• PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu

Niedożywiony pacjent to trudny pacjent. Kiedy potrzebne leczenie przez żywienie?

Autor: Piotr Wróbel • Źródło: Rynek Zdrowia21 stycznia 2023 16:15

Z danych światowych wynika, że 35-55 proc. pacjentów (w zależności od schorzenia) przyjmowanych do oddziałów szpitalnych, to chorzy niedożywieni. W europejskich, także polskich warunkach, niedożywienie pacjentów bynajmniej nie jest powodowane ubóstwem. To wynik choroby. Niepokojący, bo pogarsza rokowania pacjenta. Stąd potrzeba prowadzenia u takich pacjentów tzw. leczenia żywieniowego.

Niedożywiony pacjent to trudny pacjent. Kiedy potrzebne leczenie przez żywienie?
Leczenie żywieniowe dojelitowe. Fot. Shutterstock
  • 35-55 proc. pacjentów przyjmowanych do oddziałów szpitalnych jest niedożywionych. To objaw towarzyszący chorobom ostrym i przewlekłym, i przez nie wywołany
  • Ten stan pogarsza rokowania pacjenta, doprowadza do wzrostu ryzyka powikłań i zgonu. Wymaga prowadzenia tzw. leczenia żywieniowego - drogą doustną, dojelitową lub pozajelitową
  • Np. u pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym niedożywienie jest związane z upośledzeniem gojenia ran pooperacyjnych, powikłaniami infekcyjnymi, rozchodzeniem się zespoleń jelitowych
  • - W Polsce leczenie żywieniowe dojelitowe i pozajelitowe jest refundowane przez NFZ. Wycena tego świadczenia jest tak skalkulowana, że jego prowadzenie opłaca się szpitalom - ocenia dr hab. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka
  • Polskie Towarzystwo Leczenia Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu prowadzi specjalne, certyfikowane kursy dla lekarzy podejmujących się leczenia żywieniowego pacjentów

Niedożywiony jak pacjent

Stan niedożywienia u pacjenta ma bezpośredni wpływ na przebieg choroby, wystąpienie powikłań, pogorszenie wyników leczenia, dłuższą hospitalizację i czas rekonwalescencji oraz - co najważniejsze - wzrost ryzyka zgonu.

- Niedożywienie to objaw towarzyszący chorobom ostrym i przewlekłym, i przez nie wywołany. Pacjenci tracą apetyt, z tego m.in. powodu jadają zdecydowanie mniej niż przed chorobą lub zapotrzebowanie ich organizmu na energię wzrasta, a spożycia pozostaje na tym samym poziomie albo spada - tłumaczy dr hab. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka, prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu POLSPEN.

Stąd potrzeba wprowadzenia u takich pacjentów tzw. leczenia żywieniowego, drogą doustną, dojelitową lub pozajelitową.

Jak podaje POLSPEN, niedożywienie występuje najczęściej u pacjentów w wieku podeszłym (50 proc. z tych pacjentów), pacjentów z chorobami układu oddechowego (45 proc.), z chorobami zapalnymi jelit (80 proc.) i z nowotworami złośliwymi (85 proc.).

Wykazano też, że aż u 30 proc. chorych prawidłowo odżywionych niedożywienie rozwija się po przyjęciu do szpitala, a u 70 proc. niedożywionych w momencie przyjęcia ulega ono dalszemu pogłębieniu w trakcie hospitalizacji. Niepokojącym jest również fakt, że 50 proc. pacjentów opuszcza szpital w stanie niedożywienia z czego 25 proc. z nich umrze w następnych 6 miesiącach.

Niedożywienie wpływa niekorzystnie na wynik leczenia choroby podstawowej. Np. u pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym niedożywienie jest związane z upośledzeniem gojenia ran pooperacyjnych, powikłaniami infekcyjnymi, rozchodzeniem się zespoleń jelitowych.

Kiedy potrzebne leczenie żywieniowe

Brak dostatecznej ilości białka w organizmie spowodowany niedożywieniem powoduje u pacjentów zwiększoną chorobowość. Częściej zapadają m.in. na zapalenie płuc, zapalenie dróg moczowych, co wikła przebieg zdrowienia. U pacjentów prawidłowo odżywionych częstość powikłań pooperacyjnych to ok. 5 proc.; przy umiarkowanym niedożywieniu może dochodzić do 30 proc.; przy niedożywieniu ciężkim to nawet 75 proc.

