• PATRON HONOROWYpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu

Leczenie onkologiczne w czasie epidemii wymaga wyważenia korzyści i ryzyka

Autor: IB/Rynek Zdrowia • • 30 marca 2020 06:00

W obecnej wyjątkowej i bardzo trudnej sytuacji epidemii koronawirusa, zgodnie z zasadą primum non nocere, przypadek każdego pacjenta z nowotworem należy rozpatrywać w kategoriach przewidywanych zysków i strat. Celem jest zapewnienie bezpieczeństwa, ale także ochrona przed ryzykiem zakażenia - podkreślają lekarze onkolodzy.

W onkologii odroczenie leczenia może mieć istotne konsekwencje. Dodatkowo chorzy na nowotwory są znacznie bardziej narażeni na zakażenie COVID-19 niż pozostała część populacji. Fot. Archiwum

- W onkologii odroczenie leczenia może mieć istotne konsekwencje, dlatego w naszym szpitalu oddziały onkologiczne i hematologiczne - jako jedne z nielicznych - nie wstrzymały planowych przyjęć - mówi nam prof. Jacek Jassem, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jak dodaje, chorzy na nowotwory są znacznie bardziej narażeni na zakażenie COVID-19 niż pozostała część populacji. Wynika to z samej choroby nowotworowej i onkologicznego leczenia (często istotnie zmniejszającego odporność), ale także dużego udziału chorych w starszym wieku, z towarzyszącymi chorobami przewlekłymi. W związku z tym trzeba ustalić priorytety postępowania.

Czytaj: Organizacje pacjentów: koronawirus obezwładnia onkologię

Radio- i chemioterapia: są pewne możliwości
- Wykonuje się wszystkie zabiegi chirurgii onkologicznej, których nie można odłożyć. W odniesieniu do radioterapii i leczenia systemowego podejmujemy indywidualne decyzje. Są terapie, które mogą poczekać, np. napromienianie chorego na raka gruczołu krokowego o niewielkim ryzyku progresji. U takich chorych, także w normalnych warunkach, stosujemy często indukcyjną hormonoterapię. W warunkach zagrożenia możemy ją wydłużyć, odraczając rozpoczęcie radioterapii, bo nie pogorszy to wyniku leczenia - wyjaśnia ekspert.

Prof. Jassem zaznacza, że zdarzają się także sytuacje, gdy przewidywany zysk z napromieniania jest mniejszy niż ewentualne konsekwencje zakażenia. Na przykład w przedinwazyjnym raku piersi pooperacyjne napromienianie zmniejsza co prawda ryzyko miejscowego nawrotu (we wczesnych stadiach w bardzo niewielkim stopniu), ale nie ma wpływu na czas przeżycia. Ryzyko zgonu związane z zakażeniem jest niepomiernie większe niż ewentualna korzyść z radioterapii.

- Tam, gdzie to możliwe, modyfikujemy też schematy napromieniania, np. zwiększając dawki frakcyjne (tzw. hipofrakcjonowanie). Skrócenie całkowitego czasu leczenia nie ma bowiem istotnego wpływu na jego wyniki. Co ciekawe, schematy hipofrakcjonowanej radioterapii wdrożono na dużą skalę w Wielkiej Brytanii podczas II Wojny Światowej i do dzisiaj ten kraj przoduje w ich stosowaniu - przypomina specjalista.

- Podobne zasady przyjęliśmy w dziennym oddziale chemioterapii. Każdego dnia leczymy tutaj ok. 60. chorych, co mimo zachowania wszelkich środków ostrożności, stwarza wysokie ryzyko zakażenia. Wystarczy jeden taki przypadek, aby pozostali chorzy znaleźli się w bardzo trudnej sytuacji; nie możemy do tego dopuścić. Przeglądamy więc na bieżąco dokumentację wszystkich pacjentów i podejmujemy indywidualne decyzje - wskazuje prof. Jassem.

Wyjaśnia, że tam, gdzie korzyść z leczenia systemowego jest bezdyskusyjna, stosowane jest ono zgodnie z ogólnymi wskazaniami. Jeśli jednak np. chemioterapię dożylną można zastąpić doustną w warunkach domowych, wybór pada na takie rozwiązanie. Można też zmienić częstość wlewów chemioterapii, np. zamiast co tydzień stosować je co kilka tygodni. Czasem najlepszym rozwiązaniem jest skrócenie leczenia. Są metody, w których różnica w czasie do nawrotu wynikająca ze skrócenia o połowę czasu terapii wynosi 1-2%, przy niepomiernie mniejszym ryzyku zakażenia.

