Iwona Bączek/Rynek Zdrowia | 19-04-2019 14:35

Liczba badań molekularnych u chorych na raka płuca jest nadal niewystarczająca

- W interesie wszystkich: pacjentów, lekarzy i płatnika jest, aby diagnostyczne badania molekularne były u chorych na raka płuca wykonywane kompleksowo i jednoczasowo - mówi nam prof. Joanna Chorostowska-Wynimko, kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej, zastępca dyrektora ds. nauki Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko; FOT. PTWP

Rynek Zdrowia: - Dlaczego diagnostyka molekularna w przypadku pacjentów z rakiem płuca jest obecnie tak bardzo istotna?
- Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko: - Możliwości leczenia raka płuca są w tej chwili zdecydowanie szersze niż jeszcze 2-3 lata temu, a efekty leczenia - coraz lepsze. Niemniej, aby podjąć decyzję o włączeniu któregokolwiek z nowoczesnych leków, musimy ocenić jaka jest szansa, że chory na to leczenie odpowie. Jest to możliwe dzięki ocenie biomarkerów, czyli ekspresji charakterystycznych cech molekularnych bądź białkowych nowotworu. Aby zatem rozpocząć leczenie lekami ukierunkowanymi molekularnie, np. inhibitorem kinazy EGFR, należy wcześniej potwierdzić, że w komórkach raka płuca obecna jest mutacja genu EGFR, warunkująca odpowiedź na to leczenie.

Taką ocenę należy wykonać, niezależnie od linii leczenia. Nawet jeśli chory otrzymał wcześniej chemioterapię, analiza genu EGFR i innych biomarkerów jest konieczna. Podobnie, u osób już leczonych inhibitorem kinazy EGFR, w razie progresji choroby powtarzamy analizę tego genu. Szukamy wówczas tak zwanej mutacji oporności, mutacji T790M, która warunkuje utratę odpowiedzi na leczenie u około 50% chorych, ale równocześnie umożliwia zastosowanie w kolejnej, II linii leczenia ozymertynibu, leku aktywnego również wobec komórek raka posiadających tą właśnie mutację. Podobnie postępujemy oceniając zasadność stosowania innych grup leków. Kwalifikując do terapii kryzotynibem, lekiem z grupy inhibitorów kinazy ALK, poszukujemy specyficznych zmian molekularnych - rearanżacji genu ALK lub genu ROS1.

Natomiast w przypadku immunoterapii oceniamy aktywność odpowiedzi immunologicznej skierowanej przeciw komórkom nowotworu, czyli stopień ekspresji białka PD-L1 na ich powierzchni. Jeśli ekspresja jest wysoka, obecna na co najmniej połowie komórek nowotworowych, leczenie immunokompetentne może zostać wdrożone już w pierwszej linii. Jak widać bez diagnostyki molekularnej bylibyśmy zupełnie bezradni.

- U jakich pacjentów z rakiem płuca powinny być wykonywane badania molekularne?
- Kompleksowy profil molekularny powinien zostać wykonany na etapie diagnostyki pogłębionej, gdy potwierdzono rozpoznanie niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP), a dokładnie każdej jego postaci zawierającej utkanie charakterystyczne dla raka gruczołowego, lub utkanie o nieokreślonych charakterze (NDRP-NOS). Innymi słowy, każdy chory powinien mieć wykonany komplet takich badań przed pierwszymi decyzjami terapeutycznymi, oczywiście o ile nie występują przeciwwskazania kliniczne do leczenia ukierunkowanego molekularnie. U chorych na raka płaskonabłonkowego płuca badania ograniczamy wyłącznie do oceny ekspresji PD-L1. Tak więc diagnostyka biomarkerów powinna obejmować większość chorych na NDRP.

- Jak ocenia pani dostęp do badań molekularnych w Polsce? Czy jest on taki, jak być powinien?
- Należy podkreślić, że co do zasady, diagnostyka molekularna (diagnostyka mutacji EGFR, rearanżacji genu ALK i ROS1) podlega refundacji przez NFZ. Niestety, w przypadku oceny ekspresji białek sytuacja jest zupełnie inna, ponieważ metody te należą do katalogu badań patomorfologicznych i nie podlegają refundacji. Mimo iż są tańsze i technologicznie mniej skomplikowane niż analiza genów.

Równocześnie jednak liczba badań molekularnych wykonywanych u chorych na raka płuca jest nadal niesatysfakcjonująca. Dlaczego tak się dzieje? Rak płuca jest nowotworem trudnym klinicznie, wymyka się nie tylko rutynie medycznej, ale także kanonom NFZ. Procedury diagnostyki molekularnej zostały podzielone przez Fundusz na trzy grupy w zależności od stopnia złożoności i kosztochłonności. Jednoczasowo szpital może wystąpić o refundacje procedur(y) tylko z jednej tylko grupy katalogowej. Tymczasem komplet badań, które należałoby wykonać u chorego na raka płuca przed rozpoczęciem leczenia, mieści się w dwóch różnych grupach. Nie jesteśmy zatem w stanie przy jednym skierowaniu, jednoczasowo, wykonać całego panelu badań, które konieczne są do podjęcia decyzji odnośnie optymalnego leczenia.

Jedyną opcją jest zatem rozwlekanie diagnostyki, co oczywiście nie służy chorym na raka płuca. Oni nie mają czasu do stracenia i nie powinni czekać. Istotnym problem jest także wspomniany już brak dostępności do diagnostyki biomarkerów białkowych. To poważny problem, ogranicza bowiem dostęp do leczenia immunokompetentnego w I linii.

Na koniec warto też podkreślić, że znaczące kłopoty powoduje też niestety sama konstrukcja karty DILO, słabo dopasowana do specyfiki raka płuca. Wielu chorych z tym nowotworem diagnozowanych jest zatem poza DiLO. Karta jest otwierana później, już po postawieniu diagnozy. I tu pojawia się problem dotyczący przede wszystkim tych szpitali pulmonologicznych, które diagnozują raka płuca, ale nie prowadzą leczenia - chorych przekazują pod opiekę onkologów. Nawet jeśli szpital prowadzący diagnostykę uzyskuje w końcu refundację badań molekularnych, to i tak ich wartość pomniejsza kontrakt szpitalny, co jest bardzo niekorzystnym zjawiskiem.

Jesteśmy zatem zadowoleni z faktu, że w naszym kraju jest refundacja diagnostyki molekularnej, jednak bywa, że realizacja tych badań bywa w rzeczywistości utrudniona.

- Czy jakość badań molekularnych w Polsce jest na odpowiednim poziomie?
- Przez dłuższy czas zwracaliśmy uwagę resortowi zdrowia na problem jakości diagnostycznych badań molekularnych. Brak mechanizmów weryfikacji wartości świadczonych usług powodował, że to ich cena była dla szpitali głównym kryterium przy wyborze usługodawcy. Problem ten udało się rozwiązać dzięki wprowadzeniu przez Ministerstwo Zdrowia zapisu, że laboratorium wykonujące badania molekularne musi wykazać się aktualnym certyfikatem europejskiego programu kontroli jakości.

Do rozwiązania pozostaje nadal problem braku kompleksowości badań molekularnych. W interesie wszystkich: pacjentów, lekarzy i płatnika jest, żeby podstawowe biomarkery były oceniane jednoczasowo. Innymi słowy, aby przy jednym skierowaniu i po jednym pobraniu materiału od chorego, otrzymać kompletny wynik badań, tak aby można było podjąć optymalną decyzję terapeutyczną. Rozkładanie diagnostyki na raty nie tylko wydłuża cały proces, ale także prowadzi do złego gospodarowania materiałem biopsyjnym. Jeśli go zabraknie konieczne jest ponowne pobranie. Tymczasem biopsja jest zawsze zabiegiem inwazyjnym, obciążającym chorego, jest też zwykle procedurą kosztowną. Ta kwestia wymaga więc uwagi i rozstrzygnięci przez decydentów.

- Czy Krajowa Sieć Onkologiczna daje szansę na rozwiązanie problemów związanych z diagnozowaniem i leczeniem raka płuca?
- Także i tutaj rak płuca wymyka się standardom. Onkolodzy zajmują się leczeniem farmakologicznym i radioterapią raka płuca, a więc de facto ostatnim etapem bardzo złożonego procesu. Natomiast diagnostyka oraz leczenie operacyjne, jak już wspominałam, pozostają poza onkologią. Tu działamy głównie my, pulmonolodzy, wspólnie z torakochirurgami. Dlatego słusznym rozwiązaniem byłoby uzupełnienie Krajowej Sieci Onkologicznej o częściowo nakładającą się strukturę dedykowanej sieci narządowej, która wprowadzałaby system skoordynowanej diagnostyki i leczenia raka płuca czyli „lung cancer units”.

Taki system promuje współdziałanie różnych ośrodków specjalistycznych sprawujących opiekę nad pacjentami z tym nowotworem. W sieci narządowej powinny się znaleźć również sprawne ośrodki diagnostyczne, które zagwarantują współpracę doświadczonych patologów i biologów molekularnych i będą działały kompleksowo, w oparciu o aktualne standardy. Taki usystematyzowany sposób działania przełożyłby się ostatecznie na korzyść i dla płatnika.