- Zatem nawet najlepiej wykonany zabieg operacyjny może przynieść niepowodzenie w leczeniu pacjenta w przypadku niedożywienia. Dlatego tak ważna jest interwencja żywieniowa rozpoczęta jeszcze przed operacją i kontynuowana w trakcie i po leczeniu operacyjnym - zaznacza dr hab. Dorota Mańkowska-Wierzbicka.

Gdy pacjent trafia do szpitala niezbędne jest przeprowadzenie oceny jego stanu odżywienia. - Jeżeli utracił więcej niż 5 proc. masy wyjściowej ciała w ciągu miesiąca lub 10 proc. w okresie nawet 6 miesięcy i było to spowodowane niezamierzonym chudnięciem, to sygnał, że jest zagrożony niedożywieniem - podkreśla specjalistka.

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu POLSPEN pacjent jeszcze na kilka tygodni przed zaplanowaną operacją chirurgiczną powinien zostać skierowany do poradni przyszpitalnej, do dietetyka, który oceni czy pacjentowi zagraża niedożywienie i czy konieczna jest modyfikacja codziennej diety.

Jeśli pacjent tego wymaga, dietetyk może nie tylko zmodyfikować dietę na talerzu, ale zaordynować na tym etapie także doustne suplementy diety (ONS). Oprócz standardowego śniadania, obiadu, kolacji przygotowanych w warunkach domowych dieta pacjenta zostaje uzupełniona o przygotowane przemysłowo odżywcze koktajle, dostępne w postaci buteleczek z płynem lub w formie proszku, zawierające m.in. dodatkowe białka, tłuszcze, węglowodany, kwasy omega-3, pierwiastki śladowe i witaminy.

Niedożywienie groźne dla pacjenta onkologicznego

Doustne przyjmowanie żywności medycznej jest formą leczenia żywieniowego zlecaną pacjentom, którzy nie są w stanie w codziennych racjach pokarmowych dostarczyć sobie odpowiedniej ilości składników odżywczych z powodu np. zwiększonego zapotrzebowania w związku z gojeniem ran pooperacyjnych czy przewlekłych, osłabionego apetytu, dolegliwości bólowych, zapalenia śluzówek jamy ustnej czy ubytku uzębienia (także po chemio- i radioterapii), zwiększonego zapotrzebowania na składniki odżywcze w wielu jednostkach chorobowych.

Ocena stanu odżywienia pacjenta jest istotna w każdej chorobie przewlekłej. Wymaga jej m.in. pacjent onkologiczny.

- Zagrożony niedożywieniem jest już pacjent onkologiczny, który schudł 2 proc. w ciągu miesiąca i deklaruje brak apetytu. To pacjent z bardzo dużym ryzykiem wystąpienia niedożywienia w ciągu kolejnych 2-3 miesięcy. Wczesna ocena stanu odżywienia pacjenta daje szansę na lepsze rokowanie - wyjaśnia dr hab. Dorota Mańkowska-Wierzbicka.

Co bardzo istotne, niedożywienie jest jednym z elementów ograniczających maksymalne dawki cytostatyków, jakie może przyjąć pacjent. Niedobór białek, albumin w krwi (spowodowany niedożywieniem) upośledza czynność transportu leków. Dowiedziono, że u pacjentów onkologicznych przy prawidłowym stężeniu albumin, powyżej 3,5 g/dl, rokowanie jest zdecydowanie lepsze.

Stężenie albumin jest jednym z czynników rokowniczych dotyczących przeżycia u pacjentów onkologicznych. Np. u pacjentów z rakiem żołądka przy prawidłowym stężeniu albumin średnia przeżycia całkowitego wynosi 105 miesięcy, w grupie z obniżonym stężeniem - 20 miesięcy.

W przypadku niedoborów albumin rośnie też toksyczność terapii.

U pacjentów z nowotworami podawanie cystostatyków często doprowadza do powstania owrzodzeń, aft wypełniających jamę ustną, co w wielu wypadkach bardzo ogranicza możliwość jedzenia posiłków. Wtedy należy rozważyć podanie pokarmu drogą dojelitową. Takie leczenie żywieniowe jest też stosowane np. u pacjentów z nowotworami głowy i szyi, gdy niemożliwe jest przyjmowanie posiłków drogą doustną.