Najczarniejszy scenariusz
- Standardy leczenia onkologicznego powstają na podstawie badań z udziałem tysięcy chorych. Ich wyniki, choć statystycznie znamienne, mogą w praktyce oznaczać bardzo niewielką korzyść i nawet w normalnych warunkach zastanawiamy się nad ich kliniczną istotnością. W obecnej sytuacji, zgodnie z zasadą primum non nocere, trzeba każdy taki przypadek rozpatrywać w kategoriach przewidywanych zysków i strat - argumentuje prof. Jassem.

Dodaje, że konieczne jest zracjonalizowanie wielu rutynowych działań. - Tam, gdzie było to możliwe, zrezygnowaliśmy np. z wizyt kontrolnych po zakończonym leczeniu. Utrzymujemy jednak z chorymi kontakt telefoniczny i wzywamy tych z niepokojącymi objawami. Robimy wszystko, aby nasze postępowanie nie zmniejszyło bezpieczeństwa chorych i informujemy ich o tym. W większości przypadków przyjmują to ze zrozumieniem i wdzięcznością - mówi ekspert.

Jak zauważa, należy jednak brać pod uwagę najgorszy scenariusz, w którym sytuacja w Polsce rozwinie się do skali północnych Włoch. - Spośród 108 działających tam szpitali, 90 zajmuje się wyłącznie chorymi z COVID-19, a pozostałe 18 - stanami nagłymi i onkologią. To pokazuje, że nawet w stanie najwyższego zagrożenia chorzy na nowotwory objęci są tam szczególną ochroną - zaznacza prof. Jassem.

Czytaj: Pacjenci z nowotworami w czasie epidemii COVID-19: włoskie towarzystwa onkologiczne zalecają

- Nie mam wątpliwości, że podobne rozwiązanie trzeba przyjąć także w naszym kraju. W każdym województwie jest co najmniej jeden pełnoprofilowy ośrodek onkologiczny i one utrzymać swoją działalność. Nasz uniwersytecki szpital, który pełni taką rolę, już przejął chorych otrzymujących do tej pory chemioterapię w innych pomorskich jednostkach, bowiem w razie potrzeby będą one musiały zająć się zakażonymi chorymi - podkreśla.

Jak przypomina, włoscy onkolodzy, na podstawie własnych doświadczeń i zdrowego rozsądku, opracowali szczegółowe wytyczne dotyczące postępowania w czasie największego nasilenia epidemii w północnej części kraju.

- Chorym na nowotwory zagwarantowano w nim leczenie, którego nie można odroczyć. W wyjątkowych przypadkach dotyczy to także chorych ze współistniejącym zakażeniem. To cenna wiedza, która może się bardzo przydać także i u nas. Za zgodą naszych włoskich kolegów postanowiliśmy więc udostępnić ją w polskiej wersji językowej na stronie Polskiej Ligi Walki z Rakiem - dodaje profesor.

Krajobraz po ograniczeniu wizyt
O leczeniu pacjentów onkologicznych w okresie pandemii koronawirusa mówi nam także prof. Adam Maciejczyk, dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.

- Pod względem kadrowym funkcjonujemy normalnie. Nie jest to na szczęście okres urlopowy, więc sytuacje, że część personelu pozostaje w domu i opiekuje się dziećmi, nie dezorganizują szczególnie pracy. Mniejsza jest natomiast liczba pacjentów zgłaszających się do poradni. Ograniczyliśmy wizyty kontrolne, co pozwoliło na uniknięcie ryzyka zakażenia pacjentów, których wizyta okresowa po leczeniu nie jest niezbędna - zaznacza dyrektor DCO.

Jednocześnie zauważa, że zazwyczaj ok. 80 proc. chorych, którzy zgłaszają się do konsultacji, to osoby nie w trakcie leczenia, ale po zakończonej terapii.

- Wcześniej, jeszcze przed pandemią, próbowaliśmy przekazać tych pacjentów pod opiekę lekarzy rodzinnych, ale bez powodzenia, więc zgłaszali się do nas. Teraz, gdy pacjenci kontrolni ograniczyli wizyty, widzimy jaki mamy potencjał zarówno diagnostyczny, jak i tkwiący w samej poradni, co ma duże znaczenie dla chorych jeszcze przed leczeniem, którzy najbardziej potrzebują porady - mówi prof. Maciejczyk.

Dodaje, że pacjenci pierwszorazowi mogą się obecnie zgłaszać poprzez kanały komunikacyjne, takie jak bramki sms lub adres internetowy na stronie DCO, bo placówka unika kontaktu w tradycyjnej rejestracji. Z kolei kwestia przesuwania w czasie badań lub zabiegów dotyczy wyłącznie procedur u pacjentów, u których można je bezpiecznie odroczyć. Także chodzi zwykle o osoby po leczeniu, u których nie ma żadnych niepokojących objawów oraz o świadczenia wynikające z ustalonego wcześniej harmonogramu kontroli. Takie decyzje zawsze zapadają po telekonsultacji i zawsze mają indywidualny charakter.

Czytaj: Towarzystwa onkologiczne ws. postępowania z pacjentami w sytuacji zagrożenia koronawirusem

- Obecnie szczególny problem dotyczy pacjentów, którzy wykazują cechy infekcji. Tych chorych nie możemy wpuścić do szpitala. Jeżeli jednak występuje u nich np. tylko podwyższona temperatura, staramy się nie ograniczać dostępu definitywnie. Zalecamy, aby odczekali kilka dni i - jeśli gorączka mija - normalnie się nimi zajmujemy. Jeśli nie mija - trafiają pod opiekę innych służb - wyjaśnia dyrektor DCO.

Zasady sieci się sprawdzają
- Wydaje się, że obecnie najważniejszą sprawą jest zrozumienie, że zdecydowanie zmieniło się nasze otoczenie i to bynajmniej nie na chwilę. Mamy do czynienia z ekstremalnym maratonem, który potrwa długo. Tym ważniejsza staje się stała koordynacja leczenia onkologicznego i wielka szkoda, że zabrakło czasu na wdrożenie Krajowej Sieci Onkologicznej - gdybyśmy wprowadzili te regulacje w całej Polsce- wszystkim, także pacjentom, byłoby znacznie łatwiej - przekonuje prof. Maciejczyk.

- Na co dzień widzimy, jak bardzo pomaga nam pilotaż KSO prowadzony w województwie dolnośląskim i jak dobrze sprawdzają się zasady, na których oparta została sieć - dodaje.

Jak wskazuje, DCO jako Wojewódzki Ośrodek Koordynujący utrzymuje stały kontakt z innymi szpitalami regionu.

- Mieliśmy np. telekonferencję z placówką, która ma problem co zrobić z pacjentami leczonymi chemioterapią na oddziale, na którym u jednej z pielęgniarek potwierdzono zakażenie COVID-19. U nas wsparcie w zażegnaniu takiego kryzysu przychodzi ze strony sieci (chorych może przejąć DCO), dlatego w każdym województwie ośrodek koordynujący bardzo by się teraz przydał. W innej sytuacji dyrektor placówki mierzącej się z takim problemem musi sam zabiegać o pomoc koleżeńską w innych lecznicach, co na większą skalę nie działa - mówi prof. Maciejczyk.

W jego ocenie szczególnie przydatne okazały się narzędzia służące komunikacji z pacjentem. Chory z nowo rozpoznanym nowotworem może się umówić na konsultacje dosłownie w ciągu kilku dni. Poprzez specjalny system może się też umówić na wizytę w szpitalu wtedy, kiedy mu to odpowiada, np. kiedy ma zapewniony transport, co szczególnie teraz jest istotne. Wpisuje jedynie imię i nazwisko oraz numer karty DiLO, po czym oddzwania do niego pracownik szpitala i czyni wszystkie potrzebne ustalenia.

- Z punktu widzenia pacjenta to bardzo duże, wręcz kluczowe ułatwienie, które daje mu pewność, że otrzyma pomoc, a jednocześnie redukuje lęki i obawy - podkreśla dyrektor DCO.

 

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum