesłanie jest takie, że w zabieg krioablacji musi być zaangażowany ekspert w obrazowaniu. Urolodzy mogą pamiętać, że kiedy krioablację wprowadzono po raz pierwszy ponad 20 lat temu, wyniki nie były dobre, ponieważ nie mogli sprawdzić, co się dzieje wewnątrz guza. Teraz jesteśmy w stanie tam zajrzeć, jakość obrazu jest też duża lepsza. Warto mieć zatem w zespole radiologa interwencyjnego.

A pacjenci powinni kierować się do dobrze zorganizowanych szpitali, które mają oddział radiologii interwencyjnej lub specjalistów od obrazowania, którzy mogą pomóc w leczeniu raka nerki przy użyciu najnowocześniejszej technologii.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• ONKOLOGIA
• ABLACJA
• NOWOTWORY
• KRIOABLACJA
• LECZENIE NOWOTWORÓW