Żywienie dojelitowe i pozajelitowe. Dobre dla pacjenta, opłacalne dla szpitala

Jak tłumaczą autorzy strony i programu leczenieprzezzywienie.org, któremu patronuje POLSPEN, podawanie leczenia żywieniowego drogą dojelitową jest rozważane u pacjentów (w przypadku różnych chorób), którzy nie mogą w wystarczającym zakresie odżywiać się drogą doustną, a możliwe jest natomiast wykorzystanie dalszych odcinków przewodu pokarmowego, gdy nie ma przeciwwskazań do założenia zgłębnika.

Zgłębnik dojelitowy to każdy rodzaj sondy, zgłębnika lub stomii (gastro lub jejunostomii), których jeden koniec umieszczony jest w świetle przewodu pokarmowego (żołądek lub jelito cienkie), a drugi, wyprowadzony na zewnątrz ciała pacjenta, umożliwia żywienie specjalistyczną dietą przemysłową. Lekarz z szeregu dostępnych na rynku diet przemysłowych (standardowe, wzbogacane w błonnik, peptydowe, bogatobiałkowe, specjalne) wybiera preparat najlepszy dla chorego.

Jak wyjaśnia dr hab. Dorota Mańkowska-Wierzbicka, jeżeli nie ma dostępu do przewodu pokarmowego lub pacjent nie toleruje żywienia dojelitowego, lub doszło do wystąpienia niewydolności przewodu pokarmowego, wtedy należy rozważyć leczenie pozajelitowe poprzez dostęp do naczyń krwionośnych (najczęściej przez naczynia podobojczykowe, szyjne) za pomocą specjalnego cewnika.

Drogą naczyniową choremu podawane są wszystkie niezbędne do życia i leczenia składniki odżywcze, w specjalnej sterylnej mieszaninie odżywczej - wieloskładnikowej kroplówce. W mieszaninie znajdują się aminokwasy, glukoza, emulsja tłuszczowa, elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe oraz woda.

W Polsce leczenie żywieniowe dojelitowe i pozajelitowe jest refundowane przez NFZ. - Wycena tego świadczenia jest tak skalkulowana, że jego prowadzenie opłaca się szpitalom - ocenia prezes POLSPEN.

Wskazuje na jeszcze jeden, ekonomiczny aspekt leczenia żywieniowego, który przynosi korzyści finansowe. U chorych, u których prowadzone jest leczenie żywieniowe dochodzi do mniejszej liczby powikłań, rzadziej wymagane jest przedłużenie pobytu pacjenta w szpitalu i stosowanie leczenia drogimi antybiotykami, co ogranicza koszty hospitalizacji. Pacjent szybciej powraca do normalnej społecznej aktywności.

Leczenie żywieniowe. Tego uczą tylko cztery uniwersytety medyczne

Z badań amerykańskich przeprowadzonych w oparciu o obserwację 2,5 mln niedożywionych pacjentów wynika, że z powodu powikłań tacy pacjenci są rehospitalizowani 1,4 razy częściej niż ci, u których nie stwierdzono niedożywienia. Najczęściej wracają z powodu powikłań infekcyjnych. Rośnie też ryzyko zgonu, dochodzi do nich 3,4 razy częściej.

- Chcę podkreślić, że problem niedożywienia pacjentów nie dotyczy tylko Polski. Jest dostrzegany nawet w tych krajach, w których posiłek w szpitalu chory wybiera z karty - mówi ekspertka.

Dlatego podczas niedawnego zjazdu ESPEN (Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu) odbywającego się w we wrześniu 2022 r. w Wiedniu przedstawiciele 76 towarzystw naukowych podpisali Deklarację Wiedeńską, która wyraźnie stwierdza, że pacjent ma prawo do leczenia żywieniowego - w szpitalach, hospicjach.

Jakie są perspektywy leczenia żywieniowego w Polsce?

- Lekarzy obowiązuje przeprowadzanie oceny stanu odżywienia pacjenta podczas przyjęcia do szpitala i po 14 dniach hospitalizacji oraz gdy jest wypisywany ze szpitala. Brakuje nam jednak dostatecznej liczby specjalistów i zespołów leczenia żywieniowego w szpitalach - ocenia dr hab. Dorota Mańkowska-Wierzbicka.

Tylko w czterech uniwersytetach medycznych program studiów na kierunku lekarskim obejmuje zajęcia z klinicznego leczenia żywieniowego. - Nie zapoznajemy przyszłych lekarzy z leczeniem żywieniowym, nie ma też kursów z tego zakresu na stażu po ukończeniu VI roku studiów. Dlatego ta problematyka nie jest szerzej znana lekarzom - uważa prezes POLSPEN.

Zaznacza: - Jeżeli chcemy, by lekarze powszechnie odnosili się do informacji zebranych podczas oceny stanu odżywienia pacjenta, to trzeba ich wyposażyć w wiedzę o zaletach leczenia żywieniowego, ale także o możliwych działaniach ubocznych. W ramach specjalizacji temat leczenia żywieniowego jest podejmowany tylko na szkoleniach w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii oraz chirurgii ogólnej.

Zdaniem ekspertki, sytuacja w zakresie leczenia żywieniowego nie poprawi się bez szerszego zatrudniania dietetyków w szpitalach. Dotąd nie ma ich w zespołach terapeutycznych, a zespoły leczenia żywieniowego z ich udziałem są powoływane tylko w nielicznych szpitalach.

W jej opinii, to dietetycy powinni modyfikować dietę doustną w zależności od wyliczeń dotyczących stanu odżywienia pacjenta. Na tym etapie mogą ocenić czy zmieniać dietę na talerzu i to wystarczy, czy też wprowadzać suplementy pokarmowe w formie przyjmowanych drogą doustną koktajli.

- Jeśli według oceny dietetyka takie postępowanie nie wystarczy dla pokrycia zapotrzebowania chorego na składniki odżywcze, powinien wkroczyć lekarz ze swoją wiedzą, zlecając modyfikację diety w oparciu leczenie kliniczne prowadzone drogą dojelitową - opisuje modelowe postępowanie z chorym.

Mamy 54 certyfikowane szpitale. Program „Leczenie przez żywienie”

Polskie Towarzystwo Leczenia Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu prowadzi specjalne kursy, najczęściej bezpłatne lub za symboliczną opłatą, dla lekarzy podejmujących się leczenia żywieniowego pacjentów. Po ukończeniu szkolenia lekarze mają możliwość zdania egzaminu i uzyskania certyfikatu POLSPEN.

Towarzystwo patronuje też programowi „Szpital dobrej praktyki żywienia klinicznego -Leczenie przez żywienie”. Eksperci wchodzący w skład Rady Naukowej programu określili zasady niezbędne do wdrożenia dobrej praktyki leczenia żywieniowego w szpitalu.

Eksperci zajmujący się żywieniem klinicznym podkreślają korzyści dla szpitali wdrażających Dobre Praktyki Żywienia Klinicznego:

• Żywienie kliniczne jest refundowane, a jego prawidłowe raportowanie przynosi szpitalom większe środki z NFZ.
• Wprowadzenie leczenia żywieniowego jest opłacalne dla szpitala. Prowadzi do mniejszej liczby powikłań, znaczącego skrócenia pobytu w szpitalu, co przynosi szpitalom oszczędności.
• Zwiększona liczba punków przy akredytacji daje możliwość wykonywania bardziej specjalistycznych procedur i poszerzenia kontraktowania z NFZ.
• Szpital zyskuje wizerunek jednostki przyjaznej dla pacjenta.

Jak zaznacza dr hab. Dorota Mańkowska-Wierzbicka, od czasu wdrożenia programu w 2020 r. aplikowało do niego 156 szpitali. Certyfikat potwierdzający prowadzenie Dobrej Praktyki Żywienia Klinicznego uzyskały 54 szpitale.

- Najtrudniejszym elementem w zakresie wdrożenia dobrych praktyk okazało się dla szpitali spełnienie kryteriów programu w zakresie prowadzenia ambulatoryjnego poradnictwa żywieniowego przed i po hospitalizacji pacjenta. Cześć szpitali w niewystarczającym stopniu dostarczało pacjentom indywidualne diety lub nie chroniły czasu na posiłek (zabiegi diagnostyczne i przygotowanie do diagnostyki w porach posiłków lub powtarzanie badań w sposób wykluczający regularne jedzenie) - informuje prezes POLSPEN, zachęcając jednocześnie szpitale do ponawiania starań o uzyskanie certyfikatu, a kolejne do zgłoszeń do programu.

Podkreśla: - Mamy w Polsce 54 szpitale, które gwarantują, że jeżeli pacjent do nich trafi i będzie wymagał leczenia żywieniowego, to uzyska taką pomoc w pełni zgodną z Dobrą Praktyki Żywienia Klinicznego. Mamy nadzieję, że w ramach monitorowania jakości świadczeń NFZ będzie zainteresowany, by takich szpitali było jak najwięcej.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum