Na tę nową terapię w raku wątrobowokomórkowym czekaliśmy aż 12 lat Dr Leszek Kraj, onkolog kliniczny z Kliniki Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Fot. archiwum

Po podaniu atezolizumabu w skojarzeniu z bewacyzumabem u 8 proc. pacjentów z zaawansowanym rakiem wątrobowokomórkowym zaobserwowano całkowitą remisję choroby. To przełom, bo dotąd tak spektakularnych efektów leczenia praktycznie nie osiągano - mówi nam dr Leszek Kraj, onkolog kliniczny z Kliniki Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

  • Badanie IMbrave150 wykazało znacząco wyższą skuteczność, wydłużenie przeżycia całkowitego oraz czasu przeżycia wolnego od progresji choroby w porównaniu z dotychczasowym standardem leczenia
  • W badaniu u około 30% pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym stwierdzono obiektywną odpowiedź na leczenie w badaniach obrazowych, w tym u 8% zaobserwowano całkowitą remisję choroby
  • Dr Leszek Kraj: - Po latach stagnacji mamy leczenie, które jest skuteczne u większości chorych a u części daje nadzieje nawet na całkowite remisje

Podczas sympozjum poświęconego nowotworom układu pokarmowego, zorganizowanego przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ang. American Society of Clinical Oncology – ASCO GI) w styczniu 2021 r., zaprezentowano zaktualizowane dane dotyczące wyników badania III fazy IMbrave150, oceniającego stosowanie leku Tecentriq (atezolizumab) w skojarzeniu z lekiem Avastin (bewacyzumab) u osób z nieresekcyjnym lub zaawansowanym rakiem wątrobowokomórkowym (ang. hepatocellular carcinoma, HCC), u których nie prowadzono wcześniej leczenia ogólnoustrojowego.

Badanie wykazało znacząco wyższą skuteczność, wydłużenie przeżycia całkowitego oraz czasu przeżycia wolnego od progresji choroby, w porównaniu z dotychczasowym standardem leczenia. Europejska Agencja Leków (EMA) dopuściła już tą terapię do stosowania.

O tym co oznaczają te wiadomości dla pacjentów rozmawiamy z dr. n. med. Leszkiem Krajem, onkologiem klinicznym z Kliniki Onkologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Rynek Zdrowia: - Wiadomości oparte o wyniki badania IMbrave150 zdają się wskazywać, że mamy pierwszy od wielu lat przełom w leczeniu zaawansowanego raka wątrobowokomórkowego. Można tak je oceniać?
Dr Leszek Kraj:
- Tak, tym bardziej, że na dobre wiadomości czekaliśmy 12 lat. Dotąd pacjenci z zaawansowanym HCC otrzymywali jedynie leczenie systemowe w postaci inhibitora wielokinazowego - sorafenibu. Był to standard leczenia od 2008 r. Przez wiele lat do sorafenibu próbowano porównywać różne strategie terapeutyczne, szukając lepszych rozwiązań. To co się udało, to badanie typu non-inferiority o akronimie REFLECT, w którym porównano lenvatinib do soranfenibu. Jednak w tym badaniu nie wykazano wyższej skuteczności lenvatinibu, choć nieco lepszy okazał się profil toksyczności.

Teraz, w badaniu IMbrave150 mamy nawet dwa przełomy. Mediana przeżycia całkowitego w grupie pacjentów z tym rakiem leczonych systemowo po raz pierwszy przekroczyła 12 miesięcy. Tak wynikało z analizy pierwotnej. Z zaktualizowanych danych przedstawionych podczas styczniowego ASCO GI wiemy już, że wynosi ona 19 miesięcy. Duża część pacjentów w badaniu miała zmiany pozawątrobowe, nacieki na duże naczynia, czyli z chorobą o niepomyślnym rokowaniu.

Po podaniu atezolizumabu w skojarzeniu z bewacyzumabem u około 30% pacjentów stwierdzono obiektywną odpowiedź na leczenie w badaniach obrazowych w tym u 8% zaobserwowano całkowitą remisję choroby. To rzeczywisty przełom, bo dotąd remisji całkowitych praktycznie nie obserwowano, coś takiego się praktycznie nie zdarzało.

Druga przełomowa wiadomość jest taka, że mamy zupełnie nową formę terapii, czyli immunoterapię zastosowaną w I linii leczenia pacjentów z zaawansowanym HCC. To nowe wskazanie dla immunoterapii i wierzę, że przyszłość przyniesie nowe leki i kombinacje lekowe w tym wskazaniu.

- Rak wątrobowokomórkowy wykrywany jest w Polsce u ok. 2 tys. osób rocznie, głównie mężczyzn po 70 r.ż. Wskaźnik 1-rocznych przeżyć po rozpoznaniu wynosi mniej niż 50 proc. Jest to zatem choroba o bardzo poważnych rokowaniach. Z czego to wynika?
- Za rakiem wątrobowokomórkowym kryje się inna śmiertelna choroba - marskość wątroby. Rozpoznanie jest późne, bo objawy de facto nie są objawami raka, ale marskości.

Przyczynami marskości wątroby jest zakażenie HCV, HBV - czyli wirusowe, lub poalkoholowa marskość, albo niealkoholowe stłuszczenie wątroby. W Azji dominują przyczyny wirusowe, w Europie dużo jest alkoholowych marskości i stłuszczeniowych. W Polsce marskość poalkoholowa czy stłuszczeniowa wątroby dotyczy nawet 20-30 proc. przypadków.

Marskość jest nieodwracalna, nie mamy leków, które są w stanie ją zahamować, możemy ją jedynie kontrolować. Wynika to stąd, że wątroba się nie regeneruje. Powstają co prawda tzw. guzki regeneracyjne, które jednak nie odbudowują wątroby, ale mogą się stransformować do raka. Dlatego często w momencie rozpoznania mamy pacjenta i z zaawansowaną marskością, i nowotworem. To wyjątkowa grupa chorych, zawsze skomplikowanych. Nie ma praktycznie raka wątroby bez marskości. Podam przykład. Ostatnio diagnozując pacjenta z powodu żylaków przełyku stwierdziłem zakażenie HCV, marskość wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Są to niezmiernie trudne sytuacje, bo chorzy dowiadują się praktycznie o trzech poważnych rozpoznaniach jednocześnie.

- Jakie są obecne możliwości leczenia pacjentów z zaawansowanym, nieresekcyjnym rakiem wątrobowokomórkowym?
- Jest to duża grupa chorych. Szacuję, że około 50 proc. w momencie rozpoznania, u których - zarówno ze względu na zaawansowanie nowotworu, jak i upływ czasu w jakim zostaje przeprowadzona diagnostyka i poszukiwane są metody leczenia radykalnego - możliwe jest już wyłącznie leczenie systemowe, farmakologiczne.

W Polsce jedynym lekiem dostępnym obecnie dla pacjentów z nieresekcyjnym, zaawansowanym HCC jest sorafenib w programie lekowym. Program ma jednak tak zawężone kryteria, że leczenie nie jest dostępne dla pacjentów z jakimikolwiek zmianami pozawątrobowymi. Na świecie takie leczenie jest podejmowane. W Polsce pacjentom w dobrej formie, kwalifikującym się  do leczenia, ale mającym zmiany pozawątrobowe nie mamy praktycznie nic do zaproponowania poza skierowaniem do leczenia objawowego.

- Powracając do wyników badania IMbrave150 z podaniem atezolizumabu w skojarzeniu z bewacyzumabem u pacjentów z nieresekcyjnym, zaawansowanym rakiem wątrobowokmórkowym. Wyniki badania, o którym rozmawiamy są jeszcze „gorące”. Co sprawia, są tak szeroko dyskutowane?
- Jak już wspomniałem u 8 proc. pacjentów biorących udział w badaniu zaobserwowano całkowitą radiologiczną remisję choroby, czyli w badaniach obrazowych wszystkie ogniska nowotworowe uległy regresji. W dotychczasowych terapiach np. sorafenibem to się praktycznie nie zdarzało. Natomiast częściowe remisje wystąpiły u 22 proc. chorych; a o takich mówimy, gdy objętość guza zmaleje co najmniej o 30 proc. W przypadku leczenia sorafenibem częściową remisję uzyskiwano u 11 proc. leczonych chorych.

Mamy zatem do czynienia z dramatyczną zmianą skuteczności leczenia. Do tej pory bez żadnego leczenia ci pacjenci średnio żyją 6-8 miesięcy. Po podaniu sorafenibu 10-12. A w przypadku badania IMbrave150 mediana przeżycia wynosi od 19 do nawet 24 miesięcy w grupie pacjentów pochodzących z Azji.

Przy czym trzeba pamiętać, że odpowiedzią na leczenie w chorobie zaawansowanej jest też stabilizacja choroby. Odpowiedź kliniczna, czyli remisja, częściowa remisja, ale i zahamowanie postępu choroby czyli stabilizacja dotyczyła w sumie 74 proc. pacjentów.

Tak więc po wielu latach stagnacji mamy w końcu leczenie które jest skuteczne u większości chorych a u części daje nadzieje nawet na całkowite remisje. Dodatkowo tak korzystne wyniki otworzyły drzwi dla immunoterapii w tym wskazaniu. Czekamy na wyniki innych badań i kombinacji lekowych. Ale końcu możemy dyskutować nad kilkoma opcjami terapeutycznymi czy sekwencją terapii. Było to trudne w czasach gdy mieliśmy tylko jeden lek.

- Kwestią zawsze bardzo istotną - obok skuteczności leku - jest profil bezpieczeństwa. Co tu pokazują dane z badania?
- Leki bardziej skuteczne najczęściej są bardziej toksyczne. W badaniu okazało się, że częstość występowania toksyczności wcale nie jest większa od toksyczności w monoterapii sorafenibem, i to pomimo połączenia dwóch leków - atezolizumabu w skojarzeniu z bewacyzumabem. Oczywiście ten profil toksyczności leczenia skojarzonego jest inny, ale my znamy te leki z innych wskazań i wiemy jak rozpoznawać, i reagować na ich działania niepożądane.

Pacjenci z HCC i marskością wątroby mają bardzo duże ryzyko krwawienia ze względu na żylaki przełyku, nacieki na naczynia krwionośne. Największym pozytywnym zaskoczeniem w zakresie bezpieczeństwa stosowania jest dla mnie to, że dołączenie bewacyzumabu (lek antyangiogenny, uszkadzający naczynia - red.) do atezolizumabu nie doprowadziło do zwiększenia ryzyka krwawień. Myślę, iż wynika to stąd, że to leczenie jest po prostu skuteczne i szybko doprowadza do kontroli nad chorobą.

- Po ogłoszeniu wyników badania III fazy IMbrave150, ESMO (European Society for Medical Oncology) i NCCN (The National Comprehensive Cancer Network) zaktualizowały wytyczne dot. leczenia raka wątrobowokomórkowego. Co to oznacza dla praktyki leczenia zaawansowanego raka wątrobowokomórkowego?
- Wiemy jak należy leczyć zgodnie z najlepszą wiedzą zaawansowanego raka wątrobowokomórkowego. Mamy rekomendacje wydane w oparciu o twarde dane. Teraz chcielibyśmy tak móc leczyć naszych pacjentów w Polsce. Należałoby zmienić program lekowy. To jednak zależy już nie od lekarzy a od Regulatora.

Dzisiaj - powtórzę - możliwości leczenia zaawansowanego HCC są w polskich warunkach systemowych bardzo ograniczone. Ta sytuacja rodzi dla nas onkologów co raz większe problemy w komunikacji z pacjentami, którzy wiedzą, że istnieją inne możliwości leczenia, ale refundacja terapii jest dla nich niedostępna.

- Nowa immunoterapia przeciwnowotworowa daje nadzieję chorym zmagającym się z zaawansowanym rakiem wątrobowokomórkowym. Z pewnością możliwości wprowadzenia nowej terapii będą dyskutowane. A jak Pana zdaniem powinna być zorganizowana profilaktyka, aby rzadziej diagnozowano ten nowotwór w zaawansowanym stadium rozwoju?
- Tutaj bardzo ważny jest aspekt profilaktyki pierwotnej, która zapobiega powstawaniu tego nowotworu (np. szczepienia p/HBV, kontrola masy ciała, ograniczenie spożywania alkoholu), jak i profilaktyki wtórnej, czyli wczesnego wykrycia.

Lekarze pierwszego kontaktu nadal nie mogą zlecić przesiewowo badania na obecność  wirusa HCV. Szacuje się, że w Polsce żyje między 150 a 200 tysięcy ludzi, którzy są zakażeni HCV i o tym nie wiedzą. U części tych pacjentów zakażenie HCV spowoduje marskość a ta może spowodować powstanie raka. Dlatego tak proste badanie jak test w kierunku HCV jest bardzo ważne i dla profilaktyki marskości, i raka wątroby. Tym bardziej, że zakażenie HCV jest wyleczalne.

Osobną kwestią jest profilaktyka wtórna u pacjentów, którzy już mają HCV. Są sytuacje, gdy pacjent został zakażony wirusem 10-15 lat temu i już widzimy w badaniu cechy marskości wątroby. Nawet jeżeli doprowadzimy do eradykacji HCV, to wcale nie znaczy, że ten pacjent już nie zachoruje na raka. Wymaga więc regularnego wykonywania dobrej jakości badań usg. Niestety tu też nie mamy rozwiązań systemowych, które zapewniłyby taki regularny nadzór nad tymi pacjentami.

Podobał się artykuł? Podziel się!
comments powered by Disqus


BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH

Drogi Użytkowniku!

W związku z odwiedzaniem naszych serwisów internetowych możemy przetwarzać Twój adres IP, pliki cookies i podobne dane nt. aktywności lub urządzeń użytkownika. O celach tego przetwarzania zostaniesz odrębnie poinformowany w celu uzyskania na to Twojej zgody. Jeżeli dane te pozwalają zidentyfikować Twoją tożsamość, wówczas będą traktowane dodatkowo jako dane osobowe zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 (RODO).

Administratora tych danych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz w Polityce Prywatności pod tym linkiem.

Jeżeli korzystasz także z innych usług dostępnych za pośrednictwem naszych serwisów, przetwarzamy też Twoje dane osobowe podane przy zakładaniu konta, rejestracji na eventy, zamawianiu prenumeraty, newslettera, alertów oraz usług online (w tym Strefy Premium, raportów, rankingów lub licencji na przedruki).

Administratorów tych danych osobowych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz również w Polityce Prywatności pod tym linkiem. Dane zbierane na potrzeby różnych usług mogą być przetwarzane w różnych celach, na różnych podstawach oraz przez różnych administratorów danych.

Pamiętaj, że w związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Ci szereg gwarancji i praw, a przede wszystkim prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania Twoich danych. Prawa te będą przez nas bezwzględnie przestrzegane. Jeżeli więc nie zgadzasz się z naszą oceną niezbędności przetwarzania Twoich danych lub masz inne zastrzeżenia w tym zakresie, koniecznie zgłoś sprzeciw lub prześlij nam swoje zastrzeżenia pod adres odo@ptwp.pl.

Zarząd PTWP-ONLINE Sp. z o.o.